急性ST段抬高型心肌梗死心電圖Ⅲ級缺血與血清高敏肌鈣蛋白I關系的研究

張琴 楊蘇萍 秦國偉 張雅莉 陳曉婕 盧志紅 楊霞芳 洪基格 吳潔

論著

急性ST段抬高型心肌梗死心電圖Ⅲ級缺血與血清高敏肌鈣蛋白I關系的研究

張琴 楊蘇萍 秦國偉 張雅莉 陳曉婕 盧志紅 楊霞芳 洪基格 吳潔

目的 通過急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)心電圖QRS波群變化進行缺血分級，探討心電圖缺血與血清高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)的關系。方法 根據入院心電圖將120例STEMI患者分為Ⅲ級缺血組(QRS波終末變形)81例(67.5%)和Ⅱ級缺血組(QRS波終末不變形)39 例(32.5%)，兩組均行冠脈造影及hs-cTnI檢測。比較兩組冠脈血管病變發生情況與血清hs-cTnI的關系。結果 ① Ⅲ級缺血組中男68例(83.95%)，女13例(16.05%)；Ⅱ級缺血組中男27例(69.23%)，女12例(30.77%)，兩組性別比較差異有統計學意義(P<0.05)；② Ⅲ級缺血組患者左前降支病變發生率高于Ⅱ級缺血組(P<0.05)，Ⅱ級缺血組患者左回旋支病變發生率高于Ⅲ級缺血組(P<0.001)；③ 兩組血清hs-cTnI測定為偏態分布，差異有統計學意義(Z=-2.78，P<0.006)；④ Ⅱ級缺血組hs-cTnI濃度低于Ⅲ級缺血組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 STEMI心電圖Ⅲ級缺血與血清hs-cTnI濃度有關。

急性ST段抬高型心肌梗死；心肌缺血；高敏肌鈣蛋白I

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床中常見的急危重癥。目前體表心電圖及血清高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)是臨床早期診斷急性心肌梗死的例行檢查項目，由于冠狀動脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時間窗，根據動物實驗研究結果，這一時間窗大約為6 h，尤其是在急性心肌梗死就診后30 min內開始溶栓治療或90 min內開始直接急診經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)，可使冠狀動脈再通，挽救瀕臨壞死的缺血心肌。本研究旨在通過STEMI心電圖QRS波群變化進行缺血分級，探討缺血分級與血清hs-cTnI的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年1月至2015年12月經我院胸痛中心第一診斷為STEMI的120例患者為研究對象，其發病時間<12 h或>3 h、符合經皮冠狀動脈介入治療(PCI)指征。其中，男95例、女25例，年齡(61.54±11.81)歲。所有入選患者依據Birnbaum等[1]提出的缺血分級標準，分為Ⅲ級缺血(QRS波終末變形)組和Ⅱ級缺血(QRS波終末不變形)組。

1.1.1 入選標準 (1) 根據《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》(中華醫學會心血管病分會，2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關指南：① 持續性劇烈胸痛>30 min，含硝酸甘油不緩解。② 相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段弓背向上抬高≥0.1 mV；③ 心肌損傷壞死標志物CK、CK-MB、心肌的特異肌鈣蛋白cTnT和cTnI、肌紅蛋白濃度異常升高。(2) 無直接PCI禁忌證。

1.1.2 排除標準 ① 非竇性心律；② 左右心室肥大、左右束支阻滯、室內阻滯、預激綜合征；③ PCI術前2周內使用影響 QRS時限的藥物及離子紊亂所致 QRS 波群增寬；④ 已安裝起搏器或除顫裝置；⑤ 其他原因引起的心功能不全。

1.1.3 直接PCI ① 具備急診PCI條件，從急診室至血管開通發病<90 min；② 病變血管以冠狀動脈主要分支狹窄≥50%作為冠心病診斷標準。

1.2 研究方法

1.2.1 心電圖缺血分級 所有患者為首次醫療接觸(first medical contact，FMC)后10 min內記錄18導聯心電圖，由兩名心電圖專業醫師進行分析、測定。按照Birnbaum等[1]提出的缺血分級標準進行缺血分級。Ⅲ級缺血：除ST段抬高，還要符合以下至少一個條件，① 兩個導聯以上呈Rs型的導聯S波消失；② 兩個導聯以上呈qR型的導聯J點位于R波高度的50%以上。Ⅱ級缺血：ST段抬高，但達不到Ⅲ級缺血標準。Ⅲ級缺血共81例(67.5%)，Ⅱ級缺血39 例(32.5%)。見圖1。

無Q波的導聯(呈Rs型)中S波消失 ，J點位于R波高度的50%以上

1.2.2 血清hs-cTnI檢測 120例STEMI患者FMC后10 min內采集肘部靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min，采用羅氏電化學發光免疫分析儀(德國Roche E411)，進行電化學發光檢測，并在2 h內測定hs-cTnI。所用hs-cTnI試劑盒和質控品均為原裝配套，我院正常參考值為0～0.1 ng/mL。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者性別、年齡比較

Ⅲ級缺血組81例，其中男68例(83.95%)、女13例(16.05%)；Ⅱ級缺血組39 例，其中男27例(69.23%)、女12 例(30.77%)。Ⅲ級缺血組年齡(61.05±11.34)歲，Ⅱ級缺血組年齡(62.56±12.84)歲；兩組年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，性別比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者性別、年齡比較

2.2 兩組患者冠脈血管病變發生率比較

Ⅲ級缺血組與Ⅱ級缺血組比較，左前降支病變發生率高，差異有統計學意義(P<0.05)；左回旋支病變發生率Ⅱ級缺血組高于Ⅲ級缺血組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者冠脈血管病變發生率比較 n(%)

前+右：左前降支+右冠脈；前+回：左前降支+左回旋支；前+右+回：左前降支+右冠脈+左回旋支；前+主+回：左前降支+左主干+左回旋支

2.3 兩組患者首次醫療接觸后10 min內的血清hs-cTnI濃度分布比較

Ⅲ級缺血組81例，血清hs-cTnI濃度中位數為0.65(0.08～3.03)ng/mL；Ⅱ級缺血組39例，血清hs-cTnI濃度的中位數為0.11(0～3)ng/mL。兩組血清hs-cTnI測定為偏態分布，Ⅲ級缺血組濃度高于Ⅱ級缺血組，差異有統計學意義(Z=-2.78，P<0.006)。

2.4 兩組患者血清hs-cTnI濃度比較

Ⅱ 級缺血組hs-cTnI濃度為(0.944 1±1.778)ng/mL，低于Ⅲ 級缺血組的(2.1157±2.836)ng/mL，差異有統計學意義(t′=-2.758，P<0.007)。

3 討論

急性心肌梗死是在冠狀動脈硬化病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌發生嚴重而持久的急性缺血，導致心肌壞死；心電圖上表現為ST段抬高，T波倒置，有或無Q波為STEMI。Birnbaum等[1]1996年首先提出根據STEMI患者入院時心電圖進行心肌缺血分級，Ⅲ級缺血主要表現為ST段抬高及QRS波終末變形，歸結為嚴重持續的心肌缺血導致心肌缺血區域浦肯野纖維的電傳導被延遲。本研究中Ⅲ級缺血(QRS波終末變形)組患者左前降支病變發生率高于Ⅱ級缺血(QRS波終末不變形)組患者，差異有統計學意義(P<0.05)；左回旋支病變發生率Ⅱ級缺血組高于Ⅲ級缺血組，差異有統計學意義(P<0.001)：提示左前降支病變多見于Ⅲ級缺血者，左回旋支病變多見于Ⅱ級缺血者。崔永春等[2]報道通過靜脈注射鏈脲佐菌素(STZ)的方法建立小型豬糖尿病模型，然后胸腔鏡下小切口定位結扎冠脈左前降支(LAD)，建立急性心梗模型；再通過心電圖檢測，發現所有心肌梗死模型的動物均出現ST-T改變，產生高大T波及ST段呈斜形抬高，與高聳T波相連，形成QRS波終末變形，提示左前降支病變引起糖尿病心肌急性缺血更容易導致心肌組織壞死，而且梗死面積也明顯增大。本研究顯示Ⅲ級缺血QRS波終末變形者易發生左前降支的病變，其研究結果與上述報道相似。龔國忠等[3]報道在急性心肌梗死時CK、CK-MB、hs-cTnI入院后3 d內的峰值與梗死面積有相關性，相關系數r分別為0.57、0.62、0.72，且hs-cTnI相關性較好，提示CK、CK-MB、hs-cTnI與心肌梗死面積有一定的相關性，可作為評估梗死面積與病情嚴重程度的指標。正如本研究中兩組患者血清hs-cTnI濃度為偏態分布，Ⅲ級缺血組血清hs-cTnI濃度高于Ⅱ級缺血組,差異有統計學意義(Z=-2.78，P<0.006)，同時兩組患者hs-cTnI濃度的比較采用兩獨立樣本t(t′)檢驗，結果表明Ⅱ級缺血組低于Ⅲ級缺血組，差異有統計學意義(P<0.05)：提示Ⅲ級缺血組的血清hs-cTnI濃度與心肌梗死范圍關系密切。國外學者通過觀察24 h內的肌酸激酶水平及放射掃描中心肌的缺損面積，提出QRS波終末變形與梗死面積之間的關系[4]。Weaver等[5]研究報道對STEMI患者Ⅲ級缺血心電圖中表現為ST段抬高伴有QRS波群終末變形者，通過心臟磁共振成像(CMR)檢查梗死面積大小、微循環損傷(MVO)、心肌缺血(IMH)、心肌挽救等指標，進行缺血程度評估，結果顯示Ⅲ級缺血患者的hs-cTnI峰值明顯增高(P=0.013)，有更明顯的MVO(P<0.001)，IMH更嚴重(P<0.001)，梗死面積更大(P=0.025)，心肌挽救面積更小(P=0.012)。回歸分析提示Ⅲ級心肌缺血、梗死面積大小和hs-cTnI峰值水平與MVO、IMH有顯著相關性。

關于Ⅲ級缺血QRS波終末變形的機制目前尚未完全闡明，Feldman等[6]認為，動物實驗證明浦肯野纖維在急性冠狀動脈閉塞時，其傳導速度受缺血缺氧影響較小，而在心肌長期嚴重缺氧時，其傳導延遲、電活動受損，從而可能導致面向缺血區的QRS波終末向量被背離缺血區的其他電活動所抵消，體表心電圖表現為R波振幅增大而S波振幅減小或消失，因此心電圖出現QRS波終末變形。也有認為Ⅲ級缺血QRS波終末變形者可能與缺乏心肌保護機制、缺血嚴重、心肌壞死進程快有關，也與冠脈完全閉塞、側支循環欠佳以及缺乏“缺血預適應”等不無關系；而Ⅱ級缺血無QRS波終末變形者存在有心肌保護機制的作用，與冠脈不全閉塞或血栓自溶、側支循環好以及“缺血預適應”等因素有關[7]。

綜上所述，體表心電圖及心肌標志物是急性心肌梗死診斷及MIA評估的重要檢測指標。對于STEMI患者應在早期通過觀察心電圖是否存在Ⅲ級缺血QRS波終末變形，盡快對患者預后做出判斷。這將有助于選擇最佳的治療方案，對改善患者心功能、提高生存質量及降低病死率有重要意義。

[1] Birnbaum Y,Herz I,Sclarovsky S,et al.prognostic significance of the admission electrocardiogram in acute myocardial infarction [J].J Am Coll Cardiol,1996,27(5):1128-1132.

[2] 崔永春，田忠，唐躍，等.心電圖計分法定量評價糖尿病小型心肌梗死面積[J]. 中國比較醫學雜志，2013,23(6):25-32.

[3] 龔國忠，何理華，黃剛，等. CK、CK-MB、hs-cTNT與急性心肌梗死面積的關系[J].實驗與檢驗醫學，2012,30(6):533-537.

[4] Zimetbaum PJ,Josephson ME.Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction [J].N Engl Med,2003,34(8):933-940.

[5] Weaver JC,Rees D,Prasan AM, et al.Grade 3 ischemia on the admission electrocardiogram is associated with severe microvascular injury on cardiac magnetic resonance imaging after ST elevation myocardial infarction[J].J Electrocardiol,2011,44(1):49-57.

[6] Feldman T,Chua KG,RW Childers.R wave of the surface and intracoronary electrogram during acute coronary artery occlusion[J].Am J Cardial ,1986,58(17):885-890.

[7] 胡莎莎，陳云彩. 急性ST段抬高型心肌梗死心電圖QRS波終末部分改變與急診PCI術后心功能的觀察[J].中國醫藥指南，2012，10(25):175.

Relationship between grade Ⅲ ischemia of ECG and serum hs-cTnⅠ in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction

Zhang Qin1, Yang Su-ping2, Qin Guo-wei1, Zhang Ya-li1, Chen Xiao-jie1, Lu Zhi-hong3, Yang Xia-fang4, Hong Ji-ge5, Wu Jie1

(1. Department of Electrocardiogram, 2. Scientific Research Department, 3. Cardiovascular Department, 4. Clinical Laboratory, the People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning Guangxi 530021; 5. Department of Cardiovascular Medicine, the First People’s Hospital of Qinzhou, Qinzhou Guangxi 535001, China)

Objective Based on the ischemia classification according to the change of QRS complex in ECG of patients with acute ST segment elevation myocardial infarction(STEMI), to explore the relationship between electrocardiographic ischemia and serum hs-cTnI. Methods According to their ECGs on admission, 120 STEMI patients were divided into grade Ⅲ ischemia group(with QRS terminal distortion;n=81, accounting for 67.5%) and grade Ⅱis chemia group(without QRS terminal distortion;n=39, accounting for 32.5%). Coronary angiographic examination and hs-cTnI inspection were performed on both of the two groups. The relationship between the circumstances of coronary obstruction and serum hs-cTnI was compared between two groups. Results (i) In grade Ⅲ ischemia group, there were 68 males(83.95%) and 13 females(16.05%); in grade Ⅱ ischemia group, there were 27 males(69.23%) and 12 females(30.77%). There was statistically significant difference in sex between the two groups(P<0.05). (ii) The incidence of lesion in left anterior descending artery among patients of grade Ⅲ ischemia group was higher than that in the other group(P<0.05), however, the incidence of lesion in left circumflex artery was lower(P<0.001). (iii) The measured serum hs-cTnI was characterized by skew distribution with statistically significant difference(Z=-2.78,P<0.006). (iv) Compared two groups of patients with hs-cTnT level , grade II ischemia is lower than the levels grade III ischemia, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Grade Ⅲ ischemia in ECG of STEMI patients is associated with the concentration of serum hs-cTnI.

acute ST segment elevation myocardial infarction; myocardial ischemia; hs-cTnI

廣西醫療衛生適宜技術研究與開發計劃課題(桂衛S201314-02)；廣西科學研究與技術開發計劃課題(桂科攻14279015)；廣西自然科學基金資助項目(2014GXNSFAA118274)；廣西衛計委計劃課題(Z2015331)

530021 廣西 南寧，廣西壯族自治區人民醫院心電診斷科(張琴，秦國偉，張雅莉，陳曉婕，吳潔)，科研部(楊蘇萍),心血管內科(盧志紅)，檢驗科(楊霞芳)；535001廣西 欽州，欽州市第一人民醫院心血管內科(洪基格)

張琴，主任醫師，主要從事冠心病防治的相關研究，E-mail：zhangqin82324@163.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.006

2017-02-28) (本文編輯：郭欣)

R542.2

A

2095-9354(2017)03-0179-04