冠狀靜脈系統起源室性心律失常的心電圖特征和導管消融
2017-06-15 18:52:08鄭志濤劉興鵬
實用心電學雜志 2017年3期
鄭志濤 劉興鵬
冠狀靜脈系統起源室性心律失常的心電圖特征和導管消融
鄭志濤 劉興鵬
起源于冠狀靜脈系統的室性心律失常并不少見，但是，該部位的解剖及毗鄰結構復雜，導管消融困難，成功率較低。本文擬對冠狀靜脈系統的解剖及毗鄰結構、心電圖特征及導管消融進行綜述，旨在提高該部位起源的室性心律失常導管消融成功率。
冠狀靜脈系統；室性心律失常；心電圖特征；導管消融
特發性室性心律失常(idiopathic ventricular arrhythmias，IVAs)最常見的起源部位是右室流出道心內膜，也可起源于肺動脈瓣上、主動脈竇、左室尖峰部等部位。當IVAs起源于冠狀靜脈系統(coronary venous system，CVS)時，可以在心大靜脈、前室間靜脈或其毗鄰部位消融成功。既往觀點認為該部位起源的IVAs少見，近年的研究則表明在IVAs中CVS心外膜起源的比例為9%～15%[1-2]，消融成功率為50%～70%[2-3]。在CVS內消融是一項富有挑戰性的工作，本文擬對CVS的解剖及毗鄰結構、心電圖特征及導管消融進行綜述，旨在提高該部位起源的IVAs的導管消融成功率。
1 冠狀靜脈系統的解剖及毗鄰結構
CVS走形迂曲、分支較多，根據其開口部位、血管粗細及其回流心室血液的部位分為：冠狀靜脈竇、心大靜脈、心中靜脈、心小靜脈、前室間靜脈、左室后靜脈、左室側靜脈(圖1，引自文獻[2])。CVS起始為冠狀靜脈竇，是導管進入CVS的開口位置。與冠狀靜脈竇連接的心大靜脈走形最長、直徑最大，是常規放置冠狀靜脈竇電極的部位，也是消融導管在CVS內常規標測部位，其遠端連接前室間靜脈。前室間靜脈以近稱為心大靜脈近端，以遠稱為心大靜脈遠端。前室間靜脈走形在前室間溝內，由于與心大靜脈成角陡直，消融導管常常難以到達。心中靜脈開口在冠狀靜脈竇近端，走形于后室間溝內，其遠端可繞過心尖，接近前室間靜脈遠端。CVS存在變異的情況常見，但幾乎100%存在心大靜脈、心中靜脈，99%存在前室間靜脈。單獨存在左室側靜脈和左室后靜脈的比例分別是82%、55%；二者中有一支存在的比例為99%；但是左室側靜脈和左室后靜脈的變異最多見，可以單獨存在，也可以二者并存，二者之間也可以存在多支血管，形成血管網[4]。
CVS位于心外膜，其毗鄰結構復雜，對IVAs的標測和消融造成困難。其主要毗鄰結構包括：前降支、回旋支、對角支等冠狀動脈，左冠竇，左室尖峰部，主動脈瓣-二尖瓣連接部，心外膜脂肪墊[5](圖2，引自文獻[5])。由于心大靜脈或前室間靜脈的某些部位緊鄰冠狀動脈，是消融損傷冠狀動脈的解剖基礎，所以在心大靜脈或前室間靜脈消融前一定要進行冠脈造影，確定安全消融距離，避免出現冠狀動脈損傷。有研究測量過可以在CVS內成功消融的心外膜IVAs最早激動點與毗鄰結構的距離，距離CVS 約(2.1±1.5)mm，距離心包約(9.7±3.7) mm，距離左室心內膜約(7.7±2.7) mm[6]，可見在局部狹小的空間內各結構非常接近。所以，當CVS內到達困難或消融能量不足時，可以在左冠竇、左室尖峰部等部位消融成功，60%的患者需要在CVS和主動脈竇、左室心內膜等毗鄰部位聯合消融[6]。
右前斜位逆行冠狀靜脈造影，顯示冠狀靜脈系統
2 冠狀靜脈系統起源室性心律失常的心電圖特點
心外膜起源IVAs的心電圖判斷標準多樣，包括：類本位曲折時間、最大偏轉指數等參數。但是，這些參數計算復雜，臨床應用不便，并且不同的研究結果也不盡一致。例如Daniels等[7]認為最大偏轉指數可鑒別心外膜起源和主動脈竇起源，最大偏轉指數>0.55提示心外膜起源。而Yamada等[8]認為由于優勢傳導通路和心肌內部激動等原因，最大偏轉指數鑒別心大靜脈、前室間靜脈起源的心外膜IVAs的可信度低。由于CVS走形較長，其不同部位的心電圖特點存在差異。本文旨在根據不同的起源部位對心外膜起源IVAs的心電圖一般特點進行判斷、分析。
心大靜脈起源時，起源點位于房室溝內、心室較高的位置，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈高大的R波。由于起源部位偏左側，除極向量更多地指向Ⅲ導聯，所以Ⅲ導聯振幅>Ⅱ導聯；Ⅰ導聯一般呈rS或S型；aVL和aVR導聯呈QS型，研究表明aVL/aVR>1.1提示心大靜脈或前室間靜脈起源[9]。當起源點位于心大靜脈近端時，該部位靠近左室的基底部側壁，除極的初始向量指向V1導聯，在V1導聯可見R波，呈右束支阻滯形態，胸前導聯移行
圖3 心大靜脈起源室早心電圖特點
而當起源點位于心大靜脈遠端時，位置相對偏右，Ⅰ 導聯呈R型，下壁導聯雖然仍呈R型，但 Ⅱ 導聯振幅>Ⅲ導聯，aVL、aVR導聯與心大靜脈近端起源類似。由于該部位接近左室前間壁，除極的初始向量背離V1導聯，所以V1導聯呈QS形或僅可見窄r波，呈左束支阻滯形態，胸前導聯移行在V2～V3導聯。
前室間靜脈起源時，下壁導聯呈R型，Ⅲ導聯振幅>Ⅱ導聯，Ⅰ導聯呈qr或rS型，aVL、aVR導聯呈QS型，aVL/aVR>1.1[10]，V5、V6導聯有或無s波(圖4)。由于該部位走形在前室間溝內，距離V2導聯更近，所以V2導聯的R波振幅最小，其典型特點是V1導聯R波振幅>V2導聯。胸前導聯移行在V2～V3導聯。
圖4 前室間靜脈起源室早心電圖特點
當起源點為心中靜脈或冠狀靜脈竇近端時，由于該部位位于心底部，位置較低，下壁導聯呈S波；位置相對偏右，除極向量背離Ⅲ導聯更多，所以Ⅲ導聯S波深度>Ⅱ導聯。Ⅰ、aVL導聯呈R型或Rs型。胸前導聯呈左束支阻滯形態，移行早于V2導聯。
利用聯律間期變異度也可鑒別主動脈竇起源和心大靜脈起源。聯律間期變異度的計算簡便，為最大聯律間期與最小聯律間期之差。聯律間期變異度>60 ms的敏感性89%、特異性100%、陽性預測值100%、陰性預測值94%[10]。
3 冠狀靜脈系統起源室性心律失常的導管消融
3.1 標測
起源于CVS的IVAs中53%起源于心大靜脈，40%起源于前室間靜脈，7%起源于心中靜脈[2]。標測方法包括激動順序標測和起搏標測。
雖然CVS的室性心律失常有其特殊的心電圖特點，依據心電圖可以判斷左室或心外膜起源，但是北京朝陽醫院心臟中心遵從心腔標測順序：右室流出道—主動脈竇—左室心內膜—冠狀靜脈系統。我們認為按照該順序進行標測能夠建立整個心腔激動順序的時間關系，判斷消融靶點毗鄰部位的時間先后順序，避免無效放電或消融無效后室性心律失常出口改變帶來的標測困難。盡管這會耗費一定時間，但是在遇到復雜病例時反而事半功倍。
我中心采用“先粗標后細標”的熱點標測法，即先在單心腔內進行激動順序標測，各部位均勻采點，初步判斷最早激動部位，即熱點；然后在熱點部位密集采點，精細標測最早激動點，觀察消融導管領先的激動時間及單極電圖形態，同時輔以起搏標測。各研究報道的消融導管領先QRS波起始的時間不一，最近的一項研究顯示最早激動點領先QRS波起始(39±18)ms[2]。我們的經驗是，由于CVS位于心外膜，局部激動后需要傳導至鄰近心肌，電激動的傳導時間較長，一般領先QRS波起始25 ms以上。單極電圖要求呈QS型。起搏標測要求至少11個導聯的QRS波與自發QRS波形態一致，另外一個導聯可以存在細微差異。此外，消融導管頭端可能記錄到一些領先的、低幅高頻的心室前電位，這些電位也提示潛在的消融靶點。圖5顯示我們成功消融心大靜脈內起源室早一例，在心大靜脈內標測到最早激動點，其距離心內膜最早激動部位13.1 mm，局部電圖領先體表心電圖QRS波起始58 ms，起搏標測相似度98%，放電2.3 s后室早消失。
A：CRATO下激動順序標測，在心大靜脈內標測到最早激動點，其距離心內膜最早激動部位13.1 mm；B：最早激動點局部電圖領先體表心電圖QRS波58 ms(走速200 mm/s)；C：在最早激動點起搏標測，相似度98% (走速
3.2 消融
在CVS內消融前要求常規進行冠狀動脈造影，以了解消融部位與冠狀動脈的位置關系。尤其當消融導管位于心大靜脈和前室間靜脈的交界部位時，該部位作為“左室尖峰部不可到達區”三角形的底邊，與前降支、回旋支和對角支均有交集，如果盲目放電可能損傷冠狀動脈而帶來嚴重后果。造影體位常規采用左前斜和右前斜位，當消融導管貼近左主干尾部分叉處時，可加做蜘蛛位造影。目前認為消融導管距離冠狀動脈的安全距離為10 mm，10 mm以上時可以放電，小于10 mm時不能放電。
CVS內消融常規使用冷鹽水灌注消融導管。采用溫控模式，設定功率20～25 W，溫度45℃，鹽水灌注速度17 mL/h。消融15 s并觀察消融效果，如果IVAs消失，或者放電后出現短暫的頻率加速或室早成串出現的現象也是有效消融的表現。單點消融60 s，逐步提高消融功率，最高功率35 W。放電有效的標志為放電后阻抗下降10～15 Ω。由于CVS內空間狹小，局部阻抗會明顯升高，難以放電，或者采用溫控模式放電后快速達到預設溫度，而功率不再升高，難以達到額定功率。此時，可以將鹽水灌注速度提高到30 mL/h，以增強局部血流沖刷的降溫作用，或者采用功率模式，消融功率設定為15～20 W。
CVS內消融不成功的最常見原因是消融靶點接近冠狀動脈，占55%。其次，是由于CVS細小，消融導管難以到達最早激動點，占9%。4%的消融失敗是由于放電時難以達到設定的額定功率[2]。
前室間靜脈是標測和消融最困難的部位，原因包括以下幾點：① 由于前室間靜脈與心大靜脈成角，導管操作困難，難以到達前室間靜脈所在的前室間溝；可以使用長鞘管，送至冠狀靜脈竇口或心大靜脈內，增強導管支撐力和操作性；② 在前室間溝內接近80%的前室間靜脈與前降支走形鄰近，而心大靜脈與冠狀動脈走形鄰近的情況只占40%，使得在前室間靜脈內不能安全消融；③ 由于前室間靜脈更為細小，所以消融時容易發生阻抗高、消融功率不足的情況，此時可以調高鹽水灌注速度。
CVS內消融需要面對以上所述的各種困難，并且左室開口部解剖結構復雜，有時需要在心內膜對應的部位聯合消融才能損傷中層心肌，所以在毗鄰部位的聯合消融是重要的消融策略。研究顯示，34% CVS起源的IVAs可在CVS外毗鄰部位消融成功[2]。在鄰近部位聯合消融時需要更長的消融時間以達到足夠的消融深度。常見的聯合消融部位是左室心內膜、左冠竇、主動脈瓣-二尖瓣連接部，少見的聯合消融部位是右室流出道。
心大靜脈遠端和前室間靜脈近端起源的IVAs可以在左冠竇、左室心內膜連接處、主動脈瓣-二尖瓣連接部消融成功。聯合消融成功的預測指標包括：Ⅰ導聯起始部存在r波[11]、QaVL/QaVR<1.45[3]、CVS內最早激動點到毗鄰消融部位的距離<13.5 mm[3]、CVS內最早激動點到毗鄰消融部位的激動間期≤7 ms[11]。
當右室流出道非常偏前、偏左時，右室流出道覆蓋在心大靜脈遠端向右走形部分或前室間靜脈的前方，所以能夠在右室流出道間隔偏后的部位消融成功[2]。
經冠狀靜脈系統逆行或心內膜聯合消融失敗后，可以選擇心包穿刺后經心外膜途徑消融。但是，經心包途徑消融的成功率低，僅為8%～14%[2,11]。影響成功率的因素包括：① 左心耳覆蓋在心大靜脈表面；② 右室流出道覆蓋在心大靜脈遠端和前室間靜脈表面；③ 心外膜脂肪墊具有隔熱作用，覆蓋在左室尖峰部，當厚度>7 mm時消融難以成功[12]；④ 干性心包穿刺及心包內導管操作困難，存在一定風險，消融容易損傷冠狀動脈。此外，當起源點位于CVS與心肌的連接側時，心外膜消融難以到達。
對于消融困難的病例，有報道稱外科醫生采用胸腔鏡技術將消融導管送入心包內，從而可以在直視下進行標測并成功消融[13]。
4 總結
CVS的解剖和毗鄰結構復雜，可通過CVS進行消融的室性心律失常主要起源于心大靜脈。心電圖對該部位IVAs的判斷有一定的提示作用。消融前要進行冠脈造影，采用功率滴定消融，對于導管操作困難者可使用長鞘支撐。經CVS無法消融成功者可在左冠竇、左室心內膜連接處、主動脈瓣-二尖瓣連接部等毗鄰結構消融或二者聯合消融，或者采用經胸腔鏡途徑直視下消融。
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(本文編輯：郭欣)
ECG features and catheter ablation of ventricular arrhythmias originating from the coronary venous system
Zheng Zhi-tao1, Liu Xing-peng2
(Heart Center, 1. Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 101100; 2. Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100020, China)
Ventricular arrhythmia originating from the coronary venous system(CVS) is not rare in clinical practice. However, the success rate of catheter ablation is low due to the complicated anatomical structure of CVS and its adjacent tissue. This paper reviews on the anatomical structure of CVS and its adjacent tissue, and the ECG features and catheter ablation of ventricular arrhythmia, aiming to elevate the success rate of catheter ablation of ventricular arrhythmia originating from this site.
coronary venous system; ventricular arrhythmia; electrocardiographic characteristics; catheter ablation
國家自然科學基金資助項目(81370293, 81470023)
101100 北京，首都醫科大學附屬北京潞河醫院心臟中心(鄭志濤)；100020 北京，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心(劉興鵬)
鄭志濤，副主任醫師，主要從事心臟電生理和起搏的研究。
劉興鵬，E-mail：liuxingpeng@medmail.com.cn
10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.003
2017-03-28)
R541.7
A
2095-9354(2017)03-0161-06
