淋病，會(huì)不會(huì)無(wú)藥可治

蘇曉紅

淋球菌耐藥離我們多遠(yuǎn)

淋病奈瑟菌（淋球菌）是常見(jiàn)的性傳播疾病——淋病的致病菌。淋球菌耐藥是自20世紀(jì)30年代抗生素用于淋病治療以來(lái)，感染者和醫(yī)生們不得不周期性面對(duì)的問(wèn)題。歷史規(guī)律顯示，每間隔10～20年，在單藥治療的國(guó)家和地區(qū)便會(huì)出現(xiàn)對(duì)當(dāng)時(shí)使用的抗生素耐藥的淋球菌，并迅速在全球范圍內(nèi)播散，致使該藥物不得不退出淋病治療領(lǐng)域。

淋球菌自身基因組的高頻變異及所處的復(fù)雜微生物環(huán)境是其強(qiáng)大的耐藥進(jìn)化能力的分子基礎(chǔ)。淋球菌幾乎利用了所有已知的耐藥機(jī)制：產(chǎn)生抗生素滅活酶，改變抗生素作用靶點(diǎn)，增加抗生素外排并減少內(nèi)流等。而抗生素的不規(guī)范使用和人群性行為模式的改變也為淋球菌耐藥菌株的出現(xiàn)和播散提供了便利條件。

繼磺胺類、青霉素、四環(huán)素、喹諾酮類抗生素慘遭被耐藥淋球菌“淘汰”的厄運(yùn)后，目前被普遍使用的廣譜頭孢菌素正面臨著相同的威脅。頭孢曲松（一種肌注的廣譜頭孢菌素）250毫克或大觀霉素2克是我國(guó)現(xiàn)行指南推薦的無(wú)并發(fā)癥淋病的治療方案。雖然大觀霉素治療淋病失敗的病例在我國(guó)僅有個(gè)案報(bào)道，迄今尚未見(jiàn)頭孢曲松治療失敗的淋病病例報(bào)道，但我院性病門診及國(guó)內(nèi)多個(gè)監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)近年來(lái)的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)均提示，淋球菌對(duì)頭孢曲松的敏感性呈下降趨勢(shì)。

可以預(yù)見(jiàn)的是，若缺乏新的可安全有效用于臨床的防治方案，淋球菌必將突破目前的藥物防線，“無(wú)法殺滅”的淋球菌將會(huì)成為巨大威脅。

淋球菌耐藥有多可怕

從個(gè)體角度講，淋球菌耐藥所導(dǎo)致的持續(xù)帶菌狀態(tài)，可能使感染在局部蔓延或血行播散。導(dǎo)致附睪炎、精囊炎、播散性淋球菌感染等近期并發(fā)癥；以及不孕、慢性盆腔炎癥、異位妊娠等遠(yuǎn)期生殖系統(tǒng)不良事件。此外，作為促進(jìn)艾滋病病毒（HIV）感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，淋球菌感染時(shí)程的延長(zhǎng)無(wú)疑會(huì)增加HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)。

從群體角度講，淋球菌耐藥使得傳染源的消除成為空談。青霉素高度耐藥淋球菌株的出現(xiàn)曾直接導(dǎo)致了淋病小規(guī)模的社區(qū)流行。目前，全球有5株頭孢曲松高水平耐藥淋球菌株被確認(rèn)，所幸這些菌株尚未發(fā)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)或國(guó)際間播散的跡象。值得注意的是，其中兩種耐藥菌株分別分離自女性性工作者和男男性行為者，高傳播頻率人群的耐藥菌攜帶提示了潛在的傳播風(fēng)險(xiǎn)。如果耐頭孢曲松菌株流行，大大增加淋病的醫(yī)療成本。

如何應(yīng)對(duì)淋球菌耐藥

判定并妥善處理淋球菌耐藥導(dǎo)致的治療失敗是耐藥防控的關(guān)鍵，也是感染者及其性伴最為關(guān)心的問(wèn)題。治療后（培養(yǎng)法3天后，核酸擴(kuò)增試驗(yàn)2周后）再次出現(xiàn)淋球菌陽(yáng)性結(jié)果的患者，應(yīng)進(jìn)行詳盡的病史回顧，排除因再次接觸感染、其他藥物干擾、注射操作不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е碌闹委熓　Ｈ绮淮嬖谏鲜銮闆r，并已留存治療前/后菌株，可進(jìn)一步行藥敏試驗(yàn)和基因型分析。兩次菌株基因型一致且至少后續(xù)分離株對(duì)治療藥物的敏感性減低，可判定為可能的耐藥所致治療失敗病例。此時(shí)應(yīng)予以高度重視，盡可能參考藥敏結(jié)果調(diào)整復(fù)治方案，重復(fù)以上的隨訪判愈流程，直至淋球菌被完全清除。

值得強(qiáng)調(diào)的是，癥狀緩解或持續(xù)并不能作為判斷治療成功與否的依據(jù)。一者，一些感染者雖然存在淋球菌的持續(xù)感染，但卻沒(méi)有癥狀表現(xiàn)（處于帶菌狀態(tài)），比如女性患者及咽部感染淋球菌的患者；再者，尿道炎癥狀無(wú)明顯緩解有可能是由未治愈的合并感染所致，并非淋球菌本身未被清除。

淋球菌感染者應(yīng)遵照醫(yī)生的治療建議，接受規(guī)范的治療，避免自行超處方用藥，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師交流病情，并按約定時(shí)間隨訪，配合完成取材、相應(yīng)的病原體檢查及性伴追蹤，在醫(yī)師治愈前，應(yīng)嚴(yán)格避免性接觸。