超聲乳化聯合折疊式人工晶體植入術治療小瞳孔下白內障手術方法及療效

李本聰　汪麗娟　肖學慧

超聲乳化聯合折疊式人工晶體植入術治療

【摘要】 目的 探討超聲乳化聯合折疊式人工晶體植入術治療小瞳孔下白內障的手術方法及療效。方法 選取7500眼行白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術患者， 擴瞳后經臨床確認為小瞳孔白內障者416眼。所有手術均由同一醫師操作， 3.0 mm三角刀經11：30角鞏膜緣處作隧道長1.5 mm主切口， 2：30處作輔切口， 采用機械鈍性分離或松解瞳孔緣的方式擴大瞳孔， 行雙手原位超聲乳化聯合折疊式人工晶體囊袋內植入術。觀察臨床效果。結果 416眼術前裸眼視力光感至0.3， 術后第1天視力都有不同程度提高， 視力≥0.5者255眼（61.3%）， 術后1周視力≥0.5者354眼（85.1%）， 術后1個月視力≥0.5者（含矯正視力）380眼（91.3%）。所有患眼術后瞳孔恢復至圓形或近似圓形， 其中生理性瞳孔者278眼（67%）， 近似圓形者138眼（33%）， 患眼瞳孔對光反應存在或靈敏。術后第1天患眼經復方托吡卡胺擴瞳30min時， 瞳孔均比術前有不同程度擴大， 直徑在5.0～6.0 mm者93眼（22%）， 直徑≥6.0 mm者323眼（78%）。術后出現的并發癥經對癥處理后均消失。結論 只要掌握合理的手術方法及技巧， 采用個體化的手術安全參數， 即使小瞳孔復雜白內障采用超聲乳化手術同樣可以獲得優良的手術效果。術后活動自如的瞳孔給后續檢查眼底及治療后發性白內障（后發障）帶來了方便， 此方法值得推廣。

【關鍵詞】 超聲乳化；人工晶體；小瞳孔；白內障；對光反應；并發癥；后發性白內障

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.004

Surgical method and curative effect of phacoemulsification combined with foldable intraocular lens implantation for small pupil cataract LI Ben-cong， WANG Li-juan， XIAO Xue-hui. Purui Ophthalmic Hospital， Hefei 230000， China

【Abstract】 Objective To explore the surgical method and curative effect of phacoemulsification combined with foldable intraocular lens implantation for small pupil cataract. Methods There were 7500 eyes receiving phacoemulsification combined with foldable intraocular lens implantation， and 416 eyes were clinically confirmed as small pupil cataract after pupil dilatation. All operations were performed by the same physician， with 3.0 mm triangle knife placed from sclera edge by 11：30 Angle for 1.5 mm tunnel as primary incision， and 2：30 Angle as auxiliary incision. The pupil was expanded by way of mechanical blunt separation or release the pupil edge， and combination of phacoemulsification and foldable intraocular lens implantation was performed. Clinical effect was observed. Results 416 eyes had preoperative naked eye vision light sensors 0.3， the vision increased in various degrees in postoperative 1 day， with 255 vision ≥0.5 eyes （61.3%）， 354 vision ≥0.5 eyes in postoperative 1 week （85.1%） and 380 vision ≥0.5 eyes in postoperative 1 month （including corrected visual acuity） （91.3%）. All pupils recovered to round or nearly round， with 278 eyes （67%） of physiological pupils and 138 eyes （33%） of round eyes. The pupil of involved eyes has reaction to light or sensitive to light. In postoperative 1 day， the pupil was enlarged to different extents after 30 min of pupil dilatation with compound tropicamide， with 93 eyes （22%） in 5.0～6.0 mm

diameter， 323 eyes （78%） ≥ 6.0 mm in diameter. Postoperative complications disappeared after symptomatic treatment.

Conclusion As long as grasping reasonable surgical methods and techniques， and applying individual surgical safety parameters， the small pupil complex phacoemulsification surgery can also get excellent results. Postoperative ease of the pupil has brought convenience to the follow-up examination of the fundus and treatment of posterior capsular opacification. So this method is worth promoting.

【Key words】 Phacoemulsification； Intraocular lens； Small pupil； Cataract； Reaction to light； Complications； Posterior capsular opacification

白內障是一種常見的眼病， 老年人發病率更高， 是目前全球和我國主要的致盲原因之一[1]。采用手術治療仍然是各種白內障的主要治療方法[2]。但是在白內障手術過程中會遇到一些瞳孔不能充分散大的特殊患者， 臨床上常見的有葡萄膜炎、眼外傷、糖尿病及青光眼術后等原因， 致使虹膜部分或全部粘連甚至瞳孔膜閉， 導致瞳孔變形或變小， 給白內障超聲乳化手術帶來諸多不便及意外[3]。但是， 即便是不能充分散大的瞳孔， 術中經過一些處理同樣可以獲得滿意的手術效果。現將作者于2014年10月～2016年10月實行的7500例白內障患者中416眼小瞳孔患者手術情況及術后視力恢復情況報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析作者2014年10月～2016年10月行白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術7500眼， 其中經充分散瞳后瞳孔直徑≤5 mm者共416眼（包括虹膜后粘連或前粘連）。發病原因主要為陳舊性葡萄膜炎、糖尿病、眼外傷及青光眼術后等。

1. 2 手術方法 所有患者術前1h內滴復方托吡卡胺（美多麗， 參天制藥）3～4次， 術前聚維酮碘沖洗結膜囊， 鹽酸奧布卡因（倍諾喜， 參天制藥）表面麻醉術眼， 所有患眼手術均由同一手術醫師操作， 11：30角鞏膜緣處作3.0 mm大小隧道長1.5 mm主切口， 2：30處作輔切口， 虹膜后粘連范圍廣泛者用T型晶體調位鉤或chop鉤作機械鈍性分離的方法擴大瞳孔， 盡量避免采用推注粘彈劑的方法作分離， 因為過量的粘彈劑會使前房壓力升高而使主切口位置虹膜向外膨隆而給手術操作帶來難度。對于虹膜前粘連患者采用囊膜剪靠近角膜側剪除前粘連部位， 避免強行采用鈍性分離方式進行分離， 作者曾有1例虹膜前粘連瞳孔擴不開的患者在作前粘連鈍性分離時將前彈力層部分撕脫， 所幸發現及時范圍不大， 而未給術后造成太大的影響。故對于前粘連的患者采用剪除粘連部位比較安全。對于瞳孔直徑<4 mm者（非粘連所致）采用囊膜剪在3：00、6：00、9：00、12：00處松解瞳孔緣， 對于因虹膜機化而無法散大瞳孔者只需作機化膜處松解即可， 所有手術均行雙手原位超聲乳化聯合折疊式人工晶體囊袋內植入術。超聲乳化機器為美國AMO公司CMP680300型眼科超聲乳化治療儀， 手術參數的設置根據眼部情況的不同采用差異化設定， 比如虹膜萎縮彈性較差的患者流量要適當地降低。

2 結果

2. 1 術后視力 416眼術前裸眼視力光感至0.3， 術后第1天視力都有不同程度提高， 視力≥0.5者255眼（61.3%）， 術后1周視力≥0.5者354眼（85.1%）， 術后1個月視力≥0.5者（含矯正視力）380眼（91.3%）。

2. 2 瞳孔情況 術后第1天患眼瞳孔恢復至圓形或近似圓形， 粘連或機化處瞳孔均解除， 人工晶體位置正， 均位于囊袋內。其中生理性瞳孔者278眼（67%）， 近似圓形者138眼（33%）， 患眼瞳孔對光反應存在或靈敏。見圖2。術后第1天患眼經復方托吡卡胺擴瞳30 min， 瞳孔均比術前有不同程度擴大， 直徑在5.0～6.0 mm者93眼（22%）， 直徑≥6.0 mm者323眼（78%）。。

2. 3 并發癥 手術后并發癥主要有角膜水腫、瞳孔區纖維素滲出及滲血等。對于瞳孔區滲出明顯的患者除加強抗炎外還應給予適當的擴瞳處理， 防止再次出現瞳孔粘連的發生。作者的臨床經驗是給予復方托吡卡胺3～4次/d， 連續治療1周， 使瞳孔處于活動的狀態。有關節炎和糖尿病的患者要告知其復診時間要適當延長。作者曾有1例患有強直性脊柱炎的白內障術后患者， 復診6個月眼部情況穩定， 近1年時患者因術眼視力下降明顯來院復診， 檢查發現術眼前房再次出現纖維素樣滲出， 經處理滲出消失， 但是部分虹膜出現后粘連。所有出現上述并發癥的患者經積極治療后， 并發癥均消失。

3 討論

一般臨床上認為， 在小瞳孔下行白內障手術會給手術的安全性帶來威脅， 若采用超聲乳化手術無疑給手術造成更大安全隱患， Guzek等[4]前瞻性研究表明： 小瞳孔是白內障手術玻璃體脫出的高危因素。隨著現代眼科顯微外科技術突飛猛進的發展以及手術方式的不斷改進和創新， 超聲乳化聯合折疊式人工晶體植入術治療小瞳孔下白內障的手術成功率有了很大的提高。但是在小瞳孔白內障超聲乳化聯合晶體植入手術中， 其中影響手術順利進行最主要的因素是瞳孔的大小， 能夠充分散大瞳孔會給手術帶來便利， 手術的安全性會大大提高， 連續撕囊、原位超聲乳化及攔截劈核等手術技巧的靈活應用也會減少手術并發癥的發生[5]。術中使瞳孔散大是白內障手術順利進行的關鍵步驟， 故處理好小瞳孔的問題在小瞳孔白內障手術中顯得尤為重要， 術者必須既能夠完成小瞳孔白內障手術而且又不使患者術后的瞳孔外觀有較大改變， 且要保持瞳孔的功能， 因為能夠活動自如的圓形或橢圓形瞳孔會有更好的近視力[6]。現如今有多種能夠擴大瞳孔的方法， 比如粘彈劑， 因為黏彈劑既能保持前房深度， 又能保護角膜內皮， 還可以使瞳孔進一步擴大[7， 8]， 但是也不能過度依賴粘彈劑， 使用不當也會給手術造成不便， 諸如作者所說的前粘連患者， 使用不當會造成角膜前彈力層的撕脫。有些合理及時粘彈劑的運用既可幫助擴大瞳孔， 又可減輕角膜內皮的損傷[9]， 但是， 在超聲乳化手術過程中隨著粘彈劑被置換出眼外瞳孔還是會恢復其原有的小瞳孔狀態， 故采用作者的方法擴大瞳孔是一種很不錯的選擇。另外， 近年來虹膜擴張器也被眼科手術醫生用來擴大瞳孔， 但是術畢隨著虹膜擴張器取出后瞳孔又將恢復至術前的小瞳孔狀態， 這樣的小瞳孔給以后檢查眼底及治療后發障帶來困難[10， 11]。

綜上所述， 小瞳孔增加了白內障手術的操作難度， 但是只要術者掌握了合理的手術方法和技巧， 在手術過程中擴大瞳孔以及術后合理的治療和預防并發癥的發生， 即使小瞳孔白內障手術也能取得良好的效果。本文所使用的擴大瞳孔的方法即減輕了手術的操作難度， 也給后來檢查眼底和處理后發障帶來了方便， 此方法值得推廣。

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[收稿日期：2017-02-24]