低分子肝素鈣在預防燒傷患者靜脈血栓栓塞癥高危人群中的臨床應用

2017-06-17 08:53:53李彩紅劉紅娟

中國實用醫(yī)藥 2017年15期

李彩紅　劉紅娟

【摘要】目的觀察低分子肝素鈣在預防燒傷患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）高危人群中的臨床效果。方法 2014年3月～2015年3月37例燒傷有發(fā)生VTE的高危人群作為低分子肝素鈣組，給予低分子肝素鈣進行皮下注射預防靜脈血栓形成。2013年3月～2014年2月40例燒傷有發(fā)生VTE的高危人群作為對照組，僅采取血栓預防方法，未采用任何防凝藥物預防血栓形成。比較治療前后血漿凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、D-二聚體（D-D）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fib）及血小板計數(shù)（PLT）的變化及VTE發(fā)生情況。結果治療前，兩組患者的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D均較治療前改善，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；低分子肝素鈣組患者的Fib（2.83±0.90）g/L、PLT（259±30）×109/L、D-D（620±20）μg/L改善程度優(yōu)于對照組（4.56±1.38）g/L、（150±41）×109/L、（1420±32）μg/L，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者的PT、INR、TT、APTT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。低分子肝素鈣組未發(fā)生VTE；對照組患者中發(fā)生4例VTE， 4例均為下肢深靜脈血栓形成（DVT），其中1例同時合并肺動脈血栓栓塞癥（PTE）；低分子肝素鈣組VTE發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=3.903， P<0.05）。低分子肝素鈣組患者中，有1例出現(xiàn)注射部位及附近淤血、瘀斑現(xiàn)象。在低分子肝素鈣皮下注射第10天停止注射。其余未見有淤血、瘀斑、齒齦出血等不良反應出現(xiàn)。結論低分子肝素鈣可以很好的改善燒傷后的高凝狀態(tài)，尤其有增加血管內(nèi)皮的抗血栓作用，對燒傷高危人群VTE 的形成有明顯的預防效果。

【關鍵詞】低分子肝素鈣；燒傷患者；靜脈血栓栓塞癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.060

VTE是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結，使血管完全或不完全堵塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括DVT 和PTE。VTE是繼冠狀動脈綜合征和腦卒中之后的第三大常見血管疾病，具有高發(fā)病率、高病死率、高誤診率和高漏診率的特點，是導致住院患者死亡的重要原因之一[1]，而DVT形成是燒傷科常見危重癥患者較為常見的一種并發(fā)癥， DVT的發(fā)生有逐年增加的趨勢，發(fā)生后輕者可致殘，重者可引發(fā)肺栓塞甚至導致患者死亡，嚴重影響患者疾病的愈后和生活質(zhì)量，并由此引發(fā)嚴重的醫(yī)療糾紛[2， 3]。為有效預防及降低VTE的發(fā)生并減少對患者健康的危害，應用低分子肝素鈣在預防燒傷患者VTE高危人群中的效果進行研究。

1 資料與方法

1. 1 一般資料在本科2014年3月～2015年3月收治的383例燒傷患者中評估出有發(fā)生VTE的高危人群37例，男32例，女5例，燒傷面積30%～95%，為深Ⅱ～Ⅳ度，其中深靜脈置管35例，作為低分子肝素鈣組。對照組為回顧性收集的2013年3月～2014年2月40例評估為有發(fā)生VTE的高危患者，男36例，女4例，燒傷面積30%～95%，深靜脈置管36例。兩組患者性別、燒傷面積、深靜脈置管等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。其中，發(fā)生臨床癥狀的DVT有4例、其中1例同時并發(fā)PTE。根據(jù)臨床經(jīng)驗觀察定義燒傷VTE高危人群的因素。見表1。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 低分子肝素鈣組給予患者低分子肝素鈣進行皮下注射預防靜脈血栓形成。來院后，行補液、復蘇或抗感染、手術等常規(guī)治療。在PLT<100×109/L或D-D增高時，并伴發(fā)一種或多種VTE形成的高危因素時，給予低分子肝素鈣注射液4100 U皮下注射， 1次/d，預防VTE發(fā)生。注意觀察患者出血情況。使用時間根據(jù)患者VTE形成高危因素的消除而停止注射。37例患者平均注射時間27 d（10～50 d），治療前后對VTE高危人群進行有關指標測定并密切觀察有無出血情況。

1. 2. 2 對照組患者僅采取血栓預防方法，未采用任何防凝藥物預防血栓形成。

1. 3 觀察指標比較治療前后兩組患者的PT、INR、D-D、APTT、TT、Fib及PLT的變化。停用后清晨空腹抽取靜脈血，采用凝固濁度及免疫學法進行相關檢測。比較兩組患者的VTE發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者治療前后的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D比較治療前，兩組患者的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D均較治療前改善，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；低分子肝素鈣組患者的Fib（2.83±0.90）g/L、PLT（259±30）×109/L、D-D（620±20）?g/L

改善程度優(yōu)于對照組（4.56±1.38）g/L、（150±41）×109/L、（1420±32）?g/L，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者的PT、INR、TT、APTT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者VTE發(fā)生情況比較低分子肝素鈣組未發(fā)生VTE；對照組患者中發(fā)生4例VTE， 4例均為DVT，其中1例同時合并PTE；低分子肝素鈣組VTE發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=3.903， P<0.05）。低分子肝素鈣組患者中，有1例出現(xiàn)注射部位及附近淤血、瘀斑現(xiàn)象。在低分子肝素鈣皮下注射第10天停止注射。其余未見有淤血、瘀斑、齒齦出血等不良反應出現(xiàn)。

3 討論

通過對燒傷患者的檢驗檢測及臨床觀察，燒傷后患者血液呈現(xiàn)不同程度的高凝狀態(tài)，表現(xiàn)為APTT水平降低， D-D升高， Fib 水平升高， PLT因大量消耗而降低，與文獻[4， 5]報道一致。從應用結果也看到低分子肝素鈣對患者全身凝血功能影響較小， APTT 只有在2、4 h有明顯延長，高峰期后也就很快恢復正常。Ⅹa活性2、4 h明顯降低， Ⅱa 活性在2 h稍微降低。4 h變化不大，是同低分子肝素鈣的構成有關，同國內(nèi)外相關報道一致[6-8]。

低分子肝素鈣通過抑制Ⅹa活性，使機體內(nèi)難以形成微血栓，又能促進機體血液循環(huán)走向良性過程。燒傷后血管內(nèi)皮細胞由于受到熱力、炎癥介質(zhì)、細菌毒素破壞，其表面抗血小板粘附聚集的能力下降，致凝血系統(tǒng)激活，強烈的血栓形成傾向。深靜脈置管及反復的股靜脈穿刺抽血，反復手術，造成了深部靜脈內(nèi)皮的損傷，長期臥床及缺乏有效的鍛煉方式，造成了血液循環(huán)的瘀滯狀態(tài)， Virchow提出的血栓形成的三要素中所有條件都符合燒傷患者，尤其有發(fā)生血栓栓塞史的高危人群，燒傷后患者形成血栓的危險性加大，預防VTE 的發(fā)生比任何治療更有實際意義[9-11]。而低分子肝素鈣的主要療效特點為不干擾血管內(nèi)皮的其他功能，無降低血小板數(shù)量的副作用[12， 13]。

本文研究結果顯示，治療前，兩組患者的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D均較治療前改善，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；低分子肝素鈣組患者的Fib（2.83±0.90）g/L、PLT（259±30）×109/L、

D-D（620±20）?g/L改善程度優(yōu)于對照組（4.56±1.38）g/L、（150±

41）×109/L、（1420±32）?g/L，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者的PT、INR、TT、APTT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。低分子肝素鈣組未發(fā)生VTE；對照組患者中發(fā)生4例VTE， 4例均為DVT，其中1例同時合并PTE；低分子肝素鈣組VTE發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=3.903， P<0.05）。低分子肝素鈣組患者中，有1例出現(xiàn)注射部位及附近淤血、瘀斑現(xiàn)象。在低分子肝素鈣皮下注射第10天停止注射。其余未見有淤血、瘀斑、齒齦出血等不良反應出現(xiàn)。

綜上所述，低分子肝素鈣可以很好的改善燒傷后的高凝狀態(tài)，尤其有增加血管內(nèi)皮的抗血栓作用，對燒傷高危人群VTE 的形成有明顯的預防效果。

參考文獻

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