應用利福霉素定位支氣管胸膜瘺并封堵1例

唐飛，程超，呂莉萍

（安徽省胸科醫院 介入肺臟病科，安徽 合肥 230022）

應用利福霉素定位支氣管胸膜瘺并封堵1例

唐飛，程超，呂莉萍

（安徽省胸科醫院 介入肺臟病科，安徽 合肥 230022）

利福霉素；支氣管胸膜瘺；自體血

支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistul，BPF）是指肺泡或各級支氣管與胸膜間形成的異常通道。以胸外科術后較為多見，亦可見于結核性膿胸、大葉性肺炎和肺膿腫等。常具有遷延不愈及高死亡率等特點。本文主要就本科嘗試應用利福霉素經胸腔閉式引流管注射定位BPF所屬支氣管，并采用自體血封堵成功1例。現報道如下：

圖1 治療前胸部CTFig.1 Chest CT before treatment

1 臨床資料

患者 男，46歲，因咳痰伴胸痛1個月余，加重伴胸悶嗆咳3 d，于2013年3月12日就診本院呼吸內科。1個月前患者無明顯誘因情況下出現咳嗽咳痰，為黃膿痰，伴有左側胸痛及午后低熱。遂就診于當地醫院，胸部CT示左肺斑點、斑片狀密度增高影，左側胸腔積液。予以抗感染治療效果不佳。3 d前患者上述癥狀加重，并開始出現胸悶、嗆咳，為求診治入住本院呼吸內科。入院查體：體溫37.5℃，脈搏84次/min，呼吸頻率24次/min，血壓124/74 mmHg。神清，精神差。左下胸壁叩診濁音，聽診呼吸音減低。血常規：白細胞17.79×109/L，中性粒細胞比84.3%；血沉65 mm/h；痰找抗酸桿菌未檢出；結核菌素試驗強陽性。心電圖示：竇性心動過速ST段變化。胸部CT提示左側液氣胸伴局限性包裹、左肺限制性不張（圖1）。入院后繼續予以抗感染治療，同時在B超定位下行胸腔閉式引流，胸水常規生化提示滲出液，膿性外觀，且胸水腺苷脫氫酶65 u/L，結合患者入院后結核菌素試驗強陽性且病程中伴有午后低熱，故擬診“結核性液氣胸，膿胸可能”。停用抗生素，更改為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、奈替米星抗結核治療，同時持續左側胸腔閉式引流和沖洗。治療過程中患者訴反復嗆咳，無好轉征象，且自覺胸腔內灌洗過程中咽喉部苦澀，考慮結核性膿胸并發支氣管胸膜瘺可能。為了進一步明確診斷及治療，經與患者溝通并同意后，于2013年4月2日在電子支氣管鏡下，行BPF所屬支氣管定位及封堵術。

術前常規予以可待因、苯巴比妥止咳鎮靜，2.0%利多卡因霧化吸入麻醉，抽取5 ml∶0.25 g利福霉素一支自胸腔閉式引流管注入左側胸腔，同時夾閉左側胸腔引流管，囑患者變換體位從而使利福霉素在胸腔內分布均勻，3～5 min左右，支氣管鏡經鼻腔、聲門插至左下可疑支氣管，仔細觀察下葉基底段，見內前支內有橘紅色液體溢出，瘺口大小3 mm左右（圖2A）。吸除病變管腔內分泌物后經注藥導管向支氣管胸膜處先后注入自體血5 ml+血凝酶1 kU（用生理鹽水2 ml稀釋血凝酶1 kU），間歇10 min后再次先后注入自體血10 ml+血凝酶2 kU（用生理鹽水2 ml稀釋血凝酶2 kU），經支氣管鏡觀察目標支氣管胸膜瘺處由血凝塊封堵后退出支氣管鏡（圖2B）。術后第2天，患者胸腔閉式引流管已無氣泡引出，且患者嗆咳癥狀較前好轉；3 d后復查支氣管鏡見左下基底段內前支血凝塊封堵良好。兩周后復查胸部CT示：左下肺部分實質性改變，左側氣胸基本吸收，左側胸膜增厚伴少量胸腔積液（圖3）。予以拔管帶藥出院，因患者依從性較差，后一直未復查胸部CT及支氣管鏡。電話追蹤隨訪2年，患者一般情況良好，能正常從事勞動生產活動，無復發跡象。

圖2 支氣管鏡下所示Fig.2 Images of bronchoscope

圖3 封堵后兩周胸部CTFig.3 Chest CT performed two weeks after closure

2 討論

BPF是指肺泡、各級支氣管與胸膜腔之間相互交通形成的瘺管。可由多種原因引起，但以結核性膿胸及肺葉切除術后較多見。據文獻報道，肺葉切除術后支氣管胸膜瘺的發生率在1.0%～4.0%，病死率可達40.0%。BPF常因合并嚴重的肺部及胸腔感染而成為臨床棘手問題。

目前對于BPF的治療尚無相關指南及標準，現下主要治療手段包括以下幾點：①胸外科手術治療：金星等[1]研究指出，胸骨正中切口縱隔內關閉支氣管殘端加胸腔沖洗治療及腔鏡下膿苔刮除術對全肺切除術后支氣管胸膜瘺患者具有較好療效；段亮等[2]研究指出，對于肺葉切除術后，早期不伴有明顯胸腔感染的BPF患者，可選擇再次同側進胸修補瘺口，以帶蒂肌瓣包蓋，配合術后胸腔持續沖洗，可獲得良好治療效果；此外，采用帶蒂肌瓣或大網膜加固支氣管殘端等手術方式亦可獲得良好效果。但因外科手術創傷性大，患者耐受性差及遠期療效不確切、易復發等特點，上述外科手術方式未獲得廣泛應用；②支氣管鏡下選擇性支氣管封堵術：主要包括封堵劑直接封堵、黏膜下注入藥物、局部熱療刺激肉芽增殖、支氣管封堵器及支氣管支架封堵等，因氣管鏡下治療具有創傷性小、患者耐受性好、可反復多次鞏固治療等特點常可獲得意想不到的臨床療效。此外，FMCHTER等[3-4]采用Amplatzer封堵器對較大直徑BPF進行了成功封堵，解決了內鏡下大直徑BPF封堵效果欠佳這一長期困擾的難題；③利用骨髓間充質干細胞對支氣管胸膜瘺進行封堵近來成為研究熱點。PETRELLA等[5]首次使用注射骨髓間充質干細胞治療BPF并取得成功，提示骨髓間充質干細胞可能是治療BPF的一種潛在有效手段。

本例報道中，考慮患者診斷結核性胸腔積液合并支氣管胸膜瘺，外科手術存在術后切口遷延不愈風險，且外科手術創傷大，所以本研究主要采用支氣管鏡下選擇性支氣管封堵。對于支氣管胸膜瘺的封堵其最大難題常在于BPF所屬支氣管定位，目前最常用的定位方法為球囊探查定位。曾奕明等[6]研究指出，經支氣管鏡呼氣未二氧化碳探查可作為球囊探查失敗時的補救方法。考慮球囊探查時間較長，技術及設備要求相對較高，且費用昂貴、易出現黏膜充血、水腫等不足，同時結合本中心既往多次利用美蘭、利福霉素成功定位BPF所屬支氣管經驗，筆者利用利福霉素物理性狀呈橘紅色且胸腔內注射對于結核性胸腔積液安全有效等特點，采用逆行探查定位BPF所屬支氣管。與此同時，筆者借鑒既往研究者利用自體血成功封堵BPF經驗[7]，依據“三明治”療法的原理，采用自體血與血凝酶交替注入瘺口所屬支氣管并封堵成功，為選擇性支氣管封堵術提供了一種簡單實用的定位方法和治療選擇。

在治療具體實施過程中，需注意以下問題：①術中患者良好的耐受性是成功的保障，術前30 min應常規予以可待因、苯巴比妥止咳鎮靜，同時2.0%利多卡因霧化吸入麻醉；②血凝酶的濃度要相對較高且盡可能保證交替注入過程中自體血與血凝酶充分接觸，以利于血凝塊形成并附著；③術前、術后充分談話有助于消除患者緊張情緒，并取得患者積極配合。術后應囑患者患側臥位6～8 h，以利于自體血與血凝酶充分凝固附著瘺口，術后強有力的鎮咳對于封堵的成功亦尤為重要。需要指出的是，自體血封堵并非適宜所有直徑BPF，封堵成功的與否與BPF的直徑大小密切相關。既往研究表明，封堵劑對于瘺口直徑＜5 mm的BPF具有較高的封堵成功率。對于直徑＞5 mm的瘺口，因封堵劑缺乏支撐，加上呼吸氣流的干擾，常難以形成穩定塞子封閉瘺口，從而導致封堵失敗。

綜上所述，利用利福霉素可對BPF患者進行所屬支氣管定位。與此同時，自體血聯合血凝酶對微小BPF可能具有較好的封堵療效。此外，自體血封堵具有經濟、取材方便、實施簡單和不良反應小等優點。

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（彭薇 編輯）

R562.24

D

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.024

1007-1989（2017）05-0108-03

2016-07-27

呂莉萍，E-mail：chengchao1013@126.com；Tel：0551-63644650