上消化道異物41例胃鏡下治療分析

王小艾，魏義勝，秦光明，丁敏，張新華，龐祖明，牛敦，丁小龍，景順萍，李娜，劉靜

（陜西省咸陽市第一人民醫院 消化內科二病區，陜西 咸陽 712000）

上消化道異物41例胃鏡下治療分析

王小艾，魏義勝，秦光明，丁敏，張新華，龐祖明，牛敦，丁小龍，景順萍，李娜，劉靜

（陜西省咸陽市第一人民醫院 消化內科二病區，陜西 咸陽 712000）

目的 總結上消化道異物的內鏡治療方法及效果。方法 對該院2014年10月-2016年5月41例上消化道異物內鏡下治療病例臨床資料進行分析。結果 上消化道異物中老年患者多見，異物潴留部位多見于食管（53.6%），異物類型以棗核為主（56.1%），41例患者異物均成功取出，合并穿孔1例。結論 內鏡治療上消化道異物是一種安全、有效的方法。

上消化道異物；內鏡；治療分析

上消化道異物為消化道疾病及內鏡常見急癥，異物絕大多數為誤食或食團堵塞，少部分由于精神心理疾病、監獄罪犯和嗜酒等患者自食[1]。其中，絕大部分異物可通過消化道自行排出，而10.0%～20.0%需要內鏡下非手術干預，甚至不到1.0%需要外科手術治療[2]。未能排出的上消化道異物多位于食管、幽門及十二指腸等生理性較窄部位或病理性狹窄部位，可造成上消化道梗阻、黏膜損傷、出血、穿孔、感染，甚至感染性休克、主動脈破裂危及生命。隨著內鏡技術的日趨發展，內鏡下異物取出成為上消化道異物的主要選擇。分析本院2014年10月-2016年5月上消化道異物41例胃鏡下治療的資料。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年10月-2016年5月在我院就診的上消化道異物患者共41例。其中，男16例，女25例，有2例是羈押人員。年齡4～78歲，根據年齡分為4組：≤12歲兒童少年組3例，13～39歲青壯年組5例，40～59歲中年組11例，≥60歲老年組22例。按異物所在部位分類：梨狀窩1例，食管22例（食管上段及入口處14例，中段8例），胃17例（胃體胃底4例，胃竇幽門區13例），十二指腸1例。3例為故意吞食異物，為羈押人員或精神患者，不慎誤吞29例，食團阻塞或食用柿子后形成柿石9例。按異物類別，其中棗核23例，柿核1例，魚刺1例，食糜團4例，打火機1例，鑰匙鏈及鑰匙1例，硬幣1例，刀片1例，針狀金屬1例，金屬環1例，玩具塑料片1例，柿石5例。

1.2 異物取出方法

術前詳細了解患者的癥狀，異物吞食時間、種類、性質、數量和形態等。行頸、胸、腹部X線攝片，必要時行胸部或上腹部CT檢查或泛影葡胺造影確定異物大小、部位、與周圍臟器關系及有無穿孔等并發癥，結合X線攝片或胃鏡對異物定位，準備合適的器械（如：活檢鉗、三爪鉗、鱷嘴鉗、鼠齒鉗、取石網籃、透明帽和黃斑馬導絲等），以確定取出方案。術前按常規胃鏡檢查方法準備，口服胃鏡膠10 ml（由二甲硅油、甘油、鹽酸利多卡因凝膠及純化水組成），對于兒童或不能配合患者可肌注地西泮注射液或全身靜脈麻醉（丙泊酚或依托咪酯），術中監測患者生命體征。所有患者術前均充分告知患者、家屬或監護人手術風險并簽署知情同意書。

患者取左側臥位，采用相匹配的口腔護圈，均采用奧林巴斯260/290電子胃鏡，按常規插入胃鏡，發現異物后，仔細觀察異物形態、大小及與管腔關系及有無上消化道損傷，利用力學原理及解剖學知識，選用合適的器械，將異物連同胃鏡一同退出，對食糜團或較大柿石，可多次或分次取出。取出異物后，再次進鏡觀察上消化道情況，若操作中或操作后發現黏膜破損、出血及異物尖端刺入黏膜者，行X線攝影以了解有無氣腹、氣胸及皮下氣腫，嚴觀生命體征變化，并給予質子泵抑制劑及黏膜保護劑，對于合并穿孔者，適當禁食、給予抗生素。

1.3 統計學方法

應用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計數資料以百分比表示，組間數據百分比的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 各年齡組異物的分布

41例上消化道異物患者經內鏡下治療，≤12歲兒童少年組3例（7.3%），13～39歲青壯年組5例（12.2%），40～59歲中年組11例（26.8%），≥60歲老年組22例（53.7%），其中以老年組最頻發。各年齡組異物分布差異具有明顯的統計學意義（χ2=28.46，P =0.000）。

2.2 異物所在部位

異物潴留或嵌頓的部位多半位于食管（22例，53.6%），以食管上段及入口處為主，有14例，占食管異物總數的63.6%，食管中段8例（19.5%）。余部位依次為胃竇幽門部13例（31.7%），胃體胃底4例（9.8%），十二指腸1例（2.4%），梨狀窩1例（2.4%），異物分布位置差異有統計學意義（χ2=29.30，P =0.000）。異物潴留部位在各年齡組有不同的特點，見表1。因老年患者部分合并有食管腫瘤病變、食管支架置入術或吻合術病史，老年組患者異物發生率較高，異物主要位于食管生理性及病理性狹窄處（食管上段及食管中段）及胃竇幽門部，差異有統計學意義。

2.3 異物的類型

41例上消化異物患者中，異物總共件數41件，種類較多，以棗核發生率最高（23例，56.1%），其次為金屬異物（6例，14.6%），余依次為柿石（5例，12.2%）、食糜團（4例，9.8%），玩具類塑料片、魚刺、柿核各1例。異物種類差異具有明顯的統計學意義（χ2=58.10，P =0.000）。異物類型在不同年齡組具有明顯不同的特點，棗核常見于老年組（14例，60.9%）及中年組（7例，30.4%），并好發于端午節及春節前后；柿石亦常見于老年組（3例，60.0%）及中年組（2例，40.0%），并好發于秋冬季；食糜團主要見于老年組；金屬類異物常見于青壯年組（3例，50.0%）及兒童少年組（2例，33.3%），其中青壯年組均為故意吞服。見表2。

2.4 異物類型與異物所在部位關系

41例上消化異物中，異物類型及異物所在部位亦具有明顯差異，其中棗核占23例，因棗核兩端常較尖銳，多嵌頓于食管上段及入口處（13例，56.5%），其次為幽門區（8例，34.8%），少部分為梨狀窩及食管中段（各1例），棗核與所在部位差異有統計學意義（χ2=15.46，P =0.000）。食糜團均位于食管中段，并多見于食管腫瘤性病變或病理性狹窄支架置入術后。柿石主要位于胃竇部。金屬類異物多位于胃底胃體部（4例，66.7%），食管上段及十二指腸各占1例（均16.7%）。

2.5 異物取出的成功率及并發癥

41例（100.0%）上消化道異物均成功取出，一次性取出34例（82.9%），多次、分次取出7例（17.1%），多次、分次取出多為胃柿石及食糜團。25例出現黏膜不同程度受損（60.9%），頸部皮下氣腫1例（2.4%），無上消化道大出血。其中住院21例，其余均在門診取出，不同年齡組異物取出成功率差異無統計學意義。

表1 不同年齡組上消化道異物潴留部位比較 例（%）Table 1 Comparison of the locations of foreign bodies in different age groups n（%）

表2 不同年齡組上消化道異物類型 例（%）Table 2 The types of foreign bodies in different age groups n（%）

3 討論

上消化道異物是指由于各種原因所造成的非自身固有物質潴留于上消化道內。上消化道異物常有明顯臨床表現，位于梨狀窩或食管處，常表現為吞咽疼痛、咽部異物感或胸骨后疼痛感。胃內異物，位于胃底胃體，無黏膜破損可能無明顯不適，若體積較大、或位于胃竇、尖銳異物部分刺入胃黏膜可出現上腹痛隱痛、脹痛，部分出現陣發性鈍痛，多考慮與胃的節律性運動有關。若出現幽門梗阻，常合并胃潴留，出現腹脹、頻繁惡心嘔吐。

研究發現，不同的年齡組異物種類及部位呈現不同的特點。兒童大多與誤服為主，將接觸的硬幣、玩具放入口中，常見部位為食管及胃。本研究提示兒童異物種類以硬幣、玩具等為主，與LITTLE等[3]的研究相符，但不同的是，本院嬰幼兒及兒童異物所占比率不高，原因可能與本院非專科兒童醫院，為綜合性醫院，患者以成人為主，兒童占比較低有關。在少年及青年組中，主要為故意吞食植物類異物如棗核，故意吞服多見于羈押人員及精神心理疾病患者，多服用邊緣銳利、體積較大、形狀復雜的金屬異物（如：刀片、鑰匙、鑰匙鏈和打火機等），取出較困難。中年組異物以植物類異物為主，主要為棗核及柿石，其中棗核占大多數，具有一定節日性，常好發于端午節及春節前后，與進食粽子、甑糕時不慎吞入棗核有關，由于棗核形狀特殊性，兩端尖銳，誤食后多嵌頓于食管入口處、食管上段及幽門區，嵌頓部位考慮與棗核大小、棗核進入食管中，與其長軸與食管縱軸關系、食管生理性狹窄及棗核不易通過幽門口等因素有關。而柿石好發于胃竇部，因其形成需要在胃酸的作用下，柿子中的鞣酸與胃液蛋白形成鞣酸蛋白，再與纖維、果膠等黏合在一起而成，體積常巨大，需多次或分次取出，部分可出現中消化道及下消化道柿石，并好發于秋冬季。棗核及柿石亦常見于老年人，另外，由于老年人反應速度慢，咀嚼能力較差，胃腸功能降低，加之老年患者常合并食管腫瘤性病變、支架置入術后或吻合口狹窄，易發生食糜團梗阻，常為難以嚼碎、咀嚼不充分食物，如瘦肉塊，饅頭等。因食管腫瘤性病變好發于食管中段，食糜團常見梗阻部位多見于此處。本研究與其他研究結果[4-5]有所不同，棗核為上消化道異物主要原因，原因可能與地域差異有關，北方居民尤其陜西關中地區節日期間喜食大棗甜米粽，而南方及沿海城市水產品較多，魚骨類異物為主[5]。

絕大部分異物可通過消化道自行排出，而10.0%～20.0%需要內鏡下非手術干預，甚至不到1.0%需要外科手術治療[2]。內鏡檢查時需根據異物大小、形狀和位置等特點，選用合適的器械，采取不同的方法，保證異物順利取出，盡量避免及減少并發癥發生。本研究中棗核較多，因棗核兩端尖銳，常嵌頓于食管入口及食管上段，能通過食管者，少部分通過幽門口排出體外，大部分則嵌頓于胃竇幽門口，故胃鏡檢查時緩慢由梨狀窩進鏡，仔細尋找異物，發現異物后仔細觀察棗核兩端刺入管壁情況及棗核長軸與管壁縱軸關系。位于食管內棗核，胃鏡前置透明帽，若一端刺入管壁鱷嘴鉗鉗夾另端向遠口側推入至異物脫出，調整方向使棗核長軸與食管縱軸平行，取出異物；若兩端刺入，觀察兩端刺入深淺，考慮較淺側取異物時可增加較深側壓力，增加穿孔風險，故選擇透明帽邊緣頂住較深側，鱷嘴鉗鉗夾較深側至脫出至透明帽取出異物，調整方向后取出異物；部分取出時脫入食管管腔或胃內，輕輕調整方向使棗核長軸與食管縱軸平行，用取石網籃或透明帽取出體外，這與馮佳等[6]取出異物棗核異物方法略有不同。位于幽門區棗核，鉗夾棗核未刺入管壁或刺入管壁較深側，向胃竇胃體空間較大側推入至透明帽內或胃內，透明帽或取石網籃取出。取出后再次進鏡觀察嵌頓處黏膜破損、出血和穿孔等情況，對于穿孔及裂隙狀撕裂者，鈦夾夾閉創面。術后均行頸、胸、腹X線攝片。柿石異物患者就診時大部分出現腹痛、惡心和嘔吐等癥狀，繼發消化性潰瘍、消化道梗阻等并發癥，故柿石較巨大。本院采用改裝的碎石網籃和黃斑馬導絲自制成的巨大圈套器對這部分患者行機械碎石，常需多次、分次碎石取石，配以口服可樂。對鑰匙、鑰匙鏈等有孔異物，選用黃斑馬導絲穿過異物孔，退鏡并留置導絲，再次進鏡，鱷嘴鉗鉗夾黃斑馬導絲遠端回拉成雙股后取出有孔異物。術后對于有黏膜破損、出血和穿孔等患者，需密切觀察患者生命體征變化，給予質子泵抑制劑及胃黏膜保護劑，穿孔病例需禁食水、預防感染。

綜上所述，本院上消化道異物類型以棗核為主，多見于中老年人，與飲食習慣及中老年人病理生理結構等因素有關。消化道不易排出、具有潛在的器官損傷、有毒有害等異物，內鏡下取出術推薦為首選方式，術中需小心謹慎，根據異物大小、位置、形狀等選用適當的方法及器械。內鏡治療上消化道異物是一種安全，有效的方法，值得臨床推廣應用。

[1] SODEMAN T C, HAREWOOD G C, BARON T H. Assessment of the predictors of response to glucagon in the setting of acute esophageal food bolus impaction[J]. Dysphagia, 2004. 19(1): 18-21.

[2] ASGE Standards of Practice Committee, IKENBERRY S O, JUE TL, et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions[J]. Gastrointest Endosc, 2011, 73(6): 1085-1091.

[3] LITTLE D C, SHAH S R, ST PETER S D, et al. Esophageal foreign bodies in the pediatric population: our fi rst 500 cases[J]. J Pediatr Surg, 2006, 41(5): 914-918.

[4] 孫振興, 王東, 李兆申, 等. 上消化道異物的內鏡處理-附802例報告[J]. 解放軍醫學雜志, 2004, 29(1): 48-51.

[4] SUN Z X, WANG D, LI Z S, et al. Endoscopic management of foreign bodies in upper gastrointestinal tract:a report of 802 cases[J]. Medical Journal of Chinese People’s Liberation Army, 2004, 29(1): 48-51. Chinese

[5] 張盛洪, 崔毅, 龔曉蓉, 等. 10年561例上消化道異物的內鏡處理[J]. 中華消化內鏡雜志, 2008, 25(10): 541-544.

[5] ZHANG S H, CUI Y, GONG X R, et al. Endoscopic management of foreign bodies in upper gastrointestinal tract of 561 cases in ten yeaes[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2008, 25(10): 541-544. Chinese

[6] 馮佳, 馮子壇, 孫蓉, 等. 內鏡下取出食管嵌頓棗核116例臨床分析[J]. 中華消化病與影像雜志: 電子版, 2013, 6(3): 144-146.

[6] FENG J, FENG Z T, SUN R, et al. Endoscopic management of common jujube seed in upper gastrointestinal tract:a report of 116 cases[J]. Chinese Journal of Digestion and Medical Imageology: Electronic Edition, 2013, 6(3): 144-146. Chinese

（曾文軍 編輯）

Endoscopic management of foreign bodies in the upper digestive tract (41 cases)

Xiao-ai Wang, Yi-sheng Wei, Guang-ming Qin, Min Ding, Xin-hua Zhang, Zu-ming Pang, Dun Niu, Xiao-long Ding, Shun-ping Jing, Na Li, Jing Liu
(Department of Gastroenterology, the First People’s Hospital of Xianyang, Xianyang, Shaanxi 712000, China)

Objective To evaluate the effect of endoscopic management of foreign bodies in the upper digestive tract. Methods Clinical data and endoscopic treatment methods of 41 patients were retrospectively analyzed from October 2014 to May 2016. Patients with incomplete medical records were excluded. Results Foreign bodies in the upper digestive tract occurred high frequency in elderly. 53.6% of the foreign bodies were located in the esophagus. Date stones was the main type of foreign bodies (56.1%). 41 cases with foreign bodies in digestive tract were successfully extracted, while 1 case occurred perforation. Conclusion Endoscopic management of gastrointestinal foreign bodies is safe and effective.

foreign bodies in the upper digestive tract; endoscopy; treatment analysis

R57

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.017

1007-1989（2017）05-0079-04

2016-09-08

劉靜，E-mail：liu_jingsx@163.com