惡性腫瘤并發(fā)腎功能不全的研究

鮑晶 鄒金海 張慶峰

·論著·

惡性腫瘤并發(fā)腎功能不全的研究

鮑晶 鄒金海 張慶峰

目的 探討惡性腫瘤合并腎功能不全的誘發(fā)因素。方法 通過(guò)收治的51例不同惡性腫瘤并發(fā)腎功能損害患者臨床資料總結(jié)分析差異。結(jié)果 經(jīng)“對(duì)癥治療”的方案治療后惡性腫瘤并發(fā)腎功能不全患者的血肌酐、尿素氮、β2-MG的水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后，患者無(wú)尿與少尿的患者明顯減少，尿蛋白陽(yáng)性與尿紅細(xì)胞陽(yáng)性患者的占比顯著減少(P<0.01)。術(shù)前雙腎增大患者、腎積水患者、腎功能損害患者與排泄不暢患者的比例都高，手術(shù)治療后，腎功能不全的患者數(shù)比術(shù)前明顯下降(P<0.01)；與小腫瘤的患者比較，腫瘤較大患者手術(shù)后輸尿管周?chē)M織粘連和尿路不暢所占比例較多，2組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 誘發(fā)惡性腫瘤合并腎功能不全的因素較復(fù)雜，常見(jiàn)的有腫瘤本身或手術(shù)后輸尿管周?chē)M織粘連引起的尿路不暢以及化療等藥物對(duì)腎功能的損害。及時(shí)解除誘因，改善腎功能是提高惡性腫瘤治療療效的保障，同時(shí)改善病人病情，提高生命質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

惡性腫瘤;腎功能不全;誘因

近年來(lái)各種資料報(bào)道惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，經(jīng)治療其存活率也不斷增加，這與醫(yī)療水平的提高及患者生活水平的改善十分相關(guān)。本文發(fā)現(xiàn)，由惡性腫瘤本身的浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、新陳代謝異常或治療過(guò)程中局部梗阻、壓迫引起腎功能損害的發(fā)生率逐年增多。惡性腫瘤的患者一旦并發(fā)腎功能損害無(wú)論發(fā)生在治療前或治療后，病情常常迅速加重，預(yù)后較差，這些病例常發(fā)生在中晚期惡性腫瘤患者。本文對(duì)本院住院惡性腫瘤并發(fā)腎功能不全病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗(yàn)組選擇2006年1月至2011年12月在我院住院，均確診為惡性腫瘤及術(shù)后化療且并發(fā)腎功能不全的患者51例，男13例，女38例；年齡27～81歲，平均年齡(53.2±13.1)歲。惡性腫瘤合并腎不全患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)惡性腫瘤相關(guān)癥狀，并經(jīng)病理學(xué)確診為惡性腫瘤。(2)腎功能正常在治療腫瘤過(guò)程中出現(xiàn)少尿或者無(wú)尿，進(jìn)而腎功能急劇下降患者；(3)腎功能有一定的異常在治療腫瘤過(guò)程中腎功能進(jìn)一步惡化的情況的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕治療的患者或者考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)采用其他方法治療的患者；(2)處于血液透析的腫瘤患者。所患腫瘤患者分布如下：其中宮頸癌12例，乳腺癌11例，子宮內(nèi)膜癌8例，卵巢癌6例，肺癌5例，前列腺癌3例，肝癌、直腸癌、胰腺癌、惡性淋巴瘤、胃癌、膽囊癌各1例。

1.2 方法 所有患者均于入院次日采集空腹凝固血3 ml，留置晨尿，送檢，用于檢測(cè)患者血肌酐、尿素氮、尿β2-微球蛋白(β2-MG)等化驗(yàn)指標(biāo)。并行B超或CT、核素腎動(dòng)態(tài)顯像等。除惡性淋巴瘤采用化療和肝癌行局部化療加栓塞治療外，其余病例行根治手術(shù)+化療或放療治療，腫瘤最大徑≥5 cm定義為較大腫瘤，<5 cm定義為較小腫瘤。分別查看手術(shù)后輸尿管及周?chē)M織受損粘連與尿路通暢情況。

2 結(jié)果

2.1 愈后 51例惡性腫瘤合并腎損害患者42例行手術(shù)機(jī)會(huì)實(shí)施根治術(shù)，經(jīng)治療后腎功能改善或恢復(fù)正常，7例因腫瘤轉(zhuǎn)移或全身衰竭等不適于手術(shù)，采用化療或放療；1例惡性淋巴瘤采用化療和1例肝癌行局部化療加栓塞治療外。

2.2 患者治療前后比較 治療前惡性腫瘤合并腎損害患者的血肌酐、尿素氮、β2-MG均明顯高于正常值。治療后肌酐、尿素氮、β2-MG的檢測(cè)值均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)前患者主要表現(xiàn)為無(wú)尿與少尿的癥狀；尿蛋白陽(yáng)性15例，占36.1%，尿紅細(xì)胞陽(yáng)性19例，占46.3%；腎尿檢異常，治療后，患者無(wú)尿與少尿患者明顯減少，尿蛋白陽(yáng)性與尿紅細(xì)胞陽(yáng)性患者占比顯著減少(P<0.01)。手術(shù)前后對(duì)患者進(jìn)行了B超/CT和核素腎動(dòng)態(tài)顯像分析。術(shù)前雙腎增大患者，腎積水患者、腎功能損害患者與排泄不暢患者的比例都比較高，經(jīng)手術(shù)治療后，腎功能不全的患者數(shù)比術(shù)前明顯下降(P<0.01)。 見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后比較 n=51

2.3 患者腫瘤大小與術(shù)后尿路情況分布 51例惡性腫瘤合并腎損害患者中，與小腫瘤患者比較，腫瘤較大患者在手術(shù)后輸尿管周?chē)M織粘連和尿路不暢所占比例比較多，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者腫瘤大小與術(shù)后尿路情況分布 例(%)

3 討論

惡性腫瘤引起腎功能損害的機(jī)制比較復(fù)雜，經(jīng)常會(huì)累及多種臟器，合并腎功能損害在臨床上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)血肌酐、尿素氮、尿β2-MG等指標(biāo)異常升高，多數(shù)情況會(huì)導(dǎo)致病情惡化，甚至出現(xiàn)死亡的情況[1，2]。要想改善患者臨床癥狀和體征，需要在掌握患者實(shí)際病情和發(fā)病原因的基礎(chǔ)上，選取有效合理的臨床治療方法[3]。大量臨床實(shí)踐證明，“對(duì)癥治療”的思想應(yīng)用在惡性腫瘤合并腎功能不全患者的療效顯著，它不僅能大大提升患者治療的有效率，更重要的是還能明顯降低患者后期不良反應(yīng)發(fā)生[4-8]。我們對(duì)51例惡性腫瘤合并腎損害患者在治療前進(jìn)行了分類(lèi)，并且按照實(shí)際情況進(jìn)行了“對(duì)癥治療”，不同患者采取了不同的治療方案，取得了很好的治療效果。

血肌酐的水平是臨床上對(duì)腎功能的評(píng)價(jià)最常用的指標(biāo)，但由于腎臟具有強(qiáng)大的代償能力，對(duì)于無(wú)尿或尿少的患者，當(dāng)其腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR，glomerular filtration rate)下降至40～50 ml/min，血肌酐才出現(xiàn)升高，所以在評(píng)價(jià)腎功能早期損傷中存在不足[9,10]。我們的研究中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者的血肌酐升幅比較大，是重要的控制指標(biāo)，我們?cè)谥委熀髮?duì)其監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，治療好的患者的血肌酐水平下降也比較明顯。

腎功能不全的疾病中急性腎衰竭也是腫瘤術(shù)后的一種主要的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥、體液平衡失調(diào),主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺臟、心臟、肝臟等臟器的損傷[11,12]。尿素氮是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，它對(duì)調(diào)節(jié)代謝性酸中毒與電解質(zhì)紊亂等癥狀有重要的作用，我們檢測(cè)分析顯示，惡性腫瘤患者確實(shí)存在電解質(zhì)紊亂等情況，從而導(dǎo)致尿素氮水平上升比較明顯，治療后尿素氮水平下降有回到正常水平的趨勢(shì)，它也是惡性腫瘤并發(fā)腎功能不全的一個(gè)重要的檢測(cè)指標(biāo)。

尿β2-MG 是臨床上常用的腎小管損傷檢測(cè)常用指標(biāo)，它的分子量為11 800，是一種Ⅰ型HLA 抗原輕鏈蛋白，主要存在于體內(nèi)所有核細(xì)胞膜上，可以隨著細(xì)胞代謝脫落到細(xì)胞體液中，因其分子量較小，幾乎可以全部從腎小球?yàn)V過(guò)，正常人體血液濃度只有1～2 mg/L。濾過(guò)后的β2-MG 99.9%被近端小管上皮細(xì)胞重吸收重回細(xì)胞中被溶酶體進(jìn)一步分解。因此正常人尿液中含量很低，當(dāng)腎功能受損傷累及腎小管時(shí)，尿β2-MG可顯著增加。因此可作為腎小管損傷的敏感指標(biāo)[13-15]。我們研究同樣發(fā)現(xiàn)伴有腎功能不全的惡性腫瘤尿β2-MG水平很高，治療后β2-MG水平明顯降低。我們選擇血肌酐、尿素氮、尿β2-MG主要的檢測(cè)指標(biāo)非常具有指導(dǎo)意義。

我們?cè)谂R床治療中發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤合并腎功能不全患者的尿量與尿蛋白在治療前后有明顯變化，說(shuō)明除了疾病與治療的因素，我們?cè)诨颊咦陨硪约白o(hù)理方面要加強(qiáng)對(duì)患者的管理能改善患者的情況，后期飲食康復(fù)鍛煉會(huì)加強(qiáng)腎功能。

除了腎功能的相關(guān)指標(biāo)，惡性腫瘤合并腎功能不全患者腫瘤的大小也對(duì)患者的病情改善有顯著變化。我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)較大腫瘤的患者發(fā)生手術(shù)后輸尿管周?chē)M織粘連情況與尿路不暢的患者比較明顯比較多，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤較大的患者手術(shù)比較復(fù)雜，手術(shù)過(guò)程中需要手術(shù)的地方較大或較多，創(chuàng)面大，輸尿管周?chē)M織粘連發(fā)生概率比較大，這要求醫(yī)務(wù)人員需要提高手術(shù)技能，盡可能避免這種情況的發(fā)生。

引起腫瘤患者腎功能不全的原因比較復(fù)雜，治療的方法也有差別。年齡、合并感染、手術(shù)情況、護(hù)理情況等都是惡性腫瘤患者誘發(fā)腎功能不全的影響因素。本研究實(shí)驗(yàn)表明誘發(fā)惡性腫瘤合并腎功能不全的因素較復(fù)雜，腫瘤本身或手術(shù)后輸尿管周?chē)M織粘連引起的尿路不暢以及化療等藥物等都會(huì)對(duì)腎功能造成一定的損害。及時(shí)解除誘因，改善腎功能是提高惡性腫瘤治療療效的保障，同時(shí)改善患者病情，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。因此，對(duì)于惡性腫瘤合并腎功能不全患者，應(yīng)及時(shí)盡早去除誘發(fā)及加重因素，選擇“對(duì)癥治療”的方案，避免腎毒性藥物的應(yīng)用，以免出現(xiàn)不良后果[16-18]。對(duì)改善腎功能至關(guān)重要，同時(shí)也能改善患者病情、延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量。

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061001 河北省滄州市中心醫(yī)院

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