快速康復理念在胰十二指腸切除術中應用的有效性及安全性評價

黃敏 羅艷麗

(四川大學華西醫院肝臟外科護士,四川 成都 610041)

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快速康復理念在胰十二指腸切除術中應用的有效性及安全性評價

黃敏 羅艷麗

(四川大學華西醫院肝臟外科護士,四川 成都 610041)

目的 探討快速康復理念在胰十二指腸切除術中應用的安全性及有效性。方法 在PubMed，Web of Science,Cochrane Library,中國知網等全文數據庫檢索“快速康復”與“胰十二指腸切除術”相關研究，最終納入7篇研究進行定量分析。結果 快速康復組患者手術時間明顯短于對照組(P<0.05)，術后腸功能恢復時間、初次排氣時間、住院時間、總費用均明顯低于對照組(P<0.05)，快速康復組與對照組術后嚴重并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論 快速康復能加速胰十二指腸切除患者術后的恢復，且不增加術后并發癥。

快速康復； 胰十二指腸切除術； 術后恢復； 并發癥; 護理

胰十二指腸切除術是腹部外科常規手術中難度最高,并發癥發生率及圍術期死亡率最高的術式,隨著外科技術及器械的日益發展,目前胰十二指腸切除術術后并發癥的發生率仍在30%～60%[1]，降低圍術期死亡及術后并發癥的發生不僅依賴外科技術的進步,圍術期護理也至關重要。快速康復理念最早于上世紀90年代用于冠脈搭橋術。 2001年,Henrik Kehlet 教授給快速康復明確了定義[2]: 以循證醫學為依據，將麻醉、術式、疼痛控制、營養支持、術后康復、護理等加以優化、組合達到降低應激反應、減少術后并發癥、縮短住院時間、促進術后快速康復等目的的一門新興學科。快速康復理念目前在我國主要應用在結直腸外科中,在腹腔鏡肝膽手術中的應用最近也有報道[3-4]。然而,鑒于胰十二指腸切除術離斷的范圍較廣,吻合口較多,絕大多數外科醫生對于快速康復在胰十二指腸切除術中的應用持保守態度。2012年,歐洲學術機構將快速康復在胰十二指腸切除術中的應用歸納為27條具體意見以指導臨床實踐[5]。近年來,陸續有快速康復應用于胰十二指腸切除術的報道,筆者旨在通過對上述研究的綜合，進而評價快速康復應用于胰十二指腸切除術的安全性及有效性。

1 方法

1.1 文獻檢索 以“快速康復”或“加速康復” AND “胰十二指腸切除術”或 “Whipple”為關鍵詞在PubMed，Web of Science,Cochrane Library,中國知網等全文數據庫進行檢索。文獻發表時間限制在2012-2016年，語言限制為中文或英文研究。

1.2 納入標準 (1)研究類型為隨機對照實驗(RCT)或病例對照研究(CCT)。(2)研究對象：接受胰十二指腸切除術的良惡性腫瘤患者。(3)干預措施：實驗組接受快速康復護理(Fast track surgery,FTS)，對照組接受傳統圍術期護理。

1.3 排除標準 (1)研究樣本小于10。(2)綜述、評述、會議紀要、單一隊列等非對照研究。(3)同一中心或同一作者重復發表的研究。(4)無完整研究數據的研究。

1.4 文獻質量 病例對照研究采用Newcastle-Ottawa scale (NOS量表)進行評價，評分大于6視為高質量研究[6]；隨機對照研究以Cochrane Handbook提供的風險偏倚評估標準進行評價[7]，每條標準以“是(低度偏倚)”，“否(高度偏倚)”，“不清楚(缺乏相關信息或不能確定)”進行評價，RCT質量等級分為：A級，B級，C級。文獻質量評價見表1。

表1 納入文獻質量評價

1.5 數據提取 兩位研究者根據已設計好的數據，提取表格獨立提取數據，如遇爭議處向第三位研究者咨詢。提取的數據包括：研究類型、樣本量、中位年齡等基本特征，手術時間、失血量、住院時間、總費用、術后并發癥率等研究終點指標。研究終點指標：(1)術中情況：手術時間，失血量。(2)術后恢復情況：術后腸功能恢復時間，術后初次排氣時間，住院時間，總費用 。(3)安全性評價：嚴重不良事件發生率，定義為Clavein分級III級及以上的術后并發癥[15]。

2 結果

文獻檢索結果：初檢共獲得103篇文獻，按納入排除標準篩選后最終納入7篇研究，其中中文研究4篇[8-10,14]，英文研究3篇[11-13]，共774例患者，實驗組469例，對照組305例。具體見文獻篩選流程見圖1。納入研究基線資料見表2。

圖1 文獻篩選流程圖

表2 納入研究基線資料 例

術中情況比較：4篇研究[9-12]提到了手術時間這一指標，異質性檢驗提示4項研究間存在明顯異質性(I2=95%,P<0.1),隨機效應模型合并后顯示，FTS組和對照組手術時間差異無統計學意義(WMD=-24.71,；95%CI：-67.18，17.77；P=0.25)，見圖2a)。4篇研究[9-12]提供了術中失血量相關數據，異質性檢驗提示4項研究在這一結局指標中無明顯異質性(I2=0%，P>0.1)，固定效應模型合并后顯示，FTS組術中失血量明顯少于對照組(WMD=-41.98；95%CI：-43.77，-40.20；P<0.05)，見圖2b)。

圖2 術中情況比較

術后恢復情況比較：2篇研究[8，14]提及了術后腸功能恢復，研究間無明顯異質性(I2=0%，P>0.1)，固定效應模型合并后顯示，FTS組患者術后腸功能恢復時間明顯早于對照組(WMD=-1.07；95%CI：-1.50，-0.64；P<0.05),見圖3a)。3項研究[9-10,12]提及了術后初次排氣時間，研究間異質性明顯(I2=99%，P<0.1)，隨機效應模型合并后提示，FTS組患者術后初次排氣明顯早于對照組(WMD=-1.87；95%CI：-3.64，-0.09；P<0.05)， 見圖3b)。7項研究都提及了住院時間這一指標，研究間存在明顯異質性(I2=79%，P<0.1)，隨機效應模型合并后提示，FTS組患者住院時間明顯短于對照組(WMD=-3.66；95%CI：-4.52，-2.79；P<0.05),見圖3c)，漏斗圖顯示該指標無明顯發表偏倚,見圖4。3項研究[8,10,14]報告了總費用這一指標，研究間存在明顯異質性(I2=84%，P<0.1)，隨機效應模型合并后顯示FTS組患者住院總費用明顯少于對照組(WMD=-1.67；95%CI：-2.93，-0.41；P<0.05),見圖3d)。

圖3 術后恢復情況比較

圖4 7項研究住院時間發表偏倚評估

術后并發癥比較：4項研究[8,11-13]提及了嚴重并發癥發生率，研究間無明顯異質性(I2=49%，P>0.1)，固定效應模型合并后顯示，FTS組與對照組在嚴重并發癥發生率上無明顯差異(RR=1.03；95%CI：0.51，2.10；P>0.05)，見圖5。

圖5 術后并發癥比較

3 討論

本研究顯示：快速康復理念用于胰十二指腸切除術患者后，能明顯加快術后腸功能恢復，縮短住院時間，減少住院費用，且不增加嚴重并發癥的發生率。雷秋成、楊銳等[16-17]證實，快速康復用于腹腔鏡肝切除術能顯著加快患者術后腸功能恢復，縮短住院時間，減少并發癥的發生，加速患者康復，本研究結果與上述兩項研究有一定的一致性。同時，本研究證實快速康復組患者術后嚴重并發癥發生率與傳統護理模式組差異無統計學意義(P>0.05)，說明快速康復應用于胰十二指腸切除術也是相對安全的。

在本研究中，進行幾個研究終點指標效應合并時，納入的研究間存在明顯異質性，這會降低研究結果的可信度。例如手術時間、術后并發癥等指標，不同中心不同外科醫生操作，在很大程度上會影響手術時間的長短，手術量大，經驗豐富的外科醫生操作，在一定程度上可以縮短手術時間，減少術后并發癥的發生。至于住院時間及住院費用方面，上述兩項指標都受地域、醫學理念、經濟發展水平的影響，我國不同地域的醫療中心收費標準也存在差異，這也可能導致納入存在研究間異質性。

本研究也存在一定的局限性和不足：納入的研究質量不高，納入的7篇研究中，只有1篇RCT，這在一定程度上影響了研究結果的可信度，增加了選擇偏倚及回憶偏倚；納入研究所采用的快速康復措施可能不完全相同，存在實施偏倚；部分結局指標納入的研究較少，樣本量不足，這也限制了研究結論的可信度。

綜上所述，快速康復應用于胰十二指腸切除術能加速患者康復，且相對安全。然而，快速康復應用于胰十二指腸切除術仍存在許多爭議，快速康復的某些理念與臨床實際操作不一致，甚至完全相悖，主要體現在引流管是否安置及拔除時機的掌握上；早期出院與再入院的發生上；快速康復所要求的微創與我國現階段醫療水平及醫療費用報銷的不同步上。因此，合理利用循證醫學證據，根據我國國情有選擇地在臨床上應用快速康復理念才是明智之舉。

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Evaluation of the efficacy and safety of rapid rehabilitation idea during pancreaticoduodenectomy

Huang Min Luo Yanli

(Department of Liver Surgery, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu Sichuan 610041)

Objective To investigate the safety and efficiency of fast track surgery (FTS) in pancreaticoduodenectomy (PD).Methods “Fast track surgery” or “enhanced recovery after surgery” and “pancreaticoduodenectomy” were used as key words to search in PubMed，Web of Science, and Cochrane Library. Seven studies were enrolled for qualitative analysis.Results Operation duration in FTS group was significantly lower than that that of the control group(P<0.05). Bowel mobilization, passage of first flatus, length of hospital stay and total fees in FTS group was significantly lower than that of the control group(P<0.05). The incidence of severe adverse events in FTS group and control group was not significantly different(P>0.05).Conclusion Fast track surgery can promote the recovery of patients receiving pancreaticoduodenectomy, and not increase the incidence of postoperative complications.

Fast track surgery; Pancreaticoduodenectomy; Post-operative recovery; Complications; Nursing

黃敏(1985-),女,四川，本科，護師，從事外科臨床護理工作

羅艷麗，E-mail：15208207079@163.com

R473.6,R657.5,R656.6+4

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.007

2017-04-11)