十二指腸隆起性病變的內鏡治療

吳秋麗，鄭清鳳，陳相波

（福建醫科大學附屬泉州第一醫院 內窺鏡室，福建 泉州 362000）

十二指腸隆起性病變的內鏡治療

吳秋麗，鄭清鳳，陳相波

（福建醫科大學附屬泉州第一醫院 內窺鏡室，福建 泉州 362000）

目的 分析十二指腸隆起性病變內鏡治療的安全性及有效性。方法 對十二指腸隆起性病變患者內鏡治療的臨床資料、內鏡治療方法、病理特點、并發癥和隨訪情況進行回顧性分析。結果 112例患者中111例均行內鏡治療，1例中轉外科治療。其中行電凝灼燒術49例，圈套切除術+內鏡下黏膜切除術（EMR）36例，內鏡黏膜下剝離術（ESD）27例。并發癥發生率16.96% （19/112），其中1例因術中大出血，止血困難，中轉開腹治療，7例術中活動性出血，予電熱活檢鉗止血治療，穿孔6例，遲發性出血2例，一過性淀粉酶升高2例，遲發性穿孔1例。術后隨訪1～12個月總有效率100.0%。結論 內鏡治療十二指腸隆起性病變，具有創傷小、恢復快、費用低和并發癥少等優點，內鏡治療將在十二指腸腫瘤中發揮重要的作用。

十二指腸隆起性病變；內鏡治療；內鏡下黏膜剝離術；治療結果

十二指腸隆起性病變由于解剖部位特殊，毗鄰膽管及胰腺系統，管腔狹窄，治療難度大，風險高[1-2]，既往報道較少；近年來隨著內鏡的普及和治療技術的不斷發展，大多數十二指腸隆起性病變已不依賴傳統的外科手術治療，內鏡下治療創傷小、恢復快及療效佳等諸多優點已成為消化道病變主要治療方法之一，本院2012年1月-2015年12月對112例患者的十二指腸隆起性病變進行了內鏡下治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月-2015年12月本院共行內鏡治療十二指腸病變112例次，其中71.4%（80/112）為黏膜層腫物，28.6%（32/112）為十二指腸黏膜下腫物（submucosal tumors，SMT）。其中，男62例，女50例，年齡20～78歲，平均55.7歲。十二指腸球部腫物95例，十二指腸降部腫物16例，十二指腸升部腫物1例。單發息肉65例，2枚息肉11例，3枚息肉4例，囊腫8例，間質瘤4例，十二指腸腺腺瘤7例，脂肪瘤5例，異位胰腺6例，類癌2例；直徑0.5～0.9 cm者59枚，1.0～1.9 cm者45枚，2.0～6.0 cm者8枚。

1.2 方法

1.2.1 內鏡器械采用Olympus GIF-Q260J電子胃鏡；Olympus PCF-Q260J電子結腸鏡，YH 300 A高頻電發生器；ENDO-FLEX內鏡圈套器、FD-1U-1熱活檢鉗，MH-588透明帽，IT-1高頻切開刀，KD-611L IT-2刀，NM-4L-1注射針，HX-610-090止血夾。

1.2.2 超聲內鏡檢查普通內鏡檢查發現黏膜下隆起性病變32例，為進一步明確病變性質，行超聲內鏡檢查，采用脫氣水充盈法，將超聲小探頭在距病灶2.0～3.0 cm處進行超聲掃描，記錄病變的部位、起源、邊界、大小、回聲及浸潤情況。

1.2.3 內鏡治療方法術前準備：如禁食、禁飲；進行血常規、凝血功能檢查及詢問口服抗凝藥病史。口服達克羅寧凝膠并采用全身麻醉，降低患者的痛苦及提高耐受性。手術方法：①電凝電切，息肉直徑＜0.5 cm者應用電熱活檢鉗夾取部分息肉熱凝固；息肉0.6～1.0 cm者采用圈套器高頻電切或采用內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR），黏膜下注射后，圈套電切除法；②內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD），適用于最大＞1.0 cm的病變及SMT，過程為標記（予Dualknife刀環病灶邊緣進行電凝標記）、注射（于標記點外行黏膜下注射含靛胭脂和腎上腺素的生理鹽水溶液）、邊緣切開（予IT刀或Hook刀沿標記點外切開至黏膜下層）、病變剝離（用IT刀或Hook刀在病灶下方對黏膜下層進行剝離，若病變與固有肌層關系密切時，應先切除黏膜層，暴露病灶后沿病灶邊緣對其進行剝離，觀察創面無可見的腫瘤殘留則視為完整切除）和創面處理（應用氬離子凝固術或熱活檢鉗處理創面可見的小血管，必要時用鈦夾閉合創面[3]）。針對十二指腸升部腫物1例 ，考慮為上消化道出血，患者在胃腸鏡檢查后未見明顯異常，由于我院暫無小腸鏡，經與患者本人及家屬溝通后，選用細的治療型腸鏡（Olympus PCF-Q260 J）插入十二指腸升部后發現腫物，并進行治療。

1.3 標本處理

將電切或EMR獲取的標本置于中性甲醛液，將ESD切下的標本展平后釘在平板上，以便確定病灶邊緣和基底有無病變累及，標本常規石蠟包埋，切片，HE染色并進行組織學評價及分類。

1.4 并發癥及其定義

并發癥主要有出血、穿孔和術后胰腺炎等。急性少量出血是指術中創面滲血或噴射性出血持續1 min以上、內鏡可止血成功；急性大量出血是指術中活動性滲血或噴射性出血，無法內鏡止血，需中轉外科手術和（或）需輸血治療；延遲出血是指術后1個月內出現嘔血或黑便和（或）血紅蛋白下降＞20 g/L并且需要內鏡下急診止血。劇烈上腹痛伴惡心、嘔吐，腹部壓痛持續24 h以上，血清淀粉酶大于正常值3倍、血白細胞增高則診斷為術后胰腺炎[4]。

1.5 術后治療及隨訪

一般術后第1天禁食水，予胃腸減壓、抑酸和止血治療，24 h后可進流食并逐漸過渡至正常飲食；對于術中穿孔行內鏡下閉合的患者可適當延長禁食時間，給予預防感染治療。十二指腸SMT 1個月后隨訪復查內鏡，觀察刨面愈合情況及局部腫瘤殘留情況，術后6和12個月各復查1次，之后每年復查1次，了解患者生活質量及有無手術相關并發癥，排除局部復發和遠處轉移。十二指腸息肉及囊腫患者術后1年復查1次，了解病變愈合及再發情況。

2 結果

2.1 病理特征

十二指腸球部腫物95例，十二指腸降部腫物16例，十二指腸升部腫物1例；直徑0.5～0.9 cm者59枚，1.0～1.9 cm者45枚，2.0～6.0 cm者8枚。80例患者99枚消化道息肉切除后標本經病理證實60枚為炎性病變伴息肉樣增生，20枚為胃黏膜異位，12枚為Bruner腺增生，6枚為十二指腸腺瘤，1枚為錯構瘤。32例SMT切除后術后病理證實為囊腫8例，間質瘤4例，十二指腸腺瘤7例，脂肪瘤5例，異位胰腺6例，類癌2例。

2.2 手術情況

112例患者中，111例行內鏡治療，1例內鏡中轉開腹治療。其中行電凝灼燒術49例，圈套切除術+ EMR 36例（其中4例行囊腫開窗術），ESD 27例。80例患者99枚十二指腸息肉在全身麻醉狀態下，一次性電凝49例（59枚）；電圈套切除24例（33枚），病變電凝或電切除完整；2例（2枚）長蒂息肉先用尼龍繩套扎根部，再行高頻電切除；5例（5枚）巨大息肉（直徑5.0～8.0 cm）在全身麻醉狀態 下行EMR（1例）和ESD（4例）治療，4例完整切除病變，1例因術中大出血，止血困難，中轉開腹治療。

32例SMT均在全身麻醉狀態下治療，5例行EMR治療；4例行囊腫開窗術，23例行ESD治療。所有行ESD的患者全部完整切除；治療中均使用透明帽輔助治療，內鏡治療時間15～180 min，中位治療時間59.8 min，平均住院時間3～7 d，中位住院時間4 d。切除病變固定后送病理，病理醫生對標本進行評估，觀察病灶垂直侵犯深度以及水平切緣有無病變殘留。ESD的治療情況見圖1和2。

2.3 并發癥及隨訪情況

80例患者消化道息肉均安全切除，直接在1.0 cm以下和無蒂息肉均電凝或電切切除，術中4名患者訴電極板處有微熱感，未終止治療；多枚息肉切除后，患者有輕微腹痛或腹脹，多于3～5 d后自行緩解，1例巨大息肉患者（直徑約8.0 cm）行ESD因術中大出血，止血困難，中轉開腹行外科手術治療。32例SMT患者，剝離腫物后7例創面活動性出血，予電熱活檢鉗止血治療；4例因創面過大，予鈦夾夾閉創面促進傷口愈合；術中因病變位于固有肌層，剝離中發現穿孔或肌層缺損6例，3例予鈦夾+尼龍繩關閉創面，3例予鈦夾夾閉肌層缺損處，繼續內科治療。2例術后第3天和第5天出現遲發性出血，予熱活檢鉗及鈦夾止血處理；1例術后第2天發生腹膜腔遲發穿孔，伴腹膜后膿腫及賁門撕裂，經胃腸減壓、引流、抗炎及營養支持2周后癥狀緩解。2例乳頭附近的病變行ESD后，出現術后胰腺炎，均為輕癥急性胰腺炎，經內科保守治療治愈。并發癥發生率為16.96%（19/112）。

圖1 十二指腸降部脂肪瘤ESD治療Fig.1 ESD treatment of the descending duodenal lipoma

圖2 十二指腸球部增生性息肉ESD治療Fig.2 ESD treatment of descending duodenal hyperplastic polyp

患者術后隨訪（1～12個月），隨訪率（89.3%），隨訪患者未見原有十二指腸隆起性病變復發，總有效率100.0%。術后1個月復查患者胃鏡，見局部平坦，黏膜色澤正常，病變部位愈合好，疤痕尚可見；6個月隨訪病例，黏膜基本正常，病變部位難以辨認，均未發現有息肉或黏膜下腫物復發。至隨訪期結束，所有患者均無疤痕狹窄及腸黏連等并發癥發生。ESD術后復查胃鏡見圖3。

圖3 ESD術后復查胃鏡Fig.3 Review the gastroscope after ESD

3 討論

十二指腸隆起性病變臨床少見，發病率約0.3%～1.5%[5]。隨著內鏡技術的進展，十二指腸隆起性病變逐漸由內鏡治療取代。但十二指腸腫瘤的位置常與膽、胰引流系統關系密切，位置固定，十二指腸腔又相對狹窄，腸腔較薄，黏膜下層不易剝離，因此內鏡治療難度大，并發癥較多[6]。

十二指腸黏膜層病變球部居多，其中炎性增生、Bruner腺增生及胃黏膜異位等病變常見，本組中黏膜層病變也符合上述規律；常采用內鏡下高頻電切除術或高頻電灼術，此治療相對安全、簡單、快捷，但對較大的病變，出血和穿孔概率會成比例增加。本組中除1例巨大錯構瘤（直徑約8.0 cm）患者剝離腫瘤中出現嚴重出血并發癥，導致術中轉外科開腹手術外，余息肉患者無1例出現出血及穿孔。主要經驗有：①術前血常規、凝血功能檢查及詢問口服抗凝藥病史，對上述異常者擇期切除；②根據息肉大小選擇合適的電凝、電切指數，掌握先凝后切的順序和持續時間；③＜0.5 cm的息肉，電凝深度勿超過黏膜表面；④輕柔收緊圈套器，勿套入周圍正常黏膜，避免機械性切割；⑤0.5～2.0 cm的息肉，收緊圈套器后要抬起鏡前端并適當注氣，避免息肉與十二指腸壁接觸；⑥2.0～6.0 cm的息肉或無蒂的息肉選擇EMR或ESD治療；⑦＞6.0 cm的十二指腸息肉，由于十二指腸腔狹窄，且剝離中較易出血，建議外科手術治療。

十二指腸SMT病理分類主要包括Brunner腺瘤、異位胰腺、脂肪瘤、類癌、囊腫及間質瘤。由于病變位于黏膜下，而黏膜表面完整，無法確認內部性質，活檢不易取得深部病理組織。超聲內鏡可根據病變的回聲強度、均勻度、來源消化道壁的層次、大小及包膜等特征推斷病變可能的性質，進而選擇合適的內鏡治療方法，必要時還可通過超聲內鏡下的細針穿刺活檢來鑒別。十二指腸SMT內鏡治療主要經驗如下：①若為長蒂或亞蒂者，可圈套電切或EMR治療。對于粗蒂者，可在蒂根部以尼龍繩或鈦夾結扎預防出血，再用電刀切除[7]；②十二指腸SM T建議行ESD治療，ESD較EMR有更高的一次性完整切除率、整塊切除率和治愈率，可以減少腫瘤的殘余率及復發率[8-10]。應注意術中預防性止血，術后仔細觀察創面，對肌層缺損者或術后創面較大者建議預防性鈦夾或聯合尼龍繩關閉創面，促進傷口愈合，預防遲發性穿孔及出血的發生[11]；③與固有肌層關系密切的腫瘤術后易出現肌層缺損或穿孔，如間質瘤，術后常規予尼龍繩及鈦夾封閉創面；④十二指腸乳頭附近良性腫瘤，把握合適的電凝和電切時間，過長易引起穿孔、膽胰管受損狹窄或胰腺炎等并發癥，過短可造成術后創面出血；瘤體被切下后要盡早取出，防止掉入空腸。術后常規行血尿淀粉酶及脂肪酶檢查，預防胰腺炎發生或及時治療；⑤對于囊腫病變，可行穿刺引流或囊腫開窗術；⑥術中避免過度注氣，使用二氧化碳氣體代替空氣，可減輕患者腹痛及腹脹等不適，降低穿孔的發生率；⑦對于間質瘤、類癌等有潛在惡變的黏膜下腫物，即使直徑≤1.0 cm，也應及時行內鏡治療，以免腫瘤增大，增加治療難度及風險，待ESD術后病理再行下一步治療方案。

綜上所述，由于十二指腸的解剖特殊，對內鏡醫生來說是巨大的挑戰，隨著內鏡技術的發展，越來越多的十二指腸隆起性病變可行內鏡治療，內鏡治療具有創傷小，恢復快，費用低和并發癥少等優點，內鏡治療可實現大部分十二指腸隆起性病變的治愈性治療，對潛在惡性腫瘤可取得完整病理診斷，進一步指導治療。內鏡治療將在十二指腸隆起性病變中發揮越來越大的作用。

[1] SEO J Y, HONG S J, HAN J P, et al. Usefulness and safety of endoscopic treatment for nonampullary duodenal adenoma and adenocarcinoma[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2014, 29(9): 1692-1698.

[2] GASPAR J P, STELOW E B, WANG A Y. Approach to the endoscopic resection of duodenal lesions[J]. World J Gastroenterol, 2016, 22(2): 600-617.

[3] 周平紅, 姚禮慶, 陳巍峰, 等. 內鏡黏膜下剝離術治療胃巨大平坦病變[J]. 中華消化雜志, 2007, 27(9): 604-607.

[3] ZHOU P H, YAO L Q, CHEN W F, et al. Endoscopic submucosal dissection in treatment of l arge flat gastric lesions[J]. Chinese Journal of Digestion, 2007, 27(9): 604-607. Chinese

[4] 施新崗, 鄒多武, 金震東, 等. 十二指腸乳頭狀瘤的內鏡治療[J].中華消化內鏡雜志, 2010, 27(5): 229-233.

[4] SHI X G, ZOU D W, JIN Z D, et al. Endoscopic papillectomy for ampullary adenomas[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2010, 27(5): 229-233. Chinese

[5] H?CHER W, WEINGART J,SEIB H J, et al. Duodenal polyps. Incidence, histologic substrate and significance[J]. Dtsch Med Wochenschr, 1984, 109(31-32): 1183-1186.

[6] KIM G H, JIN I K, JEON S W, et al. Endoscopic resection for duodenal carcinoid tumors: a multicenter, retrospective study[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2014, 29(2): 318-324.

[7] 鐘蕓詩, 時強, 姚禮慶, 等. 十二指腸黏膜下腫瘤的內鏡治療[J].中華消化雜志, 2012, 32(6): 369-373.

[7] ZHONG Y S, SHI Q, YAO L Q, et al. Endoscopic treatment of duodenal submucosal tumor[J]. Chinese Journal of Digestion, 2012, 32(6): 369-373. Chinese

[8] OKA S, TANAKA S, KANEKO I, et al. Advantage of endoscopic submucosal dissection with EMR for early gastric cancer[J]. Gastrointest Endosc, 2006, 64(6): 877-883.

[9] ODA I, SAITO D, TADA M, et al. A multicenter retrospective study of endoscopic resection for early gastric cancer[J]. Gastric Cancer, 2006, 9(4): 262-270.

[10] SHIMURA T, SASAKI M, KATAOKA H, et al. Advantages of endoscopic submucosal dissection over conventional endoscopic mucosal resection[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2007, 22(6): 821-826.

[11] 劉建強, 王蓉, 李達周, 等. 十二指腸病變內鏡黏膜切除術后鈦夾閉合創面的價值評價[J]. 中國內鏡雜志, 2015, 21(8): 832-835.

[11] LIU J Q, WANG R, LI D Z, et al. Clinical value of endoscopic closure by titanium clips after duodenal endoscopic mucosal resection[J]. China Journal of Endoscopy, 2015, 21(8): 832-835. Chinese

（吳靜 編輯）

Emioseopic treatmeut of duodenum elevated lesions

Qiu-li Wu, Qing-feng Zheng, Xiang-bo Chen

(Department of Gastrointestinal Endoscopy, the First Hospital of Quanzhou affi liated to Fujian Medical University, Quanzhou, Fujian 362000, China)

Objective To assess the curative effect and safety of endoscopic therapy at duodenum elevated lesions. Methods We retrospectively studied the clinical data including general data, the procedure of performance, the lesions pathological characters, complications and recurrence after the treatment of patients who underwent endoscopic treatment. Results 111 patients of 112 patients were treated by endoscopic treatment successfully, 1 case was treated by surgery. 49 lesions were treated by electrocoagulation, 36 lesions were treated by polypectomy or endoscopic mucosal resection (EMR), 27 by endoscopic submucosal dissection (ESD). Complication rate was 16.96% (19/112), 1 case of active bleeding was treated by surgery in hemostasis diffi culty. 6 cases of perforation, 2 cases of delayed bleeding, 2 cases of transient increase in amylase level and 1 case of delayed perforation. All the patients were successfully performed. Post-operation follow-up period was 1～12 months. Conclusion Endoscopic treatment holds advantages of minimally invasive, quick recovery, low cost, and less risk which may be play an important role in duodenal elevated lesions.

duodenum elevated lesions; endoscopic therapy; endoscopic submucosal dissection; outcome

R574.51

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.021

1007-1989（2017）05-0097-05

2016-10-14

陳相波，E-mail：colobo@sina.com；Tel：13805995717