右美托咪定用于妊娠期高血壓產婦硬膜外分娩鎮痛的療效及護理方式

楊會義 安麗 許萍 葛軍

·護理研究·

右美托咪定用于妊娠期高血壓產婦硬膜外分娩鎮痛的療效及護理方式

楊會義 安麗 許萍 葛軍

目的 研究右美托咪定用于妊娠期高血壓產婦硬膜外分娩鎮痛對產婦血壓、分娩方式和胎兒的影響并探討相應的護理方式。方法 選取2012年1月至2013年12月進行產前檢查及分娩的200例合并妊娠期高血壓的產婦為研究對象，并隨機分入觀察組和對照組，每組100例。2組患者均給予積極的臨床護理，觀察組產婦采用右美托咪定硬膜外鎮痛分娩，對照組產婦不采用硬膜外鎮痛分娩，觀察比較2組產婦各時點血壓水平、分娩方式、新生兒Apgar評分以評價右美托咪定硬膜外鎮痛的療效及安全性。結果 觀察組產婦應用右美托咪定硬膜外鎮痛后分娩過程中收縮壓和舒張壓升高程度明顯低于對照組，差異有統計學意義(收縮壓：U=6.15，P<0.01；舒張壓：t=6.33，P<0.01)；觀察組產婦自然分娩率95.00%，明顯高于對照組的84.00%，差異無統計學意義(χ2=6.43，P>0.05)；觀察組產婦器械助產率2.00%，對照組率為3.00%，差異無統計學意義(χ2=0.00，P>0.05)；觀察組產婦剖宮產率為3.00%，明顯優于對照組產婦的13.00%，差異有統計學意義(χ2=5.50，P>0.05)；觀察組產婦所分娩新生兒Apgar評分優于對照組，差異有統計學意義(Uc=2.08，P<0.05)。結論 應用右美托咪定進行硬膜外分娩鎮痛可以顯著改善妊高癥產婦分娩時的血壓控制情況，提高產婦自然分娩率，改善胎兒Apgar評分情況，值得在臨床推廣應用。

右美托咪定；硬膜外鎮痛；自然分娩；剖宮產；妊娠期高血壓

妊娠期高血壓疾病是孕婦在妊娠期間首次發現高血壓且在分娩后12周內恢復正常的一組妊娠期特有疾病[1]，據報道我國孕婦發病率約為5%～12%[2]。該病不僅會給孕婦帶來各種不適，而且會影響胎兒的生長發育，甚至導致胎兒窘迫或死胎，同時也會對產婦分娩造成影響[3]。分娩過程中的疼痛刺激會導致患者血壓嚴重升高，因此許多妊高癥產婦不得不終止陰道試產轉行剖宮產[4]。硬膜外分娩鎮痛是目前臨床上最為有效的分娩鎮痛技術，應用右美托咪定進行硬膜外鎮痛可以提高鎮靜、鎮痛效果并改善術中患者血流動力學穩定性[5]。因此，本文對右美托咪定用于妊娠期高血壓產婦硬膜外鎮痛的療效及護理方式進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照上述標準從2012年1月至2013年12月在我院進行分娩的全體產婦中選取200例符合要求的產婦為研究對象。年齡20～32歲，平均年齡(25.38±3.10)歲；產婦孕周37～42周，平均(39.85±1.07)周；產婦分娩前收縮壓128～160 mm Hg，平均(142.86±5.87)mm Hg；舒張壓85～110 mm Hg，平均(103.28±3.75)mm Hg。采用隨機數表法將產婦隨機分入觀察組和對照組，每組100例。觀察組產婦年齡20～32歲，平均年齡(25.32±3.01)歲；產婦孕周 37～42周，平均(39.88±1.00)周；產婦分娩前收縮壓水平128～160 mm Hg，平均(142.79±5.55)mm Hg；舒張壓85～110 mm Hg，平均(103.36±3.37)mm Hg。對照組年齡20～32歲，平均年齡(25.44±2.98)歲；產婦孕周37～42周，平均(39.82±0.98)周；產婦分娩前收縮壓130～160 mm Hg，平均(142.93±5.62)mm Hg；舒張壓85～110 mm Hg，平均(103.20±3.41)mm Hg。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已報我院倫理學委員會討論通過并批準備案，所有入選患者對本研究可能帶來的風險及收益均已知悉，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①按照中華醫學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組制定的《妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)》[6]所列診斷標準確診為妊娠期高血壓的產婦；②產婦經治療后血壓控制較好，符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)》所列經陰道試產指征；③產婦年齡20～32歲，且為初產婦；④產婦分娩時孕周37～42周；⑤產婦在我院進行了完整的產前檢查。

1.2.2 排除標準：①產婦合并妊娠期糖尿病、先心病、凝血功能障礙、呼吸系統疾病、骨盆畸形等可能對研究結果產生影響的疾?。虎诋a婦合并硬膜外分娩鎮痛的應用禁忌證；③胎兒合并畸形或遺傳病的產婦。

1.3 方法

1.3.1 硬膜外鎮痛操作方法:產婦臨床后常規建立上肢靜脈通道，連接多參數監護儀，監測心電圖、血壓、血氧飽和度、胎心、宮縮。觀察組產婦宮口開大2～3 cm時取左側臥位，于L2～3間隙進針，硬膜外腔穿刺成功后，置入硬膜外導管，留置4 cm左右，自硬膜外導管注入右美托咪定0.5 μg/kg體重+0.1%羅哌卡因10 ml+0.9%氯化鈉溶液5 ml。連接硬膜外自控鎮痛泵(patient controlled epidural analgesia，PCEA)之后，鎮痛內的藥物配置方法為50 ml 0.9%氯化鈉溶液加入羅哌卡因50 mg，將鎮痛泵背景流量設定為5 ml/h，單次劑量為5 ml/次，鎖定時間15 min。對照組產婦不使用硬膜外分娩鎮痛，直接進行引導分娩。

1.3.2 硬膜外鎮痛護理方法:2組產婦均給予積極的護理干預：①心理護理：護士應用和藹、親切的態度與產婦交談，了解產婦的心理狀態，向產婦講解硬膜外分娩鎮痛的相關知識，在消除患者的焦慮、恐懼情緒的同時建立良好的護患關系；②觀察病情：待產期間護士應密切關注產婦產程進展情況，觀察產婦心率、血壓、胎心率等情況，發現產婦出現血壓異常及時告知產科醫師進行處理；③在麻醉醫師進行硬膜外分娩鎮痛操作時護士應對患者進行鼓勵與安慰；④在鎮痛過程中繼續密切關注產程進展和產婦狀態、血壓情況，及時發現并協助醫師處理宮縮乏力、麻醉平面升高、硬膜外導管脫出等并發癥。對照組產婦接受常規護理。

1.4 療效評價 觀察產婦分娩過程中血壓情況、產婦分娩方式和新生兒Apgar評分情況以評價右美托咪定硬膜外鎮痛和相關護理的療效及安全性。產婦血壓情況觀察方法：記錄產婦第一產程潛伏期內和其余產程中(既觀察組患者應用硬膜外分娩鎮痛前后)收縮壓、舒張壓的最高值；產婦分娩方式觀察方法：觀察記錄產婦分娩方法(經陰道自然分娩、器械助產、剖宮產)及采用器械助產、剖宮產的原因；新生兒Apgar評分為胎兒娩出后1 min內評分，以0～4分為低，5～6分為中，7～10分為高。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用U檢驗進行處理，配對計量資料用配對資料的U檢驗進行處理，等級資料采用秩和檢驗進行處理，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產婦分娩過程中血壓情況比較 觀察組產婦應用右美托咪定硬膜外鎮痛后分娩過程中收縮壓和舒張壓升高程度明顯低于對照組，差異有統計學意義(收縮壓：U=6.15，P<0.01；舒張壓：t=6.33，P<0.01)。見表1。

項目觀察組對照組U值P值收縮壓 潛伏期142.84±9.68141.75±10.200.780.73 其余產程148.38±11.20158.87±12.876.15<0.01 U值3.7410.42 P值<0.01<0.01舒張壓 潛伏期95.41±7.6894.95±7.500.43 其余產程101.38±8.89110.58±11.496.33 U值5.085.530.85 P值<0.01<0.01<0.01

2.2 2組產婦分娩方式比較 觀察組患者自然分娩率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組產婦器械助產率差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組剖宮產率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組行器械助產及剖宮產的產婦中，因高血壓加重所致2例(2.00%)，因宮縮乏力所致3例(3.00%)；對照組行器械助產及剖宮產的產婦中，因高血壓加重所致12例(12.00%)，因宮縮乏力所致4例(4.00%)。見表2。

表2 2組產婦分娩方式比較 例(%)

2.3 2組產婦所分娩新生兒Apgar評分情況比較 觀察組產婦所分娩新生兒Apgar評分高于對照組，差異有統計學意義(Z=2.08，P<0.05)。觀察組1例產婦、對照組2例產婦因高血壓導致胎兒宮內窘迫引起生后1 min Apgar評分偏低，經急救后好轉。見表3。

表3 2組產婦所分娩新生兒Apgar評分比較 例(%)

3 討論

硬膜外分娩鎮痛是目前臨床療效最好的分娩鎮痛手段，其中又以硬膜外置管鎮痛和硬腰聯合鎮痛最為常用。硬腰聯合麻鎮痛雖然可以加快麻醉起效速度，但是會明顯增加瘙癢、麻醉后頭痛等不良反應的發生率[7]，因此本研究選用目前臨床應用最為廣泛、技術最為成熟的硬膜外置管連接PCEA進行鎮痛。妊娠期高血壓的病因尚未完全清楚，一般認為是由于各種原因引起患者全身小動脈痙攣，導致血管腔狹窄、外周阻力增加、血管內皮損傷和體液滲漏，臨床表現為高血壓、水腫、蛋白尿等癥狀[8]。產婦分娩時由于子宮肌收縮、骨盆底部肌肉擠壓牽拉等因素會產生劇烈的分娩陣痛，導致產婦血液中兒茶酚胺類物質大量分泌，引起血壓升高，心臟負荷加重等，對妊高癥產婦尤其不利；部分妊高癥產婦由于血壓過高引發子癇、顱內出血、胎兒窘迫等，嚴重影響了母兒健康。由于硬膜外分娩鎮痛可以減輕分娩導致的產婦血壓升高，這一點對于妊娠期高血壓產婦極為有利，因此受到了臨床醫師的重視。研究表明，妊高癥產婦應用硬膜外分娩鎮痛后會引起血壓顯著下降，從而降低重度子癇的發生率[9]；有報道稱，硬膜外分娩鎮痛可以顯著加快產婦產程進展，從而縮短產婦分娩時間，降低妊高癥產婦發生產科意外的概率[10]。

右美托咪定是一種相對選擇性α2受體激動劑，在低劑量時激動α2受體，但在高劑量下可同時激動α1和α2受體，同時兼具一定的鎮靜、鎮痛、抗焦慮等作用。右美托咪定同時具有較好的安全性，當靜脈輸注劑量范圍為0.2～0.7 μg·kg-1·h-1時，患者呼吸率和氧飽和度均可保持在正常范圍內而不出現呼吸抑制[11]。右美托咪定還具有起效快、半衰期短等優點，其快速分布相半衰期僅6 min，終末清除半衰期僅2 h，平均血漿蛋白結合率達94%，且不受芬太尼、利多卡因等藥物影響。研究表明，右美托咪定可以增強產婦子宮收縮強度及收縮頻率，從而縮短經陰道分娩產婦分娩所需時間[12,13]；同時，右美托咪定可以抑制兒茶酚胺類物質釋放，從而維持子宮血流量穩定，避免胎兒窘迫的發生[14,15]；此外，右美托咪定還有胎盤轉移率低、無致畸性、延長鎮痛時間、減少麻醉藥物用量等諸多優點，非常適合用于妊高癥產婦的分娩鎮痛治療。

在妊娠期高血壓產婦的治療及其分娩過程中，積極的護理干預的作用不容忽視。硬膜外分娩鎮痛雖然是一種較為安全的鎮痛方法，但仍存在一定的并發癥發生率，特別是應用右美托咪定后可能出現低血壓、心動過緩及竇性停搏等并發癥，因此需要護士對患者病情進行嚴密監控。分娩既是一個生理過程，也是一個社會過程，患者的心理因素、家屬的影響都可能對分娩結局造成影響，這就要求護士幫助患者調整好心態，以積極樂觀的態度迎接分娩。如陳秀芬[16]采用針對性護理干預對妊高癥產婦進行了治療，不僅使患者血壓得到了有效控制，也提高了患者生存質量，取得了良好的效果。

本次研究觀察到，觀察組患者分娩過程中血壓控制情況、自然分娩率和剖宮產率等方面均明顯優于對照組，產婦所分娩新生兒Apgar評分也較對照組為優。研究表明，應用右美托咪定進行硬膜外分娩鎮痛可以顯著改善妊高癥產婦分娩時血壓控制情況，提高產婦自然分娩率，改善胎兒Apgar評分情況，值得臨床推廣應用。本研究的缺點在于樣本量較少，同時為非盲法單中心研究，且未對右美托咪定硬膜外分娩鎮痛對產婦產程的影響進行比較。今后本文將對此課題進行進一步研究，并將結果報道如下。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.11.043

050011 河北省石家莊市第四醫院手術室(楊會義、許萍),麻醉科(安麗),職能部門(葛軍)

葛軍,050011 河北省石家莊市第四醫院;

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