不同術式治療60歲以上老年重癥結石性膽囊炎的療效對照研究

姚松良

摘要 目的：比較經皮經肝膽囊穿刺造瘺術聯合腹腔鏡膽囊切除術與單純腹腔鏡膽囊切除術治療60歲以上老年重癥結石性膽囊炎的療效。方法：收治60歲以上老年重癥結石性膽囊炎患者64例，隨機分為治療組與對照組各32例。治療組予以經皮經肝膽囊穿刺造瘺術+腹腔鏡膽囊切除術，對照組予以腹腔鏡下膽囊切除。結果：治療組手術時間、休克糾正時間、術中出血量、體溫恢復時間、凝血功能恢復時間、白細胞恢復時間均明顯短于或低于對照組（P<0.01）；兩組間膽瘺與多器官功能衰竭發生率差異具有統計學意義（P<0.01）。結論：經皮經肝膽囊穿刺造瘺術聯合腹腔鏡膽囊切除術較單純腹腔鏡膽囊切除術能更好地改善老年重癥結石性膽囊炎患者的術中情況、降低多器官功能衰竭與膽瘺發生率。

關鍵詞 經皮經肝膽囊穿刺造瘺術；腹腔鏡膽囊切除術；老年重癥結石性膽囊炎

筆者選擇32例60歲以上老年重癥結石性膽囊炎患者為研究對象，對其采取經皮經肝膽囊穿刺造瘺術+腹腔鏡膽囊切除治療，并與單純腹腔鏡膽囊切除術做比較，現將結果報告如下。

資料與方法

2013年1月-2015年11月收治60歲以上老年重癥結石性膽囊炎患者64例為研究對象，隨機分為治療組與對照組各32例。患者均經CT及超聲檢查確診為重癥結石性膽囊炎，主要臨床表現為嘔吐、惡心以及腹痛，其中男28例，女36例，年齡62～84歲，平均（71.26±4.14）歲，入院時檢查腋下平均體溫（38.50±0.45）℃，主要合并癥包括：冠心病24例，高血壓26例，慢性阻塞性肺疾病21例，糖尿病17例。兩組患者性別、年齡、腋下體溫等基礎數據比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

治療方法：兩組患者術前均給予休克糾正治療。治療組給予患者局部麻醉后，應用B超定位，選擇右側腋前線，再以膽囊床上中1/3部位為刺入點并經肝臟刺入，刺入過程中，注意膽管與肝臟血管，避免損傷。隨后置入18號穿刺針予以回吸，當發現回吸液完全為膽汁時，再行置入6-8 F豬尾巴導管，置人深度以6 cm為宜，隨后應用B超定位導管放置是否恰當，確定后再予以固定。做好引流袋的連接處理，對患者的體溫、血壓、血常規、肝功能以及凝血功能進行監測。待患者體溫恢復正常、膽囊局部水腫及炎癥消退后，再行膽囊切除術。對照組患者則在入院當天，直接行全麻后，予以腹腔鏡下膽囊切除急診手術治療。

觀察指標：觀察兩組患者手術時間、休克糾正時間、術中出血量、體溫恢復時間、凝血功能恢復時間、白細胞恢復時間，觀察兩組并發癥情況，主要包括氣胸、肝損傷、腸穿孔、膽瘺以及多器官功能衰竭。做好觀察記錄。

統計學方法：研究中每組所測數據以統計學軟件SPSS 15.0進行統計學處理，涉及的計量數據采用（x±s）進行統計學描述，予以獨立樣本t檢驗分析，計數數據以%描述，等級資料采用秩和檢驗，x2檢驗分析，若正態分布且方差齊，組間兩兩比較予以t檢驗，以P<0.01代表差異具有統計學意義。

結果

兩組患者術中情況比較：治療組手術時間、休克糾正時間、術中出血量、體溫恢復時間、凝血功能恢復時間、白細胞恢復時間均明顯短于或低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.01），見表2。

兩組主要并發癥發生情況比較：兩組患者術后主要并發癥為氣胸、腸穿孔、肝損傷、膽瘺以及多器官功能衰竭，其中兩組患者氣胸、腸穿孔以及肝損傷發生率比較，差異不具有統計學意義（P>0.05）；但治療組膽瘺以及多器官功能衰竭發生率要顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.01），見表3。

討論

重癥結石性膽囊炎是普外科最為常見的急腹癥之一，常常合并有感染性休克或者感染中毒癥狀，尤其是60歲以上老年患者。因老年患者應激能力差，臨床主要表現不具有典型性，在早期，診斷率較低。一旦發現有癥狀，病情就已經發展至嚴重階段，同時60歲老年患者多數會伴有如高血壓、心臟病、糖尿病等基礎性疾病，因此60歲以上老年重癥結石性膽囊炎患者的危險系數高，嚴重威脅生命健康。

目前，臨床主要治療方式為急性膽囊炎手術，包括傳統開腹以及腹腔鏡下膽囊切除，雖然以上術式可以及時解決患者的痛苦，但頻發的術后并發癥甚至病死率給患者帶來了巨大的風險。而隨著微創技術的發展，經皮經肝膽囊穿刺造瘺術開始被臨床用于膽囊炎的治療，作為一種有效的應急手段，該方法十分適合體弱且合并癥較多的60歲以上老年患者。

經皮經肝膽囊穿刺造瘺術具有創傷小、操作方便、準確安全、感染少以及恢復快等優點，尤其適合老年患者，其中包括病程超72 h患者，保守治療未見明顯緩解者，膽囊體積較大或者在膽囊頸發現了嵌頓結石及因伴隨內科基礎性疾病而不能立即采取手術者等，對這些患者予以經皮經肝膽囊穿刺造瘺術是最佳選擇術式。經皮經肝膽囊穿刺造瘺可以延緩病情的發展，但不能從根本上治愈，因此后期還需要聯合腹腔鏡膽囊切除術治療，從而達到最終治愈的目的。

綜上所述，經皮經肝膽囊穿刺造瘺手術聯合腹腔鏡膽囊切除治療60歲老年重癥結石性膽囊炎，安全有效，能夠改善臨床癥狀，降低術后并發癥發生率，促進患者恢復，可作為優質術式在臨床推廣應用。