獨山子社區糖尿病健康管理效果分析

馮燕+常向云

【摘要】 目的 全面客觀了解獨山子社區衛生服務中心基本公共衛生服務社區糖尿病（DM）管理現狀；評價社區糖尿病管理狀況；探討符合本地區的糖尿病健康管理的服務模式；為社區其他慢性病管理提供可參考的依據。方法 從克拉瑪依市城鄉居民健康檔案系統中調取2010年1月1日～2017年1月1日在案管理的獨山子社區≥35歲的1769例糖尿病患者的相關資料。對社區管理干預前后患者的生活方式、體質量指數、血糖等情況進行分析比較。結果 本區常住居民共計64611人， 目前本區≥35歲2型糖尿病患者管理人數1769人， 按照本地區社區衛生診斷獲得患病率5.74%；本區2型糖尿病理論患者人數3708人， 計算本區≥35 歲2型糖尿病患者人數管理率47.7%， 達到國家基本公共衛生規范考核標準。糖尿病社區管理患者干預前后體育鍛煉、吸煙、飲酒情況比較差異均有統計學意義（P<0.05）。管理干預前后體質量指數比較， 差異具有統計學意義（P<0.05）。管理干預后血糖控制達標率為68.50%， 血糖控制不達標率為31.50%。社區糖尿病規范管理率為96.40%， 不規范管理率為3.60%。獨山子地區糖尿病患者根據用藥情況， 依據用藥頻次由高到低排列依次為：阿卡波糖、二甲雙胍、胰島素， 使用率依次為：93.78%、76.42%、59.01%。結論 糖尿病管理的各項指標都達到且超過國家基本公共衛生服務規范考核指標；社區管理對促使患者形成健康的生活方式起到了一定的作用， 對糖尿病的控制起到了一定的效果。

【關鍵詞】 社區糖尿病健康管理；國家基本公共衛生服務規范；規范管理率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.13.100

糖尿病（diabetes mellitus， DM）是一種由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病， 由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起[1， 2]。糖尿病作為嚴重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病， 已經成為世界性公共衛生問題之一。 糖尿病龐大的患病人數， 持續增長的患病率以及沉重疾病負擔， 已引起世界各國重視， 近年來的循證醫學的發展促進了糖尿病治療觀念的進步， 糖尿病的控制已從傳統意義上的治療轉變為系統管理， 最好的管理模式是以患者為中心的團隊式管理， 并定期隨訪和評估系統。獨山子地區自2009年開始實行社區糖尿病管理工作， 于2011年被評為“全國慢性病管理示范中心”[3]， 2013年獨山子地區進行了社區診斷， 其18歲及以上居民糖尿病患病率為5.74%， 遠低于石河子糖尿病患病率10.8%[4]， 且低于全國9.2%的水平。為更好的了解獨山子地區社區糖尿病管理情況， 進一步做好糖尿病的社區管理工作， 現將結果進行如下報告。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 從克拉瑪依市城鄉居民健康檔案系統中調取2010年1月1日～2017年1月1日在案管理的≥35 歲的1769例糖尿病患者的相關資料。

1. 2 方法 《國家基本公共衛生服務規范》（2009年、2011年、2016年版征求意見稿）強調了以社區為依托[2]， 對糖尿病患者進行健康管理。糖尿病管理的服務對象、服務內容、服務流程和服務要求以及評價指標均有詳細、明確規定。《規范》要求對納入管理的2型糖尿病患者每年至少進行4次隨訪， 隨訪內容包括測量空腹血糖、血壓、測量體重、計算體質量指數、檢查足背動脈波動、詢問癥狀、生活方式、了解服藥情況等， 有針對性地對所有患者進行健康教育， 與患者一起制定生活方式進行改進目標。對患者干預前后的生活方式、體質量指數、血糖等情況進行分析比較。

1. 3 觀察指標及評定標準

1. 3. 1 管理情況 糖尿病患者管理率=年內已管理≥35歲2型糖尿病患者人數/年內轄區內≥35歲2型糖尿病患者總人數×100%。注：年內轄區內≥35歲2型糖尿病患者總人數指通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（區、市）或全國近期≥35歲2型糖尿病患病率指標按照當地人口構成比標化后進行估算。

1. 3. 2 規范管理情況 糖尿病患者規范管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的≥35歲2型糖尿病患者人數/年內已管理的≥35歲的2型糖尿病患者人數×100%。

1. 3. 3 管理人群血糖控制情況 管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標的≥35 歲的 2型糖尿病患者人數/已管理的≥35 歲2 型糖尿病患者人數×100%。注：空腹血壓達標是指空腹血糖<7 mmol/L。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 一般情況 利用克拉瑪依市居民城鄉居民健康檔案系統調查結果顯示， 本區常住居民共計64611人， 目前本區≥35 歲 2 型糖尿病患者管理人數1769人， 按照本地區社區衛生診斷獲得患病率5.74%；本區2 型糖尿病理論患者人數3708人， 計算本區≥35 歲2型糖尿病患者人數管理率47.7%， 達到國家基本公共衛生規范考核標準。

2. 2 糖尿病社區管理患者干預前后生活行為比較 糖尿病社區管理患者干預前后體育鍛煉、吸煙、飲酒情況比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 管理干預前后體質量指數比較 管理干預前后體質量指數比較， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見圖1。

2. 4 管理干預后血糖控制達標情況 管理干預后血糖控制達標率為68.50%， 血糖控制不達標率為31.50%。見圖2。

2. 5 社區糖尿病規范管理情況 社區糖尿病規范管理率為96.40%， 不規范管理率為3.60%。見圖3。

2. 6 糖尿病患者用藥情況 獨山子地區糖尿病患者根據用藥情況， 依據用藥頻次由高到低排列依次為：阿卡波糖、二甲雙胍、胰島素， 使用率依次為：93.78%、76.42%、59.01%。

3 討論

糖尿病的管理須遵循早期和長期、積極而理性、綜合治療和全面達標、治療措施個體化等原則[5-8]。國際糖尿病聯盟（IDF）提出糖尿病綜合管理的“五駕馬車”：糖尿病教育、醫學營養治療、運動治療、血糖監測和藥物治療[1]。從本次調查中發現， 獨山子區糖尿病管理率為47.7%， 達到國家基本公共衛生服務規范考核標準（≥35%）， 且高于石河子市社區糖尿病管理率41%[5]；規范管理率達到96.40%， 達到國家基本公共衛生服務規范考核標準（≥80%）；血糖達標率為68.50%， 達到國家基本公共衛生服務規范考核標準（≥50%）， 且高于石河子市社區糖尿病血糖控制率55.9%。

經過長期的糖尿病隨訪， 糖尿病患者的生活方式、體質量指數均發生了變化， 吸煙、飲酒人數均有不同程度的下降， 健康鍛煉頻次人數增多， 體質量指數有所下降， 表明社區糖尿病管理對促使患者形成健康的生活方式起到了一定的作用， 對糖尿病的控制起到了一定的效果。

獨山子社區衛生服務中心是當地政府管理的事業編制單位，實行財政全額撥款，收支兩條線運行模式， 社區衛生服務工作得到了政府的大力支持， 政府財政投入力度較大， 實現獨立的專項經費以保障其工作， 社區衛生服務有一套切實可行的績效考核方案， 以激勵工作人員工作積極性， 尤其是對慢性病管理的主動性、積極性。雖然本地區的社區衛生服務中心也存在全國社區衛生服務中心的普遍存在問題， 如社區衛生人員數量不足、醫務人員技術水平有待提高等， 但是就以上指標， 獨山子地區的糖尿病管理工作達到了慢性病管理的各項要求。

參考文獻

[1] 陳灝珠.內科學.第8版.北京：人民衛生出版社， 2013：241-256.

[2] 陳紅. 把《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》貫穿在《社區護理》教學中的嘗試. 護理學報， 2013（10）：10-12.

[3] 董建群， 張惺惺， 毛凡，等. 慢性病綜合防控示范區建設推進我國慢性病防控工作的思考// 慢性病綜合防控示范區創建工作論文交流會論文匯編， 2013：641-643.

[4] 胡傲容， 郭淑霞， 唐景霞，等. 社區居民糖尿病患病率及危險因素分析. 石河子大學學報（自科版）， 2007， 25（4）：468-470.

[5] 王玉林， 唐景霞， 李述剛，等. 石河子市社區糖尿病患者社區管理現狀調查. 石河子大學學報（自科版）， 2015， 33（6）：740-744.

[6]朱麗娜， 吳君平， 汪曉靜. 醫院-社區聯動模式下的農村糖尿病健康管理的效果分析. 健康研究， 2015（4）：367-369.

[7] 易春濤， 朱莉珍， 田文棟，等. 康健社區糖尿病“知己”健康管理效果分析. 社區衛生保健， 2011（5）：327-328.

[8] 肖冰. 社區實施糖尿病健康管理小組的策略及效果分析. 中國社區醫師， 2014， 24（10）：23.

[收稿日期：2017-02-21]