自擬大黃解毒湯聯(lián)合血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)中毒性心肌炎患者的療效觀察

王永田 趙永芳 高三花 劉衛(wèi)斌 王志超 董震 張耀輝 張錦南 邸興利

·論著·

自擬大黃解毒湯聯(lián)合血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)中毒性心肌炎患者的療效觀察

王永田 趙永芳 高三花 劉衛(wèi)斌 王志超 董震 張耀輝 張錦南 邸興利

目的 分析自擬大黃解毒湯聯(lián)合血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)并發(fā)中毒性心肌炎患者的臨床療效。方法 將2010年10月至2016年10月收治的AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者60例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。2組均給予洗胃、利尿、維持水電解質(zhì)平衡、吸氧等常規(guī)解毒及對(duì)癥治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予大黃解毒湯聯(lián)合血液灌流治療。比較2組阿托品用量、達(dá)到阿托品化的時(shí)間、心功能、心力衰竭程度、生存時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。采用丁酰硫代膽堿法測(cè)定2組膽堿酯酶活性。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測(cè)定2組血清白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)、白介素10(IL-10)、白介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組阿托品用量顯著減少，達(dá)到阿托品化的時(shí)間顯著縮短，心輸出量(CO)、射血分?jǐn)?shù)(EF)顯著升高，心力衰竭程度顯著改善，生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。與治療前比較，2組治療后膽堿酯酶活力均顯著升高，IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、TNF-α均顯著降低，但觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 自擬大黃解毒湯聯(lián)合血液灌流能夠明顯提高AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者的治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，還能有效清除患者體內(nèi)炎性因子。

自擬大黃解毒湯；血液灌流；急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；中毒性心肌炎

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)是臨床急危重癥，其發(fā)病率和死亡率居各類中毒的首位[1,2]。重度AOPP可引起中毒性心肌炎，患者預(yù)后差，甚至猝死[3]。本研究對(duì)60例AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者采取自擬大黃解毒湯聯(lián)合血液灌流治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月至2016年10月我院收治的AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者60例，均為一次性口服急性有機(jī)磷農(nóng)藥，其中男36例，女24例；年齡17～75歲，平均年齡(42.45±4.11)歲；農(nóng)藥類型：甲伴磷中毒19例，1605中毒17例，敵敵畏中毒10例，樂(lè)果中毒8例，對(duì)硫磷中毒6例；服藥量33～475 ml 不等，平均(150.31±14.22)ml，服藥至就診時(shí)間40 min～12 h不等，平均(6.22±0.94)h；APACHEⅡ評(píng)分17～39分。60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察

組，每組30例。對(duì)照組男19例，女11例；年齡18～75歲，平均年齡(43.65±7.05)歲；農(nóng)藥類型：甲伴磷中毒9例，1605中毒9例，敵敵畏中毒5例，樂(lè)果中毒4例，對(duì)硫磷中毒3例；服藥量33～475 ml不等，平均(165.63±12.54)ml，服藥至就診時(shí)間1～12 h不等，平均(6.45±1.12)h；APACHEⅡ評(píng)分17～36分；輕度中毒5例，中度中毒15例，重度中毒10例。觀察組男17例，女13例；年齡17～74歲，平均年齡(40.22±7.05)歲；農(nóng)藥類型：甲伴磷中毒10例，1605中毒8例，敵敵畏中毒5例，樂(lè)果中毒4例，對(duì)硫磷中毒3例；服藥量34～470 ml，平均(142.46±11.62)ml，服藥至就診時(shí)間40 min～10.5 h不等，平均(6.00±0.91)h；APACHEⅡ評(píng)分18～39分。2組年齡、性別比、服藥量、服藥種類、服藥至入院時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 n=30

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)有明確的有機(jī)磷農(nóng)藥口服或皮膚接觸史；(2)既往無(wú)心臟病史；(3)患者表現(xiàn)為不同程度的胸悶、心悸、心前區(qū)不適等癥狀；(4)心肌酶譜較正常值增高2倍以上；(5)心電圖呈異常改變，例如：ST-T改變、頻發(fā)早搏、傳導(dǎo)障礙等。其中(1)(2)為診斷中毒性心肌炎的必備條件，(1)(2)+(3)(4)(5)中其中兩項(xiàng)即可確診。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)療法：對(duì)照組和觀察組均給予急性有機(jī)磷中毒常規(guī)治療，包括吸氧、洗胃1～3 d、保暖、利尿、維持水電解質(zhì)平衡、應(yīng)用解毒劑(抗膽堿能藥、膽堿酯酶復(fù)能劑)、預(yù)防感染及相關(guān)對(duì)癥支持治療，同時(shí)保護(hù)肝腎等重要臟器功能。

1.3.2 觀察組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予自擬大黃解毒湯聯(lián)合血液灌流治療。大黃解毒湯以生大黃為主藥，配以綠豆60 g、甘草30 g、滑石15 g、半夏10 g，大黃解毒湯首劑用生大黃40～50 g，常規(guī)劑用大黃20～30 g。方法：在洗胃灌服吸附劑后，先以大黃解毒湯首劑聯(lián)合20%甘露醇250 ml一并口服導(dǎo)瀉，再服大黃解毒湯常規(guī)劑，每日1劑，分2次服用，共2～5 d。

1.4 觀察指標(biāo) 治療期間密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、呼吸、心率、血壓等生命體征變化，每小時(shí)記錄1次。統(tǒng)計(jì)2組：(1)阿托品用量、達(dá)到阿托品化的時(shí)間；(2)心功能分級(jí)采用Killip分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭征象，Ⅱ級(jí)：有輕度或中度心力衰竭征象，聽(tīng)診有心尖部舒張期奔馬律、肺野濕啰音范圍在50%以下；Ⅲ級(jí)：有嚴(yán)重心力衰竭征象，聽(tīng)診肺野濕啰音范圍達(dá)50%以上；Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)心源性休克；(3)采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)每搏輸出量(CO)、射血分?jǐn)?shù)(EF)；(4)死亡率、死亡前平均生存時(shí)間；(5)采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測(cè)定2組血清白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)、白介素10(IL-10)、白介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組阿托品用量、達(dá)到阿托品化的時(shí)間比較 觀察組阿托品用量較對(duì)照組明顯減少，達(dá)到阿托品化的時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組阿托品用量、達(dá)到阿托品化時(shí)間比較 ±s

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.2 2組心力衰竭程度比較 2組治療前心力衰竭程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后心力衰竭程度均較治療前明顯改善，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組心力衰竭程度比較 n=30，例

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.3 2組心功能比較 2組治療前CO、EF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后CO、EF均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組升高程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別CO(L/min)EF(%)對(duì)照組 治療前3.77±0.460.28±0.05 治療后4.32±0.52*0.45±0.07*觀察組 治療前3.80±6.490.26±0.04 治療后5.01±0.57*#0.70±0.09*#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05

2.4 2組死亡率、死亡前平均生存時(shí)間比較 對(duì)照組

死亡率較對(duì)照組明顯降低，死亡前平均生存時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組死亡率、死亡前平均生存時(shí)間比較 n=30

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%(9/30)，其中中間綜合征1例，反跳現(xiàn)象2例，尿潴留3例，肺部感染1例，呼吸衰竭2例；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(3/30)，其中反跳現(xiàn)象1例，肺部感染1例，呼吸衰竭1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=30，例

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.6 2組血清膽堿酯酶活性比較 2組治療前血清膽堿酯酶活性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后血清膽堿酯酶活性均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組升高程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

組別治療前治療后6h治療后24h治療后36h對(duì)照組250.45±21.67401.42±40.35*583.05±53.54*803.77±63.25*觀察組247.88±20.23567.10±48.54*#758.34±60.42*#997.46±68.65*#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05

2.7 2組血清炎性因子水平比較 2組治療前血清IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后血清IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、TNF-α水平均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組降低程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表8。

組別IL-6IL-8IL-10IL-1βTNF-α對(duì)照組 治療前60.65±6.3282.18±8.05143.62±17.3298.33±9.46122.12±12.90 治療后42.66±4.80*59.11±7.62*113.08±13.75*69.41±8.56*100.67±10.68*觀察組 治療前58.24±6.1980.76±8.12141.54±16.2596.85±9.53120.87±11.57 治療后23.40±4.52*#38.43±5.20*#80.65±11.52*#43.67±3.26*#69.96±9.23*#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05

3 討論

重度AOPP可以引起多器官損害，其中中毒性心肌炎是造成患者死亡的主要原因，患者表現(xiàn)為不同程度的心力衰竭、心律失常，同時(shí)心肌酶譜明顯升高，最終導(dǎo)致循環(huán)衰竭及猝死[4-6]。目前臨床治療AOPP主要采用洗胃、吸氧、靜脈注射阿托品等常規(guī)措施，但阿托品等藥物并不能清除患者體內(nèi)有機(jī)磷成分，也不能恢復(fù)失活的膽堿酯酶活性，因而療效并不理想。

血液灌流是在體外循環(huán)條件下使血液通過(guò)吸附裝置，以清除吸收入血的內(nèi)源性、外源性毒素，從而減輕有機(jī)磷毒素對(duì)患者機(jī)體的損害，達(dá)到凈化血液的目的。此外，血液灌流能夠保證內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，在保護(hù)臟器功能、避免多臟器損害方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[7,8]。因此，針對(duì)重度AOPP患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予血液灌流治療能夠明顯提升治愈率，改善患者預(yù)后。

近年來(lái)，血液灌流配合中藥治療重度AOPP療效顯著。大黃解毒湯是我科自行研制的中藥新藥，主要成分是大黃、綠豆、甘草、滑石。大黃含有番瀉甙A、B、C、D、E等成分，主要作用于大腸發(fā)揮促進(jìn)腸蠕動(dòng)及瀉下的目的，同時(shí)大黃還有利膽、保肝、利尿、解毒、止血、抗炎及免疫調(diào)節(jié)等作用，在清除毒物、保護(hù)肝腎功能等方面具有極大優(yōu)勢(shì)。綠豆清熱解毒利水，從而有利于有機(jī)磷等毒物排除。甘草清熱解毒、利尿、保肝、抑制胃酸抗?jié)儭⒖惯^(guò)敏、保護(hù)咽喉和氣管黏膜等效果顯著，有助于緩解AOPP患者胃腸道癥狀。滑石具有利尿通淋、吸附毒物、保護(hù)胃腸黏膜等功效。我們前期研究證實(shí)大黃解毒湯在緩解AOPP患者臨床癥狀、恢復(fù)肝功能及膽堿酯酶活性、降低病死率等方面具有顯著療效[9]。

本研究采用大黃解毒湯聯(lián)合血液灌流治療AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者，結(jié)果表明與對(duì)照組比較，觀察組阿托品用量顯著減少，達(dá)到阿托品化的時(shí)間顯著縮短，CO、EF顯著升高，心力衰竭程度顯著改善，生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。與治療前比較，2組治療后膽堿酯酶活力均顯著升高，IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、TNF-α均顯著降低，但觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示中西醫(yī)結(jié)合治療能夠有效清除患者體內(nèi)有機(jī)磷成分，并降低血清炎性因子水平。

本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用大黃解毒湯聯(lián)合血液灌流治療AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者療效確切，充分發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合療法的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 汪自周，王佐，程江南，等．長(zhǎng)托寧與阿托品治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效比較．安徽醫(yī)學(xué)，2014，35：285-287．

2 楊健，劉克勤．我國(guó)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡1403例分析．中華內(nèi)科雜志，2012，41：620-621．

3 陸再英，鐘南山主編．內(nèi)科學(xué)．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.88．

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5 陳士利，宗強(qiáng)，盧朝輝，等．舒血寧聯(lián)合常規(guī)療法治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒性心肌炎30例臨床觀察．中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，20：78-80．

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9 王永田，楊志杰，鄭清圈．大黃解毒湯治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床觀察．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20：805-806．

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.11.021

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R 595.5

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1002-7386(2017)11-1676-03

2017-01-18)