獨山子社區(qū)糖尿病健康管理效果分析

馮燕+常向云

【摘要】 目的 全面客觀了解獨山子社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本公共衛(wèi)生服務社區(qū)糖尿病（DM）管理現(xiàn)狀；評價社區(qū)糖尿病管理狀況；探討符合本地區(qū)的糖尿病健康管理的服務模式；為社區(qū)其他慢性病管理提供可參考的依據(jù)。方法 從克拉瑪依市城鄉(xiāng)居民健康檔案系統(tǒng)中調(diào)取2010年1月1日～2017年1月1日在案管理的獨山子社區(qū)≥35歲的1769例糖尿病患者的相關資料。對社區(qū)管理干預前后患者的生活方式、體質(zhì)量指數(shù)、血糖等情況進行分析比較。結(jié)果 本區(qū)常住居民共計64611人， 目前本區(qū)≥35歲2型糖尿病患者管理人數(shù)1769人， 按照本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得患病率5.74%；本區(qū)2型糖尿病理論患者人數(shù)3708人， 計算本區(qū)≥35 歲2型糖尿病患者人數(shù)管理率47.7%， 達到國家基本公共衛(wèi)生規(guī)范考核標準。糖尿病社區(qū)管理患者干預前后體育鍛煉、吸煙、飲酒情況比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。管理干預前后體質(zhì)量指數(shù)比較， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。管理干預后血糖控制達標率為68.50%， 血糖控制不達標率為31.50%。社區(qū)糖尿病規(guī)范管理率為96.40%， 不規(guī)范管理率為3.60%。獨山子地區(qū)糖尿病患者根據(jù)用藥情況， 依據(jù)用藥頻次由高到低排列依次為：阿卡波糖、二甲雙胍、胰島素， 使用率依次為：93.78%、76.42%、59.01%。結(jié)論 糖尿病管理的各項指標都達到且超過國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范考核指標；社區(qū)管理對促使患者形成健康的生活方式起到了一定的作用， 對糖尿病的控制起到了一定的效果。

【關鍵詞】 社區(qū)糖尿病健康管理；國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范；規(guī)范管理率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.13.100

糖尿病（diabetes mellitus， DM）是一種由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病， 由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起[1， 2]。糖尿病作為嚴重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病， 已經(jīng)成為世界性公共衛(wèi)生問題之一。 糖尿病龐大的患病人數(shù)， 持續(xù)增長的患病率以及沉重疾病負擔， 已引起世界各國重視， 近年來的循證醫(yī)學的發(fā)展促進了糖尿病治療觀念的進步， 糖尿病的控制已從傳統(tǒng)意義上的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)管理， 最好的管理模式是以患者為中心的團隊式管理， 并定期隨訪和評估系統(tǒng)。獨山子地區(qū)自2009年開始實行社區(qū)糖尿病管理工作， 于2011年被評為“全國慢性病管理示范中心”[3]， 2013年獨山子地區(qū)進行了社區(qū)診斷， 其18歲及以上居民糖尿病患病率為5.74%， 遠低于石河子糖尿病患病率10.8%[4]， 且低于全國9.2%的水平。為更好的了解獨山子地區(qū)社區(qū)糖尿病管理情況， 進一步做好糖尿病的社區(qū)管理工作， 現(xiàn)將結(jié)果進行如下報告。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 從克拉瑪依市城鄉(xiāng)居民健康檔案系統(tǒng)中調(diào)取2010年1月1日～2017年1月1日在案管理的≥35 歲的1769例糖尿病患者的相關資料。

1. 2 方法 《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》（2009年、2011年、2016年版征求意見稿）強調(diào)了以社區(qū)為依托[2]， 對糖尿病患者進行健康管理。糖尿病管理的服務對象、服務內(nèi)容、服務流程和服務要求以及評價指標均有詳細、明確規(guī)定。《規(guī)范》要求對納入管理的2型糖尿病患者每年至少進行4次隨訪， 隨訪內(nèi)容包括測量空腹血糖、血壓、測量體重、計算體質(zhì)量指數(shù)、檢查足背動脈波動、詢問癥狀、生活方式、了解服藥情況等， 有針對性地對所有患者進行健康教育， 與患者一起制定生活方式進行改進目標。對患者干預前后的生活方式、體質(zhì)量指數(shù)、血糖等情況進行分析比較。

1. 3 觀察指標及評定標準

1. 3. 1 管理情況 糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理≥35歲2型糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)≥35歲2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%。注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)≥35歲2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)指通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期≥35歲2型糖尿病患病率指標按照當?shù)厝丝跇?gòu)成比標化后進行估算。

1. 3. 2 規(guī)范管理情況 糖尿病患者規(guī)范管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的≥35歲2型糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)已管理的≥35歲的2型糖尿病患者人數(shù)×100%。

1. 3. 3 管理人群血糖控制情況 管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標的≥35 歲的 2型糖尿病患者人數(shù)/已管理的≥35 歲2 型糖尿病患者人數(shù)×100%。注：空腹血壓達標是指空腹血糖<7 mmol/L。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般情況 利用克拉瑪依市居民城鄉(xiāng)居民健康檔案系統(tǒng)調(diào)查結(jié)果顯示， 本區(qū)常住居民共計64611人， 目前本區(qū)≥35 歲 2 型糖尿病患者管理人數(shù)1769人， 按照本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得患病率5.74%；本區(qū)2 型糖尿病理論患者人數(shù)3708人， 計算本區(qū)≥35 歲2型糖尿病患者人數(shù)管理率47.7%， 達到國家基本公共衛(wèi)生規(guī)范考核標準。

2. 2 糖尿病社區(qū)管理患者干預前后生活行為比較 糖尿病社區(qū)管理患者干預前后體育鍛煉、吸煙、飲酒情況比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 管理干預前后體質(zhì)量指數(shù)比較 管理干預前后體質(zhì)量指數(shù)比較， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見圖1。

2. 4 管理干預后血糖控制達標情況 管理干預后血糖控制達標率為68.50%， 血糖控制不達標率為31.50%。見圖2。

2. 5 社區(qū)糖尿病規(guī)范管理情況 社區(qū)糖尿病規(guī)范管理率為96.40%， 不規(guī)范管理率為3.60%。見圖3。

2. 6 糖尿病患者用藥情況 獨山子地區(qū)糖尿病患者根據(jù)用藥情況， 依據(jù)用藥頻次由高到低排列依次為：阿卡波糖、二甲雙胍、胰島素， 使用率依次為：93.78%、76.42%、59.01%。

3 討論

糖尿病的管理須遵循早期和長期、積極而理性、綜合治療和全面達標、治療措施個體化等原則[5-8]。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出糖尿病綜合管理的“五駕馬車”：糖尿病教育、醫(yī)學營養(yǎng)治療、運動治療、血糖監(jiān)測和藥物治療[1]。從本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)， 獨山子區(qū)糖尿病管理率為47.7%， 達到國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范考核標準（≥35%）， 且高于石河子市社區(qū)糖尿病管理率41%[5]；規(guī)范管理率達到96.40%， 達到國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范考核標準（≥80%）；血糖達標率為68.50%， 達到國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范考核標準（≥50%）， 且高于石河子市社區(qū)糖尿病血糖控制率55.9%。

經(jīng)過長期的糖尿病隨訪， 糖尿病患者的生活方式、體質(zhì)量指數(shù)均發(fā)生了變化， 吸煙、飲酒人數(shù)均有不同程度的下降， 健康鍛煉頻次人數(shù)增多， 體質(zhì)量指數(shù)有所下降， 表明社區(qū)糖尿病管理對促使患者形成健康的生活方式起到了一定的作用， 對糖尿病的控制起到了一定的效果。

獨山子社區(qū)衛(wèi)生服務中心是當?shù)卣芾淼氖聵I(yè)編制單位，實行財政全額撥款，收支兩條線運行模式， 社區(qū)衛(wèi)生服務工作得到了政府的大力支持， 政府財政投入力度較大， 實現(xiàn)獨立的專項經(jīng)費以保障其工作， 社區(qū)衛(wèi)生服務有一套切實可行的績效考核方案， 以激勵工作人員工作積極性， 尤其是對慢性病管理的主動性、積極性。雖然本地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心也存在全國社區(qū)衛(wèi)生服務中心的普遍存在問題， 如社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量不足、醫(yī)務人員技術水平有待提高等， 但是就以上指標， 獨山子地區(qū)的糖尿病管理工作達到了慢性病管理的各項要求。

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[收稿日期：2017-02-21]