異煙肼致藥物性肝損傷的研究

楊學敏 劉鵬園 楊開寧 高偉 王占坤

·論著·

異煙肼致藥物性肝損傷的研究

楊學敏 劉鵬園 楊開寧 高偉 王占坤

目的 調查研究抗結核藥物異煙肼日劑量與藥物性肝損傷(DILI)發生率的關系。方法 采用回顧性研究方法，收集采用HRZE方案(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治療的結核病例1 509份，按照患者性別比、年齡、體重和異煙肼日劑量等情況進行統計分析。結果 所統計的1 509例患者中，年齡“21～30歲”組藥物性肝損傷發生率最高(28例，10.00%)，年齡“≥71歲”和“≤10歲”2組患者藥物性肝損傷發生率較低[分別是3(3.95%)和0]。在相同的體重范圍內，異煙肼日劑量每增加0.1 g，患者DILI發生率會不同程度的升高，但僅有日劑量不大于0.5 g 的各組之間DILI發生率差異有統計學意義(P<0.05)，DILI發生率升高7.48%～15.48%(P<0.05)。結論 隨著異煙肼日劑量增加，患者藥物性肝損傷發生率逐漸升高，但日劑量>0.5 g組仍需收集更多病加以分析研究。建議臨床醫師嚴格按照說明書用藥，以提高用藥安全性和合理性，減少藥物性肝損傷的發生。

異煙肼；抗結核藥物；藥物性肝損傷；肝功能異常；HRZE

結核病是一種由結核桿菌引起的慢性傳染性疾病，以肺結核最常見，也可累計全身其他多個臟器。我國是世界上結核病高負擔國家之一，患者人數僅次于印度居全球第二位[1]。結核病的防治工作不僅是我們醫務人員的責任，也是整個社會不可推卸的責任。抗結核藥物異煙肼于1912年被合成，后來發現其具有極強的抗結核菌活性，并于1952年經FDA批準在美國上市[2]，因對結核分支桿菌具有高度的選擇性，抗菌力強，口服方便，價格便宜，自問世以后，迅速成為結核病治療的一線用藥。但異煙肼常可引起藥物性肝損傷，早在19世紀60年代末期，異煙肼致的藥物性肝損傷就已經被人們所關注[3]。藥物性肝損傷是異煙肼主要的不良反應之一，與其他抗結核藥物合用時，肝毒性還可能提高。一旦發生藥物性肝損傷不但增加患者的痛苦和經濟負擔，延長患者病程，嚴重的甚至還會危及患者生命。臨床上因嚴重的藥物性肝損傷而不得不放棄抗結核病的患者也不在少數，此種情況還有產生耐藥菌株的隱患[4]。成人抗結核治療時，異煙肼口服制劑的推薦劑量為按體重每日口服5 mg/kg，最高0.3 g[5]，僅對某些嚴重結核病患兒，如結核性腦膜炎，每日按體重可高達30 mg/kg，一日量最高0.5 g。但是我院在藥品不良反應監測過程中發現，某些服用抗結核藥物出現肝功能損害患者(非結核性腦膜炎患兒)的異煙肼日給藥劑量為0.4 g，甚至是0.5 g，超出說明書推薦劑量，部分患者因為藥物性肝損傷不得不住院治療或延長住院時間。盡管有報道認為異煙肼所引起的藥物性肝損傷具有劑量依賴性[6]，但是異煙肼給藥劑量與藥物性肝損傷發生率之間的關系并不明確，本課題將通過回顧性分析方法，篩選滿足條件的結核病患者，對統計異煙肼日劑量與藥物性肝損傷的發生率的關系，比較不同給藥劑量下異煙肼的安全性，為異煙肼的臨床合理應用和降低異煙肼致藥物性肝損傷發生率提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有數據資料來源于2004年1月至2014年12月在我院住院治療的結核病患者，從中篩選出使用HRZE(異煙肼，H；利福平，R；吡嗪酰胺，Z；乙胺丁醇，E)方案治療的患者，排除酗酒或長期飲酒史、合并肝炎(如乙型肝炎、丙型肝炎和其他肝臟疾病)[7]，以藥品不良反應關聯性評價標準篩選關聯性為“肯定”、“很可能”、“可能”的病例共1 509份。所選病歷使用抗結核藥物治療前肝功能均正常。

1.2 方法 采用回顧性方法記錄患者的相關信息，具體調查內容包括患者的性別、年齡、體重、肝病史、飲酒史及四種抗結核藥(HRZE)的用量。統計不同性別、不同年齡段異煙肼致藥物性肝損傷的發生率；同時按照異煙肼給藥劑量和患者體重進行分組(異煙肼日劑量以0.3 g、0.4 g、0.5 g為界限，體重以50 kg、60 kg、70 kg、80 kg為界限將患者分為20組)，統計各組藥物性肝損傷發生率。抗結核藥物致藥物性肝損傷分為肝細胞損傷型、膽汁淤積型和混合型，而臨床上藥物性肝損傷診斷標準并不完全一致[7-9]，本研究以《抗結核藥物所致藥物性肝損傷診斷與處理專家建議》中藥物性肝損傷診斷標準作為判斷患者是否發生藥物性肝損傷的依據[7]：(1)肝細胞損傷型：血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)≥2倍正常值上限(ULN)，且堿性磷酸酶(ALP)正常或血清ALT/ALP≥5；(2)膽汁淤積型：血清ALP≥2倍ULN，血清ALT正常；或血清ALT/ALP≤2；(3)混合型：血清ALT和ALP水平同時升高，且ALT≥2 U， ALT/ALP 2～5。患者均為空腹采取靜脈血檢查患者肝功能，主要觀察指標有ALT、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(TBIL)和堿性磷酸酶(ALP)，統計各組藥物性肝損傷發生例數。

2 結果

2.1 患者基本情況 納入統計范圍的患者共1 509例，年齡6～87歲，平均年齡(35.98±17.88)歲。共有107例患者出現藥物性肝損傷，藥物性肝損傷平均發生率為7.09%；男850例，其中出現藥物性肝損傷72例，占男性患者總數的8.47%；女659例，其中出現藥物性肝損傷35例，占女性患者總數的5.31%。男性藥物性肝損傷發生率較女性高，與何濤等[1]得出的結論相反，但同時也有研究的結果與本研究相同[10]。可見關于性別在藥物性肝損傷中的作用觀點不一，可能與男女基因型、代謝酶差異、不同地域生活習慣有關，但確切的機制目前尚不清楚。年齡“21～30歲”組藥物性肝損傷發生率最高(28例，10.00%)，年齡“≥71歲”和“≤10歲”2組患者藥物性肝損傷發生率較低[3(3.95%)和0]，這是可能是由于兒童和高齡人群屬于特殊生理狀態患者，臨床醫師為患者制定治療方案時較慎重。見表1。

表1 患者年齡段分布情況

2.2 不同體重不同劑量患者藥物性肝損傷分布情況 異煙肼日劑量“≤0.3 g”各組不良反應發生率較低，均低于1.5%。在相同的體重范圍內，異煙肼日劑量大于0.3 g各組藥物性肝損傷發生率均高于相應的日劑量“≤0.3 g”組(P<0.05)。異煙肼日劑量每增加0.1 g，患者藥物性肝損傷發生率增加7.48%～15.48%不等；而“>0.5 g”各組與相應“0.41～0.5 g”組比較，無明顯差異，考慮可能與“>0.5 g”各組樣本量太小有關，因此還需要收集更多數據，進行進一步分析研究。異煙肼日劑量在相同范圍時，隨著患者體重的增加，藥物性肝損傷的發生率略有下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同體重不同劑量患者DILI分布

注：與≤0.3 g比較,*P<0.05;與0.3～0.4 g比較,#P<0.05

3 討論

異煙肼因對結核分枝桿菌具有高度的選擇性，對生長旺盛的結核桿菌有殺菌作用，對靜止期結核桿菌有抑菌作用，且對細胞內外的結核分枝桿菌均有殺菌作用，被稱為“全效殺菌藥”，單用適用于各類結核病的預防，與其他抗結核藥物聯用，適用于各類結核病的治療。目前異煙肼仍是應用最廣泛的抗結核藥物，但異煙肼引起的藥物性肝損傷卻是結核治療過程中不能忽視的問題。當異煙肼日劑量大于0.3 g時，藥物性肝損害發生率是明顯增加的，異煙肼日劑量每增加 0.1 g，患者藥物性肝損傷發生率增加7.48%～15.48%，從藥品“安全性”考慮，筆者建議應按照異煙肼推薦劑量給藥。

但是有不同的觀點：“在20世紀70年代及以前，10萬U青霉素就可以救活1例重癥肺炎患者，現今100萬U的青霉素也達不到相同效果[11]。從生物進化的角度來說 “異煙肼的最大劑量不超過300 mg/d限制是不合理的。”其實提出這一觀點的人很可能是忽略了一個客觀的前提條件，那就是兩藥的安全性不同：青霉素的毒性低、安全范圍大，其安全范圍可以在400～1 600萬U[12]，所以青霉素的日劑量為100萬U時其安全性是有保證的，青霉素一般只有在大劑量靜脈滴注或鞘內給藥時才會出現中樞神經系統不良反應，且多見于嬰兒、老年人、腎功能不全等特殊生理、病理狀態患者；而異煙肼的安全性較青霉素差很多，過量可引發患者代謝性酸中毒、呼吸窘迫或急促、幻覺、驚厥和昏迷甚至導致死亡[5]。孫曉方等[13]研究認為體質量≥50 kg的患者(特別是高體質量患者)應該按照每千克體質量劑量給藥，以達到異煙肼劑量個體化，減少低血藥濃度發生率，減少結核復發和耐藥的目的。該研究的不足之處為缺少合并用藥的相關數據(如潑尼松龍對異煙肼代謝的影響)，不能排除藥物間的相互作用；缺少標準劑量組與個體化劑量組結核治愈率和藥品不良反應發生率的對比數據，個體化劑量組藥物安全性不能確定；且由于異煙肼血藥濃度受多種因素(如性別、年齡、體重、遺傳因素等)的影響，即使異煙肼按照每日5～8 mg/kg劑量給藥，低于治療濃度的患者占41.38%，高于治療濃度的患者占29.88%，正常血藥濃度者僅占28.74%，異煙肼個體化給藥方案安全性和有效性還有待進一步研究。彭經宙[14]的研究顯示高濃度異煙肼利福平治療耐多藥肺結核，能提高病灶部位藥物濃度，更好的殺死結核菌，而且臨床上未見嚴重肝損害和其他毒副反應，但由于觀察組與對照組肝損傷率比較差異無統計學意義(P>0.05)，這既不能說明2組之間藥物性肝損傷發生率有顯著差異，也不能說明2組之間無差異，考慮該結果與納入研究的病例數少有關，需要增大樣本量后進一步分析比較。目前中國是耐藥結核病高負擔國家之一，結核耐藥疫情十分嚴重，對于耐多藥結核病患者，有報道稱采取高劑量異煙肼(每日16～20 mg/kg)治療，能夠取得良好療效，特別是對低濃度異煙肼耐藥者，但是高劑量異煙肼治療結核病的安全性無可靠數據證實[15]。而根據本研究結果，超出推薦劑量使用異煙肼時，患者藥物性肝損傷發生率明顯增加。若因結核菌耐藥，導致治療效果差，建議醫師參考《耐藥結核病化學治療指南》中“耐藥結核病的化學治療方案”部分制定適宜的抗結核治療方案。

本研究納入統計的患者有1 500余例，樣本數量較大，減少了個體間偶然因素對實驗結果的影響。高齡、酗酒、合并肝炎、遺傳易感性因素等均為抗結核藥物所致藥物性肝損傷的危險因素[6]。根據國人的生活習慣，有相當部分人存在酗酒史，而大量飲酒會導致或加重藥物性肝損傷，其發生率可能增加2～4倍；乙肝和丙肝是我國最常見的慢性肝病，在我國乙肝病毒感染率較高，乙肝病毒攜帶者占總人口的10%，乙肝病毒感染相關嚴重肝病發病率也高；結核病合并丙型肝炎患者藥物性肝損傷的發生率是不合并丙型肝炎患者的5倍。為避免酗酒、合并肝炎對研究結果的影響，將存在上述兩種危險因素的患者排除。在遺傳易感性因素方面，異煙肼慢乙酰化者較快乙酰化者藥物性肝損傷發生率更高，病情更嚴重；細胞色素P450酶、谷胱甘肽s-轉移酶等的基因多態性與抗結核藥物所致藥物性肝損傷發生也存在相關性，但由于客觀條件限制，患者均未做上述指標的監測，故無法制定排除標準；老年人因各器官組織功能呈生理性減退，藥物的代謝排泄受到影響，也是抗結核藥物所致藥物性肝損傷的高危因素，但由于本研究已經將其列為統計項目，故未予排除。而為了盡可能減少其他藥物對統計結果的影響，我們只篩選了住院期間化療方案為HRZE的患者。但是所選患者利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇的給藥劑量并不固定，并且患者當時應用的其他藥物也沒有納入統計范圍，故而不除外藥物間的相互作用對統計結果產生干擾。結核病患者一般需要6～8個月的藥物治療，抗結核藥物引起的DILI多發生在用藥后的5 d至2個月，而本研究只是統計分析了結核患者住院期間藥物性肝損傷發生情況，且由于客觀條件限制，患者出院后DILI發生情況并未調查統計，故所得結果可能具有一定的局限性，需要做進一步的調查統計。

異煙肼致藥物性肝損傷的機制尚未完全闡明，傳統的觀點認為引起藥物性肝損傷的是異煙肼的代謝產物，而非異煙肼，即“異煙肼毒性代謝產物機制假說”。研究認為異煙肼主要是在肝臟內轉化為異煙腙、乙酰異煙肼、異煙酸和肼等物質，其中乙酰異煙肼先在體內水解為乙酰肼，再進一步水解形成肼，而肼可以與肝細胞發生過氧化反應，引起肝臟損傷；部分乙酰肼和異煙腙，在細胞色素P450酶作用下被氧化為相應的正離子和游離基，這些正離子和游離基能與生物大分子共價結合，造成脂質過氧化，使肝細胞膜的完整性遭到破壞，最終導致肝細胞凋亡[16,17]；也有研究認為，肼類代謝產物還能夠與生物大分子以共價鍵結合形成半抗原，從而引起免疫介導的肝損傷。隨著異煙肼致藥物性肝損傷機制研究的不斷深入，有人發現“異煙肼毒性代謝產物機制假說存在一定的缺陷和不足：一方面動物模型不能完全模擬出臨床異煙肼肝毒性反應；另一方面，體外細胞實驗未能在臨床使用相關劑量下使細胞產生損傷；并且按照該假說異煙肼快代謝型患者應更容易發生藥物性肝損，但最近有研究顯示慢代謝型患者發生肝損傷的危險性更高，假說與實際觀測結果矛盾；而“大分子共價結合物假說”也同樣存在缺陷，不能恰當的闡明異煙肼致藥物性肝損傷的發生機制。近年來國內外有研究從亞細胞水平解釋異煙肼引起藥物性肝損傷的發生機制，其認為線粒體功能異常是各種肝損傷發生的重要機制之一，線粒體在藥物性肝損傷發展過程中起重要作用。異煙肼可以通過多種途徑導致線粒體功能障礙[18]：(1)氧化應激：異煙肼引起的氧化應激反應與活性氧(ROS)和活性氮(RNS)的產生有關，線粒體中過量的活性氧和活性氮是肝損傷關鍵因素。異煙肼在代謝過程中會產生大量的ROS，線粒體功能異常也會導致細胞內ROS的產生增多。當氧化還原平衡遭到破壞，大量的ROS和RNS便會氧化生物膜，產生大量脂質過氧化物，如丙二醛等。丙二醛不僅能把ROS轉化成活性物質，還能通過鏈式反應放大ROS的作用，從而導致線粒體膜損傷。(2)抑制線粒體呼吸酶：動物研究顯示異煙肼引起的小鼠肝細胞凋亡與線粒體復合物Ⅰ受抑制有關。在人或小鼠細胞中異煙肼會與NAD+發生反應，導致線粒體能量穩態和氧化還原平衡遭到破壞。另外，異煙肼的重氮氫氧化物中間體還能夠以共價鍵形式結合到人肝微粒體上，從而引起線粒體損傷。當線粒體受到超過自身修復能力的損傷后，細胞凋亡程序隨之啟動，進而引發肝損傷。

根據本研究結果，隨著異煙肼日劑量增加，患者藥物性肝損傷發生率逐漸升高，且對于絕大多數分組來說差異十分明顯，且高劑量異煙肼治療結核病的安全性目前尚無可靠數據證實，故建議臨床醫師仍需嚴格按照異煙肼說明書用藥，以提高用藥安全性和合理性，減少藥物性肝損傷的發生。如確有指征必須使用高劑量異煙肼治療時，應對患者的獲益和風險進行評估，同時還應注意患者由于藥物性肝損傷和周圍神經炎等藥品不良反應的發生。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.11.014

072750 河北省保定市第二中心醫院藥劑科

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