孔洞內(nèi)見(jiàn)真章

生活實(shí)例

85歲的王奶奶因房顫、肥厚型心肌病，于一個(gè)月前開(kāi)始服用華法林治療。一周前，王奶奶起床活動(dòng)后，突發(fā)頭痛、頭暈，在家忍痛堅(jiān)持1天后被送診至醫(yī)院神經(jīng)外科。頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)，王奶奶發(fā)生了小腦出血（約20毫升）。醫(yī)生說(shuō)，小腦出血很危險(xiǎn)，必須在血腫壓迫腦干致呼吸循環(huán)衰竭，或者腦脊液循環(huán)受阻前進(jìn)行手術(shù)；然而王奶奶高齡，且使用抗凝藥物后國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到6.0，屬于手術(shù)禁忌證。為了挽救王奶奶的生命，醫(yī)生首先給予藥物拮抗治療，改善她的凝血功能。經(jīng)過(guò)一天的對(duì)癥處理，王奶奶的凝血指標(biāo)恢復(fù)正常，具備了手術(shù)的基本條件；但由于她85歲高齡，又罹患嚴(yán)重心臟病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍很大。于是，神經(jīng)外科醫(yī)生聯(lián)合麻醉科、心臟內(nèi)科、心臟外科等技術(shù)團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過(guò)慎重討論，仔細(xì)為她規(guī)劃了手術(shù)方案。最后，王奶奶接受了神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，轉(zhuǎn)危為安。術(shù)后當(dāng)天，她就覺(jué)得頭痛明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后2天便能下床行走，1周后就順利出院了。

小腦出血：兇險(xiǎn)異常

我國(guó)現(xiàn)有腦卒中患者約700萬(wàn)人，每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)人，每年腦卒中死亡人數(shù)165萬(wàn)人，即每12秒就有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生腦卒中，每21秒就有一個(gè)中國(guó)人死于腦卒中。腦卒中包括出血性和缺血性腦卒中，腦出血雖然只占腦卒中的20%，但其死亡率和病殘率均高于缺血性腦卒中。

按照出血部位，腦出血可分為幕上出血和幕下小腦出血，不同部位腦出血的癥狀表現(xiàn)不同。幕上出血主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙，出血對(duì)側(cè)出現(xiàn)不同程度的偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲，即“三偏征”，出血嚴(yán)重者可危及生命。幕下小腦出血?jiǎng)t無(wú)明顯的肢體癱瘓，多表現(xiàn)為眩暈、頻繁嘔吐、劇烈頭痛（尤其是枕部劇痛），可伴有眼球震顫、步態(tài)不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)、頸項(xiàng)強(qiáng)直，出血進(jìn)展后可造成呼吸和心跳驟停，患者會(huì)突然死亡，十分兇險(xiǎn)。

病因多，抗凝藥過(guò)量風(fēng)險(xiǎn)大

腦出血的原因很多，如高血壓、淀粉樣腦血管病、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)靜脈血栓形成、腦腫瘤、凝血功能障礙，以及藥物不良反應(yīng)等。

近年來(lái)，接受抗凝治療的人明顯增多。常用藥物主要是抗凝藥物（如華法林）和抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）。口服華法林會(huì)使腦出血的概率增加2～5倍，抗凝藥物劑量與腦出血概率直接相關(guān)。華法林導(dǎo)致的腦出血可以持續(xù)12～24小時(shí)，且當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>3.0時(shí)，有2/3病例會(huì)死亡。所以，服用華法林的患者必須按時(shí)去醫(yī)院監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。單獨(dú)使用阿司匹林是腦出血的弱危險(xiǎn)因素，若聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板藥物，則會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。

微創(chuàng)手術(shù)漸成“主流”

腦出血是絕對(duì)手術(shù)指征，手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，故近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為腦出血手術(shù)治療的主要方法。

微創(chuàng)手術(shù)分為兩種：軟通道血腫引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。相比于軟通道血腫引流術(shù)，在神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)中，醫(yī)生可直視手術(shù)野，血腫清除徹底，可即時(shí)解除血腫壓迫，中止血腫分解產(chǎn)物對(duì)腦組織的進(jìn)一步損傷，有利于及時(shí)恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的功能。

專家簡(jiǎn)介

費(fèi)智敏 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院神經(jīng)外科主任、主任醫(yī)師，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員，上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)外科專業(yè)委員會(huì)主任委員，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治中青年專家委員會(huì)委員、出血性外科專業(yè)委員會(huì)委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)委員。擅長(zhǎng)腦血管病、頸椎病診治，內(nèi)窺鏡治療垂體瘤，以及腦腫瘤的綜合治療。

專家門診： 周一下午