肝部分切除術聯合術中膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床療效探討

王雁飛++劉勇++車平++梁長華++劉嘉涪++李增志++楊帆

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.081

[摘要] 目的 探討肝部分切除術聯合術中膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床療效。 方法 方便選取2015年2月—2016年2月在該院外科治療的86例肝內膽管結石患者隨機分為兩組，對照組43例采用膽管切開取石術聯合膽道鏡治療，觀察組43例采用肝部分切除術聯合術中膽道鏡治療，比較兩組患者的手術效果、殘石率及復發率、并發癥發生率。結果 觀察組手術優良率為97.67%，顯著高于對照組的79.07%，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組結石殘留率為9.30%，復發率為6.98%，而對照組結石殘留率為25.58%，復發率為27.91%，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組切口感染、肺部感染、胸腔積液、膈下感染等并發癥發生率為9.30%與對照組的11.63%相比，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 肝部分切除術聯合術中膽道鏡治療肝內膽管結石手術效果顯著，能明顯減少結石殘留，并減少術后復發，提高手術效果，且并發癥發生率低，安全性更高，具有積極的臨床意義。

[關鍵詞] 肝內膽管結石；肝部分切除術；術中膽道鏡；臨床療效

[中圖分類號] R575.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（b）-0081-03

Study on Clinical Curative Effect of Partial Hepatectomy and Intraoperative Choledochoscope in Treatment of Calculus of Intrahepatic Duct

WANG Yan-fei， LIU Yong， CHE Ping， LIANG Chang-hua， LIU Jia-fu， LI Zeng-zhi， YANG Fan

Department of Hepatobiliary Surgery， Hechuan District Peoples Hospital， Chongqing， 401520 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect of partial hepatectomy and intraoperative choledochoscope in treatment of calculus of intrahepatic duct. Methods Convenient selection 86 cases of patients with calculus of intrahepatic duct treated in the department of surgery in our hospital from February 2015 to February 2016 were randomly divided into two groups with 43 cases in each， the control group were treated with bile duct incision for removal of calculi and choledochoscope， while the observation group were treated with partial hepatectomy and intraoperative choledochoscope， and the operation effect， residual rate， recurrence rate and incidence rate of complications were compared between the two groups. Results The operation excellent and good rate in the observation group was obviously higher than that in the control group（97.67% vs 79.07%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and the stone residual rate and recurrence in the observation group were obviously lower than those in the control group（9.30%， 6.98% vs 25.58%， 27.91%）， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and there was no obvious difference in the incidence rate of complications such as incision infection， lung infection， chest effusion and subphrenic infection between the observation group and the control group（9.30% vs 11.63%）（P>0.05）. Conclusion The effect of partial hepatectomy and intraoperative choledochoscope in treatment of calculus of intrahepatic duct is obvious， which can obviously reduce the stone residual， reduce the postoperative recurrence and improve the operation effect with low incidence rate of complications and high safety， and it is of positive clinical significance.

[Key words] Calculus of intrahepatic duct； Partial hepatectomy； Intraoperative choledochoscope； Clinical curative effect

肝內膽管結石是臨床常見的難治性膽道疾病。該病發于左右肝管匯合部以上，好發于二級以上膽管，若得不到有效治療可并發肝內膽管的梗阻、膽汁淤積，甚至有癌變可能。臨床統計顯示，該病的發病率占全部膽結石的16%～18%，手術治療是臨床首選的治療方法，但常規管切開取石術術后殘石率高達30.36%[1]，具有術后殘石率高、結石復發率高及手術再發率高的特點，因此，選擇何種手術方式以提高取石率，提升手術效果，成為臨床研究的一大課題。隨著臨床膽道鏡技術的成熟，肝葉切除術聯合術中膽道鏡治療已成為臨床手術的一種趨勢，通過切除病變部位，可防止病變肝段、肝葉的癌變，同時利用膽道鏡，可有效避免結石的殘留[2]。該研究進一步觀察2015年2月—2016年2月該院收治的86例肝部分切除術聯合術中膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院外科治療的86例肝內膽管結石患者隨機分為兩組。觀察組43例，男21例，女22例，年齡26～73歲，平均年齡（43.6±5.8）歲，病程1～6年；對照組43例，男19例，女24例，年齡23～75歲，平均年齡（41.4±6.7）歲，病程1～5年；所有患者均符合肝內膽管結石診斷標準，經B超或CT檢查確診；其中，左肝內膽管結石53例、右肝內膽管結石20例、左右肝內膽管同時存在13例；合并疾病中，合并膽囊結石32例、合并膽總管結石21例；排除已有肝膽癌變者、有手術禁忌證者；比較兩組患者的性別、年齡、結石部位、結石類型等差異無統計學意義（P<0.05），一般資料具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，取右側肋弓下切口。①對照組進入腹腔后游離膽囊管，提起膽囊頸部，暴露膽總管，將周圍粘連組織分離，使用穿刺針穿刺抽出膽汁確定膽總管，切開膽總管，置入膽道鏡，觀察膽道內情況并取出結石，對于結石較大的可采用碎石鉗、激光或微波碎石后取出；之后置入T形管引流并縫合，并注入少量0.9%氯化鈉注射液（國藥準字H20056626），觀察有無滲液[3]。②觀察組進入腹腔后游離并切除膽囊，將膽道鏡置入膽總管，觀察并取石；根據術前影像檢查結果并結合膽道鏡探查結果選擇肝葉切除部位，切除全部病灶及狹窄變異膽管，之后置入T形管引流并注入少量0.9%氯化鈉溶液，觀察有無滲液。兩組均于術后2周行T形管造影，若無異常則拔除T形管[4]。

1.3 療效判定標準

所有患者隨訪1年，根據臨床癥狀及超聲檢查結果確定療效。優：癥狀及體征完全消失，無腹部疼痛，B超檢查顯示無殘石及復發；良：癥狀及體征基本消失，偶有上腹疼痛，嚴重膽道感染消失，基本無殘石或有少量殘石；差：癥狀及體征無明顯改善，仍有明顯上腹痛，或疼痛癥狀加重，B超檢查有明顯膽道感染，有大量殘石或結石復發[5]。

1.4 觀察指標

術后2周內行B超檢查及T管造影觀察患者結石殘留率，并隨訪1年，統計復發情況；術后觀察有無切口感染、肺部感染、胸腔積液、膈下感染等并發癥發生。

1.5 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，計數資料用[n（%）]表示采用χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果比較

觀察組手術優良率為97.67%，顯著高于對照組的79.07%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后殘石率及復發率比較

觀察組結石殘留率為9.30%，復發率為6.98%，而對照組結石殘留率為25.58%，復發率為27.91%，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組切口感染、肺部感染、胸腔積液、膈下感染等并發癥發生率與對照組相比差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

目前，臨床對肝內膽管結石公認的治療方法是切除病灶，取盡結石，解除膽管狹窄及梗阻、使膽管引流通暢，防止膽道及肝臟癌變。由于結石沿肝內病變膽管呈局限性分布，膽道狹窄、肝臟萎縮變性也局限于病變肝段或肝葉內，因此，切除部分病變肝臟，能夠有效清除肝臟病變組織，切除并擴張狹窄膽管，并最大限度地清除結石，是治療肝內膽管結石的最有效手段之一[6-7]。該研究在手術實踐中發現，病變肝臟的切除相對簡單，對于肝左外葉的萎縮損毀，在纖維化區離斷切除，斷面容易處理，且出血量少，對于肝臟周圍粘連嚴重、分離較為困難者，可采用在纖維化萎縮的肝臟包膜下分離肝臟的方法。為了防止肝部分切除術后治療不徹底的情況，該研究在術中聯合膽道鏡治療，以增強手術視野，清楚的觀察膽道內環境，為肝臟病變的有效切除提供了保障，有效判定結石的部位、大小以及膽道狹窄情況，能夠減輕不必要的肝臟損傷，避免了手術盲目性。但臨床對肝部分切除術聯合術中膽道鏡治療應嚴格掌握適應征。

該研究結果顯示，觀察組手術優良率為97.67%，顯著高于對照組的79.07%，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組結石殘留率為9.30%，復發率為6.98%，而對照組結石殘留率為25.58%，復發率為27.91%，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組切口感染、肺部感染、胸腔積液、膈下感染等并發癥發生率與對照組相比差異無統計學意義（P>0.05）。鄒勇[8]研究認為，治療組總有效率98.33%，高于對照組的90.00%（P<0.05），治療組術后殘石率 36.7%，低于對照組的 60.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。認為肝部分切除術聯合膽道鏡是治療肝內膽管結石的有效辦法，與該研究結果一致。

綜上所述，肝部分切除術聯合術中膽道鏡治療肝內膽管結石療效確切，治療徹底，殘石及復發率低，值得在臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] 郭基珍.肝部分切除術聯合術中膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床研究[J].現代預防醫學，2011，38（14）：2870-2871.

[2] 麥觀保，黃俊曉，林健，等.肝部分切除術聯合膽道鏡治療肝內膽管結石臨床研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2014，13（24）：2044-2046.

[3] 趙本泉，吳偉，項建斌，等.肝切除術聯合術中膽道鏡治療17例肝內膽管結石的療效分析[J].重慶醫學，2015，44（19）：2652-2653.

[4] 白殿龍.肝部分切除術聯合術中膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床效果評價[J].中國醫藥指南，2016，14（7）：138-139.

[5] 吳田方，黃時界，岑榮飛.腹腔鏡下肝切除術聯合術中膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床效果分析[J].中國實用醫藥，2016，11（26）：92-93.

[6] 丁新民，林樹文，袁智明，等.肝部分切除術與術中膽道鏡聯合治療30例肝內膽管結石的臨床分析[J].中國實用醫藥，2014，9（19）：145-146.

[7] 崔南.腹腔鏡左肝切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石的效果. 中國療養醫學， 2016， 5（1）：32-33.

[8] 鄒勇.肝部分切除聯合膽道鏡手術治療肝內膽管結石臨床觀察[J].中國醫學創新，2013，10（32）：51-52.

（收稿日期：2017-01-09）