2 μm激光和冷刀在腎臟部分切除術中的應用比較

張鵬 王永恒 張學光 黎瑋 齊進春

·論著·

2 μm激光和冷刀在腎臟部分切除術中的應用比較

張鵬 王永恒 張學光 黎瑋 齊進春

目的 比較2 μm激光與冷刀在腎臟部分切除術中的應用價值。方法 隨機選取60例腎臟腫瘤患者，TNM分期均為T1aN0M0期的單發腫瘤患者，分成試驗組27例，對照組33例，試驗組腎臟部分切除中應用2 μm激光，對照組腎臟部分切除術中應用冷刀。結果 2組平均手術時間、術后近期復發率、術后平均住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組術中出血量[(16.8±9.5)ml]比對照組[(92.1±30.5)ml]明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組中腫瘤切除時間[(8.7±5.5)min]比對照組[(13.8±8.2)min]明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 2 μm激光在腎臟部分切除術中安全有效，不僅提高了手術效率，而且不會增加復發率。

腎臟部分切除術；2 μm激光；冷刀；效果

近年來，隨著新診斷技術的普及應用，早期局限性腎癌能在超聲常規體格檢查時被發現，早期發現的局限性小腎癌，尤其是腫瘤位置表淺，容易實施保留腎單位手術(NSS)，即腎部分切除術。冷刀是以往腎部分切除術中主要方式，但有易出血、術中視野欠清缺點。隨著激光技術在醫學上的發展，各種激光治療逐漸應用于臨床工作上，2 μm激光切除術是近年發展起來的一項新技術，具有操作簡便、高效切除組織和良好的止血效果等特點，已廣泛應用于經尿道膀胱腫瘤切除術和經尿道前列腺切除術，取得良好臨床效果。我們利用2 μm激光特點，將其應用在腎臟部分切除術，我院于2012年7月至2016年5月，隨機選取收治T1aN0M0期腎癌患者共60例，行腎臟部分切除術，隨機分為試驗組和對照組。試驗組腎部分切除術中應用

2 μm激光切除，對照組腎部分切除術中應用冷刀銳性切除，比較兩者臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取河北省樂亭縣醫院和河北醫科大學第二醫院泌尿外科同期收治T1aN0M0期腎癌患者共60例，男34例，女26例；年齡41～75歲，平均年齡(51.3±10.2)歲；隨機分為試驗組27例應用2 μm 激光，對照組33例應用冷刀。腫瘤全部為單發，腫瘤直徑1.8～3.9 cm。術前腎臟強化CT等檢查提示腎臟腫瘤分期為T1aN0M0期，無遠處轉移。術后病理透明細胞癌57例，嫌色細胞癌3例，60例患者全部獲得隨訪(隨訪時間6個月～1年)。2組患者年齡及腫瘤直徑、腫瘤位置等指標，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者術前一般情況比較

1.2 治療方法 手術方法患者取側臥位腰部切口或仰臥位腹部切口，充分游離腎臟，用心耳鉗阻斷腎蒂，嚴格控制腎臟熱缺血時間，不超過30 min，用氯化鈉溶液冰屑外敷腎臟，做局部低溫，在距離腎腫瘤約0.5～1 cm處完整切除腫瘤，若已進入腎竇，應將切除的組織與腎竇疏松組織血管及引流系統仔細分離，避免將其損傷，術中全面仔細檢查切緣，具體切除過程試驗組采用德國LISA Laser 公司生產的Revolix 2 μm激光手術系統，激光功率調為40～50 W，手術過程中全程注意用氯化鈉溶液沖洗創面，減少切除過程中煙霧造成的視野不清，同時減少切除過程中對組織造成的熱損傷。將光纖固定在出水裝置或者切割同時助手控制出水裝置，手術過程中一直有氯化鈉溶液沖洗進行降溫，助手將術野沖洗的氯化鈉溶液吸走。手術過程基本見不到出血，而且激光的汽化作用減少了創面腫瘤殘留的機會。對照組采用冷刀銳性切除，術中用電刀止血，縫合切面均使用強生倒刺可吸收線減少縫合時間，以減少腎臟熱缺血時間。術后每6個月復查局部有無復發及全身有無轉移。

1.3 觀察指標

1.3.1 平均住院時間：所有患者入院時間以術前各項檢查指標符合手術要求計算，對需要內科調理的住院時間不計入，出院時間以患者沒有任何并發癥時為止，對需要進一步做其他內容的住院時間不計入，以此入院到出院時間段做為住院時間的研究標準。

1.3.2 腫瘤切除時間：從調整好激光功率，確認可以進行腫瘤切除的時間開始計算，對因為器械故障、人為操作不當耽誤的時間不計入。

1.3.3 術中出血量：以6層厚的10 cm×10 cm無菌紗布計算出血量，完全浸透為20 ml，只有部分浸濕按1/2或1/3進行計算。

1.3.4 近期復發率：所有病例都能得到隨訪，時間至少不短于1年，對不能得到及時隨訪的病例，退出研究課題組。

1.3.5 并發癥標準：以發生尿漏和腎周圍血腫作為發生并發癥的標準，對發生了傷口感染、心腦血管病、尿路感染等方面的情況，不計入并發癥病例數。

2 結果

2.1 試驗組和對照組手術時間、腫瘤切除時間、術中出血量比較 2組手術過程均順利，2組平均手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，但試驗組腫瘤切除時間較對照組減少，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術中出血量較對照組明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術時間、腫瘤切除時間、術中出血量比較 ±s

2.2 2組住院時間、近期復發率、并發癥發生例數比較 2組術后平均住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，術后6個月、12個月隨訪，試驗組復發0例，術后6個月、12個月隨訪對照組復發0例，復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后試驗組無輸血患者，對照組因出血輸血1例，2組均無尿瘺和腎周血腫患者，并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組住院時間、近期復發率、并發癥發生例數比較

3 討論

腎細胞癌是起源于腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤，簡稱腎癌，約占成人惡性腫瘤的2%～3%，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%，各國或各地區的發病率不同，發達國家發病率高于發展中國家[1]。至今，對腎癌的發病病因未明，考慮發病與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓治療等有關，通過控制吸煙、積極減肥等保健措施，可以預防發生腎癌，是降低發病風險的重要方法。臨床出現“腎癌三聯征”已經是發病晚期，即血尿、腰痛、腹部腫塊是晚期腎癌的主要表現，但目前這樣的患者已經不到6%～10%，既往采用根治性腎切除術被認為是經典的術式，其根治性腎切除術范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側腎上腺、從膈肌腳至腹主動脈分叉處腹主動脈或下腔靜脈旁淋巴結以及髂血管分叉以上輸尿管。隨著對治療理念的不斷進步，經典根治性腎切除術已經逐漸動搖，治療腎癌的觀念也發生了部分變化，對沒有明確證據顯示腎癌患者行區域或廣泛性淋巴結切除術能提高患者總生存時間的病例，不再推薦對局限性腎癌患者行區域或擴大淋巴結清掃術[2]。通過保留腎單位手術，發現取得療效同根治性腎切除術，其遠期生存率無差異。根據腫瘤大小、位置、患者情況、臨床醫生可以根據經驗決定是否行保留腎單位手術，在行保留腎單位手術時，只要完整切除腫瘤，邊緣厚度不影響腫瘤復發率[3-6]，不推薦選擇腫瘤剜除手術治療散發性腎癌，對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術中不必要常規進行切緣組織的冰凍病理檢查。

目前推薦的腎部分切除術適應證包括：腎癌發生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術將會導致腎功能不全或尿毒癥患者，相對適應證指：腎癌對側腎存在某些良性疾病，如腎結石、慢性腎盂腎炎或其他可能導致腎功能惡化的疾病，可選擇適應證：對側腎功能正常臨床分期T1aN0M0(腫瘤≤4 cm)，腫瘤位于腎臟周邊，單發的無癥狀腎癌患者，臨床分期T1bN0M0(4 cm<腫瘤≤7 cm)，也可選擇實施腎臟部分切除術，此期患者采用腎部分切除術和根治性深切除術治療效果沒有明顯差別[7]。

臨床腎部分切除術的關鍵在于在有限的腎熱缺血時間內盡快完全切除腫瘤和修補腎實質缺損同時止血。由于腎臟血供特別豐富，即使在阻斷腎蒂情況下，用手術刀或剪刀切開腎組織時仍有明顯出血。近年來，隨著激光技術的發展，銩激光手術系統應用于臨床[8]，銩激光包括波長分別為1.91 μm及2.01 μm，因此通常稱為2 μm激光，其波長接近于水的能量吸收值，融合綠激光“汽化”和鈥激光“切割”優點，是迄今唯一一個能夠做到汽化加切割的激光，是一種全新的手術方法，具有高效切除組織和良好的止血效果[9]。臨床上逐漸應用前列腺切除[10-14]、經尿道膀胱腫瘤切除[15]、腺性膀胱炎切除[16]等。被認為是經尿道前列腺切除手術和經尿道腺性膀胱炎切除手術的一種新的手術方式，2 μm激光在腎臟部分切除術逐漸得到應用，取得了良好的臨床效果[17]，甚至有學者在不阻斷腎蒂腎臟零缺血情況下也取得滿意臨床效果[18,19]。

與冷刀相比較，2 μm激光的方向性更好，在精準切割方面具有很大優勢，而且具有良好的凝固特性，操作中視野清晰，術中出血甚少，使操作方便，對腎臟結構辨認明確，減少了不必要的損傷，縮短了切除腫瘤的時間。由于有精確、高效的特點，對周圍的臟器及組織損傷極小，能夠非常準確的達到腫瘤位置而避免傷及血管，簡化了手術步驟，縮短了手術時間，減少了術中出血，在腎臟腫瘤手術中，對機體打擊小，術后恢復快。此外，精準和良好的方向性，也會更容易做到不傷及腎盂、輸尿管等，術后保持導尿管通暢，很快會自行愈合，不會有尿漏，當然，術后只要引流管通暢，也是保證手術殘腔滿意愈合的前提。經我們臨床實踐發現，2 μm激光在腎臟部分切除術中具有以下優點：(1)止血效果確切，術中看不見明顯出血，術中視野清楚，明顯減少術中出血量，為手術成功完成提供便利；(2)減少了腫瘤切除時間，相應同時減少了腎臟熱缺血時間，減輕腎臟損害，保護了患者的腎功能。但是我們發現2 μm激光在切除腎組織時由于其強大的汽化燒灼作用，將正常腎組織切除厚度大于冷刀切除厚度。

總之，2 μm激光在腎臟部分切除術中具有良好的臨床效果，和冷刀相比其優勢在于術中出血量少，術野清晰，缺點在于切除正常腎實質厚度大于冷刀。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.11.028

063600 河北省樂亭縣醫院泌尿外科(張鵬、王永恒、張學光)；河北醫科大學第二醫院泌尿外科(黎瑋、齊進春)

R 737.11

A

1002-7386(2017)11-1697-03

2017-03-18)