顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術的術中配合與護理

吳小華　黃國雄　李燕

摘要 目的：觀察顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術的術中配合以及護理措施對治療效果的影響。方法：收治動脈瘤患者69例，均在顯微鏡下行動脈瘤夾閉術，同時做好手術配合工作及護理措施，觀察患者的臨床治療效果。結果：成功治愈66例（95.65%），出血量（423.61±33.1 8）mL，手術時間（3.25±0.37）h，住院時間（8.65±2.77）d，并發癥4例（5.79%）。結論：在顱內動脈瘤夾閉術中，積極有效的手術配合是保證手術成功的重要因素，能夠增加手術安全性，減少并發癥，促進患者恢復。

關鍵詞 顯微鏡；顱內動脈瘤；夾閉術；手術配合；護理

顱內動脈瘤是由于顱內動脈管腔局部的異常擴張而膨出，常伴管壁結構的先天薄弱和缺損及顱內壓力增大，一旦破裂出血癥狀危急，常導致患者死亡。臨床表現為頭痛、嘔吐、意識障礙，40歲以上為發病高峰，死亡率和致殘率較高，嚴重危害患者的身心健康。治療方法為在顯微鏡下行動脈瘤夾閉術，但手術過程復雜，精細度高，存在很大的風險。本文選取動脈瘤患者在顯微鏡下實施夾閉術，術中護士密切配合，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

2015年7-12月收治顱內動脈瘤患者69例，依據《神經外科學》的診斷標準，均行頭部造影檢查后確診。排除臟器功能病變、免疫系統疾病及其他腦部疾病患者。其中男26例，女43例；年齡34～72歲，平均（54.62±4.37）歲。其中大腦中動脈瘤28例，后交通動脈瘤22例，前交通動脈瘤16例，基底動脈瘤3例。Hunt-Hess分級Ⅰ級21例，Ⅱ級43例，Ⅲ級5例。

手術方法：所有患者均在出血3 d內行顯微鏡下動脈瘤夾閉術。靜脈復合麻醉，采用標準翼點入路，充分暴露硬腦膜，用磨鉆及銑刀成形骨瓣、磨除蝶骨嵴。切開硬腦膜，使用撐開器固定腦壓板，必要時穿刺抽取腦脊液進行減壓，保證術野清晰，在顯微鏡下打開側裂，釋放腦脊液，用手術刀分離動脈和神經，顯露瘤頸，解剖動脈瘤，用動脈瘤夾完全夾閉，確認載瘤動脈通暢，止血充分，放置硬膜外引流，縫合硬腦膜，固定骨瓣復位，縫合頭皮。

術前準備：①術前訪視：術前1d到病房訪視患者，了解患者病情及手術方式；核對患者的血型、輸血同意書；向家屬介紹手術流程、注意事項和優點，介紹成功病例，進行術前指導，禁食、水8～12 h。②心理疏導：解答患者的疑問，減輕患者和家屬的心理負擔，增強手術治療信心，使患者能夠積極面對，密切配合手術治療。③環境準備：手術室光線良好，空氣清新，溫度保持在24℃左右，空氣濕度在60%左右，做好消毒工作。④物品準備：術前對手術器械進行滅菌消毒，手術器械包括護墊、體位枕、磨鉆、頭架、顯微器械、各種型號動脈瘤夾、不同角度動脈瘤夾鉗、臨時阻斷夾、電凝鑷子、2套負壓吸引器、引流管、自動牽開器、留置針、注射器、藥物等，準備罌粟堿、生理鹽水及急救藥品等。檢查儀器設備的性能，將顯微鏡焦距調整到最佳參數，放置在適當的位置。

術中配合：①巡回護士配合：核對患者信息后送至手術間，防止外力及震動引起瘤體出血。在下肢置入留置針，建立兩條靜脈通道，留置導尿管并妥善固定，協助麻醉，連接心電監護，進行動態血壓監測。粘好眼貼，避免眼結膜干燥。擺放舒適體位，頭部側轉并進行固定。觀察手術進度，準確提供相應的物品。保持吸引器通暢，備好第2只吸引器，可以快速清除視野內積血。監測生命體征、出血量、輸液量、引流物、尿量，預防患者低體溫，準確記錄術中添加的物品。觀察血壓變化，精確控制手術部位的血壓，一旦發生瘤體破裂，及時進行搶救。觀察顱內壓情況，防止頭部過高或者過低，造成患者靜脈破裂等危險。觀察腎功能狀態，避免動脈壓過高引起急性腎功能衰竭。②器械護士配合：物品放置：清點棉片及器械，協助安裝吸引器、電刀等，有序擺放手術器械、酒精量杯、紗布等，在托盤里放入鹽水盆、縫針縫線。開顱配合：在手術區頭皮下注射20 mL止血水，切開頭皮后注射甘露醇，準備好電凝鑷子使用；準備開顱鉆，傳遞濕棉片覆蓋硬膜周圍；準備好牽開器和顯微鏡。夾閉配合：將電凝器的功率調整到最小，備好止血紗布、明膠海綿等物品；夾閉完成后回升血壓。若瘤體發生破裂，立即壓迫動脈，吸除血液，用止血紗布堵住裂口；采用電凝止血或持夾器臨時阻斷，幫助計時；使用明膠海綿覆蓋血管，減少血管痙攣；準備硬膜外引流管，不能移動手術床、顯微鏡，最后清點手術用品，常規關閉切口，撤出手術器械。

術中并發癥護理：①動脈瘤破裂：動脈瘤破裂都會明顯增加致死、致殘率，麻醉和手術過程中一旦發生動脈瘤破裂，及時連接兩路吸引器，一路防止腫瘤大出血，一路洗凈腫瘤內部的血液，以求盡快顯現并夾住瘤體，并加速輸血輸液。在第6頸椎橫突上暫時阻斷人顱血流，阻斷載瘤動脈時將血壓及時回升至正常范圍，防止腦缺血，并準確記錄阻斷時間。②腦血管痙攣：手術及麻醉刺激均可引起反射性腦血管痙攣，造成腦損害。對腦池積血盡量吸除，并用鹽水沖洗。對血管痙攣應立即使用腦棉片敷于載瘤動脈，或去除動脈上的交感神經叢。③低體溫：給予患者身體包裹，將液體、庫血用加溫器進行加溫，避免危害心血管系統、中樞神經系統、凝血機制等，并且有利于術后麻醉蘇醒。術后觀察：密切觀察患者意識恢復、雙側瞳孔及光反射情況，如一側瞳孔散大，及時復查頭部CT，明確診斷；保持呼吸道通暢，吸入純氧，吸痰，拔除氣管導管后，面罩給氧；注意保暖，嚴防抓脫敷料、管道及墜床；觀察引流液的量、色，若出現異常，及時查看原因或查看頭顱CT；觀察患者皮膚黏膜的完整性，當麻醉結束、患者意識清醒，生命體征恢復并穩定半小時以上，護送患者回病房，做好交接班工作。

結果

臨床療效：成功治愈66例，成功率95.65%，術中死亡3例，為動脈瘤分離破裂大出血。平均手術時間（3.25±0.37）h，平均出血量（423.61±33.18）mL，住院時間（8.65±2.77）d，其中64例患者術后狀態良好，2例患者術后昏迷。

并發癥情況：并發癥4例，占5.79%，其中肺水腫1例，切口感染2例，腦血管痙攣1例。

討論

顱內動脈腫瘤是一種復雜的心腦血管疾病，腫瘤會逐步擴大，血壓突然升高、體力勞動等都可能會造成腫瘤的破裂。隨著顯微醫學技術的發展，顱內動脈瘤夾閉術在顯微鏡下直視夾閉瘤體，但是病灶位于顱內深處，手術難度高，風險大，手術配合尤為重要。

護士必須具備豐富的專業知識，掌握手術器械及配套設施的使用，了解手術操作步驟，做好術前準備工作，細致觀察病情，快速、準確地傳遞手術器械，做好急救準備，積極實施預見性處理，嚴格無菌操作，減少感染機會，提高手術操作的安全性，降低患者死亡率。

本組患者成功治愈率95.65%，并發癥發生率5.79%，平均手術時間（3.25±0.37）h，術中平均出血量（423.61±33.18）mL，住院時間（8.65±2.77）d，表明做好手術配合及護理工作能夠促進手術進程，保證患者的生命安全，術后患者恢復快。

綜上所述，顱內動脈瘤夾閉術中，充分的術前準備，熟練、精確的術中配合，具有良好的效果，增加了手術安全性，減少了術后并發癥的發生，促進了患者的恢復，值得臨床推廣。