日本：管控醫院感染層級分明

郭麗萍

筆者近期參加了由中日友好醫院和日本國際協力機構（JICA）中國事務所共同組織的醫院感染管理培訓項目，日本國立醫療研究中心（NCGM）負責具體培訓，其負責人Dr. Kasuga介紹了該中心的醫院感染管理如何服務于醫療安全，如何服務于患者的最佳就醫感受。

在國家層面，提供給患者就診醫院的醫療保險補償金額，同施治醫院的醫院感染管理條款制訂及責任落實相綁定。政府的這項政策具有前瞻性：對醫院感染的預防性投入遠遠小于后期控制醫院感染的治療性投入，而且患者獲得醫院內感染的概率減小，感染多重耐藥菌的風險降低，醫務人員和家屬也減少了接觸多重耐藥菌的頻率，同時抗菌藥物對患者的不良影響也可以控制到最低程度。與世界發達國家類似，日本針對醫院感染管理的醫保補償資金已經從1996年的50日元/病床/患者，增加到目前的4000日元/病床/患者。

在地區層面，地域性跨機構技術協作同盟機制的推行，對預防和控制醫院感染暴發，尤其是預防多重耐藥菌的暴發起到了關鍵作用。考慮到醫院感染的地區性流行危險因素，日本中央政府在自治性地方區域，授權設置了公共職能部門——公共保健所，對不同醫療機構的醫院感染管理進行監察和執法。該地方性行政機構同樣以醫保補償的模式，監管大學—大學附屬醫院—有研究院的醫院—醫院或者診所，形成地域性跨機構技術協作同盟。日本對醫院感染暴發的定義是——在第一個醫院感染病例發生后，在4周內共有3個以上的病例發生。在此同盟內的任意一所醫療機構一旦發生多重耐藥菌的暴發，醫療機構內部的責任組織須做好隔離傳染源、切斷傳播鏈條、保護易感人群等一系列控制措施以及相關的醫療、護理指導。如果仍然繼續發生新的感染病例，則須告知該地域同盟內的其他機構，并向參與本地防感染擴散同盟的專家尋求技術支援。如果仍未能控制醫院感染暴發，出現10名以上的新發病例時，事發醫療機構必須向公共保健所報告。公共保健所在此時須互相通告，以警醒其他跨地域的醫療機構。

在醫院層面，《醫療服務法》是政府行政部門約束和協調醫院行為的制度框架，具有法律效應。2007年修訂的《醫療服務法》規定，每個醫療機構（包括醫院和診所）的主要目標是保障醫療安全和效率，與此相配套的《醫療服務法》細則突出強調：醫院感染管理工作是保障醫療安全和效率的主要組成部分。如手術時間超過3小時，手術失血超過1500毫升，抗菌藥物的使用就要加量、加劑或者聯合用藥。

由于醫院感染管理工作的多維度特征，日本高度強調醫院感染管理工作中的團隊合作，即ICT模式。ICT是醫院感染管理委員會（ICC）的下屬組織，對感染控制措施進行檢查并提出建議，對特定的病原微生物和重點部門、重點環節進行目標性監測，定期在門診、急診和住院樓進行環境和消毒滅菌物品的檢查及巡視，組織人員培訓醫院感染管理知識和技能，向ICC匯報或提議醫院感染管理亟待改進和加強的要點等。ICT每周巡視性查房約30分鐘，然后就查房中發現的問題集中討論加以解決。ICC每月召開一次例會，成員由院長、主管醫院感染管理工作的副院長和各部門的代表人員組成，對醫院感染管理工作提出決策性指導意見。