左側臥位妊娠紋切口在晚期妊娠闌尾切除術中的應用

宋仕超　杜夢潔　李鳳蒼

摘要 目的：探討左側臥位妊娠紋切口在晚期妊娠闌尾切除術中的應用價值。方法：對58例晚期妊娠合并闌尾炎患者給予左側臥位妊娠紋切口行闌尾切除術，對其臨床資料進行回顧分析。結果：58例患者手術順利，術后無流產、早產及死胎發生，無切口感染，切口瘢痕不明顯。結論：左側臥位妊娠紋切口在晚期妊娠闌尾切除術中，手術操作方便，宮體刺激小，切口瘢痕隱蔽，具有美容效果。

關鍵詞 左側臥位；妊娠紋；晚期妊娠；闌尾切除術

急性闌尾炎是妊娠期最常見的急腹癥之一，2012年3月-2016年2月收治妊娠期闌尾炎（ADP）58例，采用左側臥位妊娠紋切口行闌尾切除術，治療效果滿意，現報告如下。

資料與方法

本組58例患者年齡23～41歲，平均26歲。孕期均≥28周，以往有闌尾炎發作病史5例。病程24 h以內5例，24～72 h41例，超過72 h 12例。臨床表現：腹痛與腹壓痛以右側腹部或腰背側為明顯，大部分腹肌緊張不明顯，但有反跳痛。Bryan試驗陽性31例，Alder試驗陽血性22例；伴有惡心嘔吐38例，白細胞計數<15×10/L 5例，≥15×10/L 53例，其中>20×10/L 21例。闌尾根部與妊娠紋的關系：左側臥位時闌尾根部在腹壁的投影位于右下腹妊娠紋內41例，稍外側11例，稍上側6例。

手術方法：術前患者取左側臥位，根據B超及壓痛部位確定并標記闌尾所在部位。硬膜外腔麻醉成功后保持左側臥位，根據術前標記闌尾位置，以距離闌尾表面或最近的妊娠紋為中心，順妊娠紋方向做手術切口，長4～5 cm，依次切開皮膚及淺、深筋膜，皮下組織，用拉鉤順腹外肌纖維方向拉開并顯露腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內斜肌及腹橫肌，切開腹膜，順結腸帶找到闌尾，以常規方法處理闌尾?？p合皮膚時，縫合針自切口—側妊娠紋的邊緣穿入，另側妊娠紋的邊緣穿出，使針眼位于妊娠紋內。對妊娠紋較窄、密集者，縫合皮膚時，可從鄰近的妊娠紋穿入、穿出。對妊娠紋較窄、少者可行潛行縫合，間斷皮內縫合或連續皮內縫合，不留針眼瘢痕。

術后處理：術后早期適當限制患者活動，選用對胎兒影響小、對細菌敏感的廣譜抗生素；術后3～4 d內給予抑制宮縮藥物及鎮靜藥物保胎治療，肌注黃體酮、口服維生素E靜脈滴注小劑量硫酸鎂、口服沙丁胺醇及利托君等，以減輕宮縮，預防流產或早產。

結果

本組病例手術經過順利，手術平均時間（45±15.5）min，術中平均出血量（15±5）mL，術中患者無頭暈、煩躁、胸悶、惡心、嘔吐、脈搏加快、血壓下降等不適反應，全部患者治愈出院，無早產、流產或死胎發生，無切口感染，切口瘢痕細微、走行隱蔽。

討論

ADP是妊娠期急需要處理的外科急腹癥之一，文獻報道：發病率為0.1%～0.2%，與非妊娠期基本相同，妊娠并不誘發闌尾炎，但妊娠期闌尾的炎癥容易擴散，病情發展快，影響母嬰安全，闌尾穿孔后引起腹膜炎的危害遠高于闌尾切除手術可能帶來的危險性，且妊娠期闌尾炎手術治療一般不影響繼續妊娠，目前多數文獻認為ADP首選手術治療，且高度可疑病例也應具備剖腹探查指征。

仰臥位闌尾切除術對非妊娠患者操作較為方便，對妊娠患者存在操作不便、尋找闌尾困難等問題，有時要牽拉宮體以顯露術野，反復尋找闌尾，易激惹子宮導致流產或早產等；反復提拉腸管尋找闌尾，胃腸道反應較重，功能恢復慢，增加術后腸粘連的機會；手術取仰臥位，平臥時間較長，硬膜外麻醉使腹腔血管擴張，回心血量減少，腹壁肌肉松弛，加重了子宮對下腔靜脈的壓迫，使下肢及盆腔內靜脈回流受影響，造成回心血量減少，右心房壓下降，心搏血量減少，容易出現仰臥位低血壓綜合征，主要表現為頭暈、煩躁、胸悶、惡心、嘔吐、脈搏加快、血壓下降等一系列癥狀。妊娠紋是妊娠期母體隨著妊娠，子宮逐漸增大，腎上腺皮質于妊娠期間分泌糖皮質激素增多，該激素分解彈力纖維蛋白，使彈力纖維變性，加之孕婦腹壁皮膚張力加大，使皮膚的彈力纖維斷裂，在腹壁出現較多的紫色或淡紅色不規律、平行、略凹陷的條紋，是一種生理現象，而闌尾切除手術在妊娠紋的基礎上又增加了新的切口瘢痕，讓年輕愛美的女性難以接受。

基于以上諸多原因，自2012年3月起我們在晚期妊娠合并急性闌尾炎患者中采用左側臥位妊娠紋切口闌尾切除術，通過臨床觀察發現有以下優點：①手術體位穩定，患者感覺舒適。②闌尾的位置隨妊娠的發展而有所改變，從早期妊娠至晚期妊娠，闌尾由原位逐漸向上外移位，取左側臥位，宮體偏向左側，脫離對闌尾的推壓，小腸也向左側腹部積聚，右側腹部相對空虛。闌尾下移并靠近Mc Burney切口，無須太高的切口即可在右下腹準確、迅速地找到闌尾，手術操作非常方便，無需對腸管反復提拉，胃腸道干擾少、反應輕，縮短手術時間。③左側臥位可減輕妊娠子宮對下腔靜脈壓迫，有效避免仰臥位低血壓綜合征的發生。④左側臥位對切口的牽拉小，術后疼痛減輕，利于切口愈合。⑤雖然切口不完全在Mc Burney切口，但腹外斜肌腱膜切開方向及腹內斜肌、腹橫肌采用鈍性分離方法步驟與Mc Burney切口基本一致，故具有Mc Burney切口的一切優點，如血管神經損傷少、顯露好、不易產生切口疝等。⑥遵循了按皮紋選擇切口的基本原則。筆者觀察到晚期妊娠左側臥位時闌尾根部在腹壁的投影70%以上（41/58）位于右下腹部的妊娠紋內，且右下腹部的妊娠紋的走向大致與Mc Burney切口的方向一致，妊娠紋切口基本能滿足闌尾切除手術的需要，如果闌尾位置與妊娠紋有距離，助手用小拉鉤將切口皮膚向闌尾側牽拉即可完成手術，若妊娠紋長度不夠，即妊娠紋稍低，闌尾偏高時，可順妊娠紋方向稍作延長，縫合皮膚時對延長部分做皮內縫合即可。由于產后腹部皮膚不同程度地萎縮，使得妊娠紋呈現出一種白色、皺紋紙樣外觀，選擇妊娠紋切口，愈合后切口瘢痕位于皺紋內，細小且隱蔽，甚至不易察覺，達到隱化手術切口痕跡的目的，減少甚至避免因切口瘢痕給孕婦造成的心理和精神上的創傷，符合美學要求。

綜上所述，左側臥位妊娠紋切口是晚期妊娠并發急性闌尾炎行闌尾切除時的理想選擇。