甲潑尼龍治療兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床分析

余潔明　王杏　吳春遠

【摘要】 目的 探討甲潑尼龍在兒童難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）中的臨床應用和療效。方法 70例RMPP患兒， 隨機分為對照組和觀察組， 各35例。兩組均采用紅霉素抗感染治療， 體溫穩定48 h后改阿奇霉素口服序貫治療， 觀察組在抗感染的基礎上同時使用甲潑尼龍2 mg/（kg·d）靜脈滴注治療。觀察兩組患兒體溫恢復正常時間、咳嗽緩解時間和肺部啰音消失時間， 對比治療前后兩組患兒中性粒細胞比值、C反應蛋白和血清鐵蛋白改善情況。結果 觀察組患兒體溫恢復正常時間、咳嗽消失時間和肺部啰音消失時間分別為（3.7±1.7）、（5.7±2.1）、（6.6±1.8）d， 均短于對照組的（5.8±1.9）、（7.1±2.2）、（7.8±2.1）d， 差異具有統計學意義（P<0.05）。治療后， 兩組患兒中性粒細胞比值、C反應蛋白、血清鐵蛋白等炎癥相關指標均較治療前改善， 且觀察組患兒改善程度優于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 對于RMPP患兒， 在使用大環內酯類抗生素的基礎上同時給予甲潑尼龍， 能顯著縮短癥狀和體征持續時間， 改善炎性指標， 加快患兒恢復。

【關鍵詞】 難治性肺炎支原體肺炎；兒童；甲潑尼龍

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.003

Clinical analysis of methylprednisolone in the treatment of children refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia YU Jie-ming， WANG Xing， WU Chun-yuan， et al. Department of Pediatrics， Shenzhen Affiliated Maternal and Child Health Care Hospital of Southern Medical University， Shenzhen 518028， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical application and curative effect by methylprednisolone in the treatment of children refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia （RMPP）. Methods A total of 70 RMPP children patients were randomly divided into control group and observation group， with 35 cases in each group. Both groups received erythromycin for anti-infection treatment， followed by oral administration of azithromycin as sequential therapy after 48 h with stable body temperature. The observation group received additional methylprednisolone by 2 mg/（kg·d） through intravenous drip for treatment. Observation was made on body temperature recovery time， cough remission time and lung rale disappearance time in the two groups. Comparison was made on improvements of neutrophil ratio， C-reactive protein and serum ferritin between the two groups before and after treatment. Results The observation group had body temperature recovery time， cough remission time and lung rale disappearance time respectively as （3.7±1.7）， （5.7±2.1） and （6.6±1.8） d， which were all shorter than （5.8±1.9）， （7.1±2.2） and （7.8±2.1） d in the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. After treatment， both groups had improvements of neutrophil ratio， C-reactive protein and serum ferritin， and the observation group had better improvement degree than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of methylprednisolone in addition to macrolides antibiotics for RMPP children can remarkably shorten duration of symptoms and vital signs， improve inflammatory indicators and accelerate children rehabilitation.

【Key words】 Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia； Children； Methylprednisolone

肺炎支原體（MP）是兒童社區獲得性肺炎常見病原體之一， 發生率占社區獲得性肺炎10%～30%[1]。傳統觀點認為MP感染具有自限性， 即使不進行治療多數患兒也會自行緩解。但近年在臨床上觀察到一部分肺炎支原體肺炎患兒， 即使及時使用抗感染治療， 病情仍不斷進展， 表現為持續發熱、肺部病變加重， 甚至出現各種肺內外合并癥， 表現為RMPP。RMPP發生機制尚未明確， 一方面可能與肺炎支原體耐藥增加有關， 另一方面則可能與自身免疫反應引起的炎癥反應相關[2]。糖皮質激素具有抑制炎癥反應的作用， 本研究擬觀察糖皮質激素在RMPP患兒中的應用， 評價其臨床效果， 為臨床合理應用提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年1月～2015年12月在本院小兒呼吸科住院診斷RMPP患兒70例， 其中男39例， 女31例， 年齡1.6～12.2歲， 平均年齡（5.7±2.3）歲。肺炎支原體肺炎的診斷符合《諸福棠實用兒科學》支原體肺炎診斷標準[3]， 對于RMPP的診斷目前尚無統一標準， 參考Tamura A[4]的研究將RMPP的診斷標準定義為：在門診應用大環內酯類抗生素治療7 d或以上， 臨床表現及影像學征象仍持續進展。使用隨機數字表將70例患兒隨機分為觀察組與對照組， 每組35例。觀察組中男19例， 女16例；年齡2.0～11.1歲， 平均年齡（5.6±2.7）歲；住院治療前發熱時間（5.3±2.1）d；咳嗽持續時間（7.3±2.0）d。對照組中男17例， 女18例；年齡1.6～12.2歲， 平均年齡（5.7±2.3）歲；住院治療前發熱時間（5.9±1.8）d；咳嗽持續時間（6.8±1.8）d。兩組患兒性別、年齡、入院前發熱持續時間、咳嗽時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。向患兒家長交代病情及治療方案， 并簽署知情同意書。

1. 2 實驗及影像學檢查 所有患兒入院后均進行痰培養、血培養、肺炎衣原體等病原學檢查， 以及血常規、紅細胞沉降率、C反應蛋白、血清鐵蛋白、乳酸脫氫酶和胸片等， 同時通過酶聯免疫吸附法檢測血清中支原體抗體總抗體>1：160為有意義。

1. 3 治療方法 所有患兒入院后均予靜脈輸注乳酸紅霉素20～30 mg/（kg·d）， 2次/d， 同時給予退熱、霧化、止咳等對癥治療。觀察組患兒在抗感染的基礎上同時靜脈使用甲潑尼龍2 mg/（kg·d）， 2次/d， 退熱48 h后停用甲潑尼龍。所有患兒均在退熱48 h后將抗生素改為口服阿奇霉素10 mg/kg， 1次/d。

1. 4 觀察指標 比較兩組患兒入院治療后體溫恢復正常時間、咳嗽緩解時間和肺部啰音消失時間；比較兩組患兒治療前后中性粒細胞比值、C反應蛋白和血清鐵蛋白各項指標的改善情況。

1. 5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 臨床癥狀及體征緩解情況 觀察組患兒體溫恢復正常時間、咳嗽消失時間和肺部啰音消失時間分別為（3.7±1.7）、（5.7±2.1）、（6.6±1.8）d， 均短于對照組的（5.8±1.9）、（7.1±2.2）、（7.8±2.1）d， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 實驗室檢查結果 治療前兩組患兒中性粒細胞比值、C反應蛋白、血清鐵蛋白等炎癥相關指標比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后， 兩組患兒中性粒細胞比值、C反應蛋白、血清鐵蛋白等炎癥相關指標均較治療前改善， 且觀察組患兒改善程度優于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

RMPP臨床表現為持續高熱、咳嗽， 即使及時使用大環內酯類抗生素， 病情仍可能進展迅速， 肺內病變程度及范圍均較重， 可出現肺不張、胸腔積液等表現， 并累及肺外多系統；少數患兒病情表現危重， 出現嚴重呼吸窘迫、需要呼吸支持等， 甚至可導致死亡[5]。目前大環內酯類抗生素仍然是兒童肺炎支原體肺炎的首選抗感染藥物。有學者認為對于持續發熱的肺炎支原體肺炎患兒， 可能存在支原體血癥， 而紅霉素的血漿藥物濃度較高， 適宜作為首選藥物[6-9]。本研究靜脈使用紅霉素進行抗感染治療， 兩組患兒治療后各項炎癥相關實驗室指標（中性粒細胞比值、C反應蛋白和血清鐵蛋白）與治療前對比均有明顯改善， 差異具有統計學意義（P<0.05）， 提示對于治療RMPP紅霉素仍是有效、首選的藥物。

RMPP的發病機制目前仍不明確， 一般認為是由于耐藥菌感染和自身強烈的免疫反應所造成[10-15]。研究表明[8]感染耐藥支原體的患兒其肺部影像學病變更嚴重， 而且更容易合并肺外并發癥。有學者指出， RMPP的形成可能與機體感染MP后出現強烈的自身免疫和炎癥反應相關， 這類患兒的免疫反應越強烈， 則病情進展和相關器官損傷越嚴重[16-20]。藍引樂等[9]指出， RMPP有多種細胞因子參與， 其發病由多種免疫機制共同形成。因此對于RMPP的治療， 除了抗感染以外， 抑制患兒機體自身過度的免疫及炎癥反應也是重要的環節。糖皮質激素具有抗炎、抑制免疫反應等多種藥理作用， 在使用抗生素的前提下， 合理應用糖皮質激素可以減輕患兒癥狀， 縮短住院時間[10]。甲潑尼龍作為一種中效的糖皮質激素， 能夠減少免疫活性、減輕炎癥滲出、改善血管通透性、促進炎癥吸收。Tamura等[4]對6例RMPP患兒靜脈使用甲潑尼龍30 mg/（kg·d）沖擊治療， 連用3 d后， 所有患兒用藥后14 h內體溫降至正常水平， 臨床癥狀、體征和肺部影像學表現也改善明顯， 并且沒有發現激素相關的不良反應。國內對于糖皮質激素一般采用常規劑量治療， 吳愛民等[11]對55例RMPP患兒使用甲潑尼龍2 mg/（kg·d）， 所有患兒48 h內體溫均恢復正常， 且所有患兒的胸腔積液吸收、C反應蛋白下降和肺外表現均較治療前明顯好轉。本研究參照吳愛民的研究， 觀察組患兒在抗感染的基礎上同時使用甲潑尼龍2 mg/（kg·d）， 與對照組比較， 退熱時間、咳嗽消失時間和肺部啰音消失時間均明顯縮短， 差異具有統計學意義（P<0.05）， 臨床癥狀和體征改善明顯；治療后觀察組的中性粒細胞比值、C反應蛋白、血清鐵蛋白等炎癥相關指標下降較對照組明顯， 差異具有統計學意義（P<0.05）。與前述文獻報道基本一致， 提示甲潑尼龍對于改善RMPP患兒的癥狀和炎性指標效果顯著。

綜上所述， 對于RMPP患兒， 在使用大環內酯類抗生素的條件下， 給予甲潑尼龍2 mg/（kg·d）， 有助于改善臨床癥狀和體征， 縮短病程， 改善炎癥指標， 加快恢復。

參考文獻

[1] Xu YC， Zhu LJ， Xu D， et al. Epidemiological characteristics and meteorological factors of childhood Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Hangzhou. World J Pediatr， 2011， 7（3）：240-244.

[2] Remmelts HH， Meijvis SC， Biesma DH， et al. Dexamethasone downregulates the systemic cytokine response in patients with community-acquired pneumonia. Clin Vaccine Immunol， 2012， 19（9）：1532-1538.

[3] 胡亞美， 江載芳.諸福棠實用兒科學. 第7 版. 北京：人民衛生出版社， 2002：1204-1205.

[4] Tamura A， Matsubara K， Tanaga T， et al. Methylprednisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. J infect， 2008， 57（3）：223-228.

[5] 成智， 崔振澤， 黃燕， 等.兒童重癥肺炎支原體肺炎研究進展.國際兒科學雜志， 2012， 39（1）：92-95.

[6] 陳志敏.合理治療難治性肺炎支原體肺炎.中華兒科雜志， 2013， 51（10）：724-728.

[7] 辛德莉， 馬秋紅. 難治性肺炎支原體肺炎的發病機制. 實用兒科臨床雜志， 2012， 27（4）：233-234.

[8] Zhou Y， Zhang Y， Sheng Y， et al. More complications occur in macrolide-resistant than in macrolide-sensitive Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Antimicrob Agents Chemother， 2014， 58（2）：1034-1038.

[9] 藍引樂， 楊德華， 陳志敏， 等. 甲潑尼龍治療兒童難治性肺炎支原體肺炎的效果及患兒肺泡灌洗液細胞因子改變. 中華兒科雜志， 2015， 53（10）：779-783.

[10] Shen YL， Zhang J， Hu Y， et al. Combination therapy with immune-modulators and moxifloxacin on fulminant macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae infection： a case report. Pediatr pulmonol， 2013， 48（5）：519-522.

[11] 吳愛民， 陳強， 劉建梅， 等.糖皮質激素在兒童難治性肺炎支原體肺炎中的應用.中華實用兒科臨床雜志， 2014， 29（10）：797-799.

[12] 高春燕， 賀金娥， 屈暉， 等. 甲潑尼龍輔助治療兒童難治性支原體肺炎60例療效分析. 陜西醫學雜志， 2014， 43（1）：94-95.

[13] 陳莉莉， 劉金榮， 趙順英， 等. 常規劑量甲潑尼龍治療無效的兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征和治療探討. 中華兒科雜志， 2014， 52（3）：172-176.

[14] 郭平， 周德媛. 甲潑尼龍輔助治療兒童難治性肺炎支原體肺炎療效分析. 海峽藥學， 2011， 23（12）：125-127.

[15] 張雪明. 小劑量甲潑尼龍配伍匹多莫德治療兒童難治性肺炎支原體肺炎40例. 陜西醫學雜志， 2012， 41（5）：631-632.

[16] 常會娟， 李會娟， 靳秀紅. 甲潑尼龍治療兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床效果分析. 國際醫藥衛生導報， 2014， 20（23）：

3588-3590.

[17] 陳麗蘭. 常量甲潑尼龍治療無效的兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征和治療方案探討. 河北醫學， 2016， 22（1）：147-150.

[18] 陳莉莉. 甲潑尼龍在兒童難治性肺炎支原體肺炎中療效相關因素分析. 首都醫科大學， 2012.

[19] 馮孝強， 高春燕， 胡曉紅， 等. 甲潑尼龍在兒童難治性支原體肺炎治療中的臨床分析. 轉化醫學雜志， 2016， 5（2）：92-95.

[20] 榮杰鑫. 甲潑尼龍對兒童難治性肺炎支原體肺炎療效和安全性meta分析. 安徽醫藥， 2013， 18（4）：653-655.

[收稿日期：2017-02-28]