甲氧氯普胺對腦梗死鼻飼患者卒中后肺炎的臨床療效

袁玉潔 牟亞婷 楊銳 孟慶蓮 秘嘉偉 李皓

·論著·

甲氧氯普胺對腦梗死鼻飼患者卒中后肺炎的臨床療效

袁玉潔 牟亞婷 楊銳 孟慶蓮 秘嘉偉 李皓

目的 觀察甲氧氯普胺對腦梗死鼻飼患者卒中后肺炎的臨床療效。方法 320例腦梗死后鼻飼患者隨機分為甲氧氯普胺治療組和對照組，每組160例。甲氧氯普胺組在腦梗死常規治療的基礎上應用甲氧氯普胺10 mg鼻飼，應用時間為鼻飼食物前30 min，3次/d；對照組僅給予常規治療。2組患者鼻飼時間為2周，記錄并比較患者的一般情況、年齡、性別比、糖尿病、高血壓及冠心病及既往肺部疾病史等一般資料，NIHSS評分，白細胞計數，C-反應蛋白，血氧飽和度，患者體溫恢復正常時間，抗菌藥物應用總天數，出院時間以及出院NIHSS評分。結果 甲氧氯普胺組吸入性肺炎的發病率顯著低于對照組(P<0.05)。2組患者白細胞計數及C-反應蛋白最高值、最低血氧飽和度、體溫恢復正常時間、抗菌藥物應用總天數、住院天數、出院NIHSS評分差異有統計學意義(P<0.05)。結論 甲氧氯普胺能顯著降低腦梗死后鼻飼患者卒中后肺炎的發病率，改善患者肺炎轉歸及神經功能預后。

甲氧氯普胺；腦梗死；吞咽功能障礙；卒中后肺炎

肺部感染是腦卒中后最常見并且最危險的并發癥，也是導致腦卒中患者早期死亡的病因之一，據統計，大約有15%～25%的腦卒中患者死亡的主要原因是肺部感染[1]。重癥腦梗死患者多合并吸入性肺炎，加重腦梗死患者病情，導致住院時間延長，肢體康復時間延長，甚至導致患者死亡。因此，預防及治療吸入性肺炎對腦卒中患者的預后至關重要，能提高卒中患者的生存率及生存質量。腦卒中后吸入性肺炎最主要的原因是吞咽功能障礙及誤吸，改善患者吞咽功能，避免或減少誤吸是預防和治療吸入性肺炎的首要措施[2]，甲氧氯普胺是臨床上常見的一種中樞性止吐藥物，是一種多巴胺能D2受體拮抗劑，兼有止吐和促進胃腸蠕動的作用。國外研究發現腦卒中患者鼻飼甲氧氯普胺能減少吸入性肺炎的發病率，并顯著改善肺炎預后，并且有助于患者神經功能的恢復[3]。本研究選取我院腦梗死后合并吞咽功能障礙需留置胃管鼻飼的患者，在腦梗死常規治療的基礎上鼻飼甲氧氯普胺。研究發現甲氧氯普胺鼻飼組患者吸入性肺炎的發病率較對照組顯著降低，并且能改善吸入性肺炎患者的病情，縮短卒中后肺炎的抗菌藥物療程，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年12月于我院神經內科治療的急性腦梗死合并吞咽功能障礙患者，所有患者留置胃管鼻飼飲食。研究共納入320例患者，隨機分為甲氧氯普胺治療組和對照組，每組160例。觀察患者吸入性肺炎的發病情況。其中甲氧氯普胺治療組35例和對照組49例符合吸入性肺炎的診斷標準，均進入后續研究。甲氧氯普胺治療組男17例，女18例;年齡68～80歲，平均年齡(74.2±5.4)歲；NIHSS評分(14.85±4.78)分；對照組男25例,女24例;年齡69～79歲，平均年齡(73.1±4.9)歲；NIHSS評分(15.67±5.3)分，2組患者年齡、性別及NIHSS評分、糖尿病、高血壓及冠心病及既往肺部疾病史等一般資料方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般情況比較

1.2 納入與排除標準 (1)所有患者均符合全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標準[4]，并經頭顱CT或MRI證實為腦梗死；(2)意識清楚，能配合醫生完成吞咽功能評定及國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評估;(3)洼田飲水試驗[5]評估患者存在中-重度吞咽吞咽功能障礙(Ⅳ、Ⅴ級);(4)入組患者均需自愿留置胃管及鼻飼甲氧氯普胺治療，由本人或委托代理人簽署治療同意書。排除標準：(1)鼻飼前患有肺部感染和胃食管反流疾病、有影響吞咽功能的周圍神經肌肉疾病、帕金森等的患者；(2)有甲氧氯普胺藥物禁忌癥患者。

1.2.1 洼田飲水試驗標準：檢查時患者取坐位或抬高床頭30°，以水杯盛溫水約30 ml，囑患者正常飲水，觀察患者飲水時間和嗆咳情況。評定標準：Ⅰ級：能1次并在5 s內飲完30 ml溫水，無嗆咳及停頓；Ⅱ級：1次飲完，但超過5 s，或分2次飲完，無嗆咳、停頓；Ⅲ級：能1次飲完，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次或2次以上飲完，有嗆咳；Ⅴ級：屢屢嗆咳，難以全部飲完。Ⅰ級為正常，Ⅱ級為可疑吞咽功能障礙，Ⅲ、Ⅳ級為中度吞咽困難，V級為重度吞咽功能障礙。Ⅳ、Ⅴ級患者須留置胃管。

1.2.2 吸入性肺炎診斷標準[6]：患者有明確誤吸史，咳痰困難患者，進食后發生嗆咳或嘔吐后嗆咳或痰中混有食物殘渣；胸部CT或X線影像學證實肺部炎癥陰影，同時出現下列表現兩項或兩項以上者：①發熱大于38.5℃，或體溫較前升高1℃以上；②咳嗽、咳痰、加重；③查體發紺，肺部呼吸音粗，有干濕性啰音；④血常規白細胞計數及中性粒細胞計數增高；⑤血氣分析提示急性Ⅰ型呼吸衰竭；⑥排除與肺結核、肺水腫、肺栓塞等臨床表現與肺炎類似的疾病。

1.3 方法

1.3.1 鼻飼：2組患者均于入院48 h內留置胃管。鼻飼采用統一方法[5]：胃管外徑3.3 mm，留置長度在患者前額發際正中至劍突下的長度基礎上再插入10 cm(即55～65 cm)。每次鼻飼前均抽取患者胃內容物，依據患者胃內食物潴留情況計算鼻飼營養液的給予量，若胃潴留高于150 ml，患者可暫停鼻飼1次。營養液注入150～200 ml/次，注入時間15～30 min，保持營養液溫度40℃左右，鼻飼時將床頭抬高30°～90°，保持患者坐位或半臥位體位，鼻飼結束后保持該體位30～60 min，后平臥。鼻飼后30～60 min內盡量避免翻身拍背及吸痰。注意檢查胃管位置，防止胃管位置移動或脫出。

1.3.2 用藥：2組患者均采用常規腦梗死治療方案，包括口咽部護理，吞咽功能訓練、低流量吸氧、抗血小板聚集、降血脂穩定斑塊、抗自由基、抗感染、解痙、化痰等治療。甲氧氯普胺治療組在常規治療基礎上加用甲氧氯普胺(上海華氏制藥有限公司天平制藥廠)10 mg，3次/d，餐前30 min鼻飼應用。治療組患者總鼻飼時間14 d。

1.4 觀察指標 記錄患者一般情況、基礎疾病、臨床表現(體溫、肺部啰音)、輔助檢查(血常規、C-反應蛋白、最低氧飽和度)，并計算患者體溫恢復正常時間、抗菌藥物使用的總天數、出院時間以及入院前后NIHSS評分。

2 結果

2.1 吸入性肺炎發病率比較 研究共納入320例腦梗死后合并吞咽功能障礙并需留置胃管患者，160患者隨機進入甲氧氯普胺治療組，甲氧氯普胺治療組發生吸入性肺炎35例，另外進入對照組160例，其中發生吸入性肺炎49例，甲氧氯普胺治療組吸入性肺炎發生率顯著較低，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組吸入性肺炎發病率 n=160,例(%)

注：與對照組比較,*P<0.05

2.2 臨床指標比較 記錄并統計分析2組患者治療期間白細胞計數及C-反應蛋白最高值、最低血氧飽和度，差異有統計學意義(P<0.05)，并且甲氧氯普胺治療組患者體溫恢復時間縮短、抗菌藥物應用療程縮短、總住院天數減少、出院NIHSS評分較低，與對照組比較差異統計學意義(P<0.05)。見表3。

臨床指標對照組甲氧氯普胺治療組白細胞計數最高值(×109/L)15.6±2.813.8±2.9*C-反應蛋白最高值(mg/L)86±850±3*最低血氧飽和度(%)86.8±4.691.5±2.3*體溫恢復正常時間(d)7.0±2.34.8±1.9*抗菌藥物療程(d)10.3±2.97.65±2.6*住院天數(d)20.8±5.515.3±4.8*NIHSS評分(分)10.6±5.36.9±4.7*

注：與對照組比較,*P<0.05

3 討論

腦梗死合并吞咽功能障礙的鼻飼患者均有部分患者發生吸入性肺炎[7,8]，但甲氧氯普胺治療組中吸入性肺炎患者數目低于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，雖然有研究表明，這可能與吸入性肺炎的診斷標準在不同醫院有差異及卒中患者疾病本身的差異性有關，并且研究樣本數較少，但數據的差異性值得進一步研究證實，研究發現發生吸入性肺炎的患者在甲氧氯普胺鼻飼治療后，患者的臨床轉歸顯著較好，2組患者白細胞計數、C-反應蛋白最高值以及最低血氧飽和度的差異均有統計學意義(P<0.05)，以上數據表明治療組患者肺部炎癥的嚴重程度顯著低于對照組。治療組患者體溫恢復時間縮短、抗菌藥物應用療程縮短，說明甲氧氯普胺治療有助于吸入性肺炎轉歸。2組患者總住院天數以及出院NIHSS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，甲氧氯普胺治療組神經功能評分較低，說明患者恢復快，吸入性肺炎轉歸與患者神經功能恢復密切相關。因為入組患者較少，全部吸入性肺炎患者未發生死亡及重大不良反應導致試驗終止。關于應用甲氧氯普胺的不良反應及安全性尚需大樣本臨床試驗進一步觀察證實。

隨著人口老齡化的到來，腦卒中發病率逐年增加，嚴重威脅我國中老年人生命健康，據統計，我國約有700萬的腦卒中患者，每年有高達170萬人死于腦卒中，每年有新發的腦卒中患者約有200萬，其中約80%的患者致殘，為家庭及社會帶來了沉重的經濟和醫療負擔[9]。腦卒中患者多數并非死于腦卒中本身，而是死于腦卒中導致的并發癥[10]，肺部感染是最易導致腦卒中發生死亡的并發癥，吸入性肺炎是卒中后肺部感染的主要病因。研究數據發現腦卒中并發吸入性肺炎的發生率為50%左右，而其中約21.9%的吸入性肺炎患者發生死亡[11]。

腦卒中患者易發生吸入性肺炎，主要病因是吞咽功能障礙和誤吸，腦卒中患者意識不清，合并球麻痹、假性球麻痹等神經功能缺失，導致患者吞咽功能障礙，患者咳嗽反射減弱、無力或消失，口腔及鼻腔分泌物不能及時排出、咳出，導致分泌物誤吸，口咽部及鼻腔的微生物反復或大量被吸入氣道，引起支氣管和肺部微生物感染，患者發生吸入性肺炎[12]。其次合并吞咽障礙的腦卒中患者常需長期留置胃管，長期留置鼻飼管會對咽部產生刺激和損傷，使食管環狀括約肌受到不同程度的損傷，造成食管括約肌功能障礙，患者鼻飼時易發生胃內容物反流，護理人員鼻飼時體位不當，鼻飼食物量過多、過快均增加食物反流的發生，酸性胃內容物錯誤吸入氣管后，食物及消化液刺激并損傷支氣管黏膜及肺泡組織，發生吸入性肺炎，并且腦卒中患者多為老年人，合并肢體癱瘓，需長期臥床，呼吸道的纖毛活動顯著減少，降低了呼吸道的自凈作用，使呼吸道對細菌的抵抗力和清除能力大大降低，這些均增加了卒中后發生吸入性肺炎的可能性。

甲氧氯普胺之所以能改善卒中后吸入性肺炎的預后，與甲氧氯普胺的藥理機制密切相關，甲氧氯普胺是一種常用的多巴胺能D2受體拮抗劑，兼有止吐和促進胃腸蠕動的作用[13]。首先甲氧氯普胺是一種中樞性止吐藥物，腦卒中患者尤其是后循環梗死和腦出血常出現嘔吐癥狀，嘔吐會增加胃內容物誤吸的幾率，而應用甲氧氯普胺能使發生這種幾率大大減少[14]。同時，甲氧氯普胺能促進胃腸蠕動，減少胃內容物的返流，能大大降低留置胃管導致食管括約肌損傷、腦卒中后胃輕癱所導致的消化液及食物的返流。因此能防止誤吸發生及減少誤吸量。

本研究根據甲氧氯普胺的藥理作用開展研究，發現在常規綜合治療的基礎上應用甲氧氯普胺后，吸入性肺炎的發病率明顯低于對照組，并且吸入性肺炎的臨床轉歸顯著改善。甲氧氯普胺治療組患者肺部感染臨床癥狀及相關指標得到明顯改善，研究組患者抗菌藥物應用時間及治療時間均較對照組顯著縮短，表明甲氧氯普胺對預防和治療吸入性肺炎都有較好效果，同時治療組NIHSS評分顯著低于對照組，說明吸入性肺炎病情的轉歸與患者的神經功能恢復密切相關。卒中吸入性肺炎并發癥的治療極為重要，

總之，卒中后吸入性肺炎嚴重威脅患者健康及生命安全，預防及治療吸入性肺炎意義重大，甲氧氯普胺是一種價格低廉且作用明確的止吐及胃腸動力藥物，鼻飼甲氧氯普胺簡單易行，對卒中后吸入性肺炎的發病及治療具有預防及治療意義，可有效縮短患者的住院治療時間和減少醫療費用，值得臨床進一步研究及推廣。

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