中樞神經型布氏桿菌病1例及文獻復習

袁冰　卜憲聰　李林文

【摘要】 為提高對中樞神經型布氏桿菌病的認識， 避免漏診、誤診， 對1例中樞神經型布氏桿菌病患者進行報道。患者有可疑布氏桿菌接觸史， 依據臨床表現、實驗室、影像學及病原學檢查等， 可確診為中樞神經型布氏桿菌病， 經系統治療后患者癥狀明顯好轉， 隨訪1個月無復發。布氏桿菌病累及神經系統， 表現復雜多樣， 影像學無特殊表現， 不明原因神經系統損害時應考慮到本病， 早期診斷和規范治療預后較好。

【關鍵詞】 中樞神經型布氏桿菌病；流行病學；血布氏桿菌凝集試驗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.083

1 臨床資料

患者， 男， 60歲， 農民， 主因雙下肢無力半月， 加重伴雙上肢無力3 d于2016年9月28日入院。患者入院前半月無明顯誘因出現雙下肢無力， 伴腰骶部疼痛， 當時尚可獨立行走但感費力， 上肢持物正常， 無頭暈、頭痛， 無言語不清， 無吞咽困難及飲水嗆咳， 未經治療癥狀逐漸加重。入院前3 d出現雙上肢無力， 持物困難， 下肢無法站立， 活動時腰骶部疼痛加劇， 夜間出汗較多。

自發病以來排尿費力， 大便困難。入院前4個月起間斷發熱， 最高體溫38.5℃， 每次持續3～4 d， 伴多汗、乏力。高血壓、2型糖尿病病史1年。家中無飼養牛羊史， 有多次食用不熟牛羊肉及奶制品史， 無結核及傳染病接觸史。

內科查體：生命體征平穩， 無明顯陽性體征。

神經系統查體：神志清楚， 言語清晰， 高級皮層共能正常；雙側瞳孔等大等圓， d=0.3 cm， 光敏， 雙側額紋鼻唇溝對稱， 伸舌居中， 雙側聽力正常；雙上肢肌力4級， 雙下肢肌力3級， 四肢肌張力偏低， 四肢腱反射（+++）， 雙側Babinski征（-）， 雙側Hoffmann征（+）；深淺感覺正常， 無明顯感覺平面；頸軟， 克氏征（-）， 布氏征（-）。

實驗室檢查：凝血功能、感染疾病篩查、自身免疫、腫瘤標志物、甲功無異常。血常規：血小板65×109/L↓， 白細胞10.4×109/L↑， 中性粒細胞比率81.7%↑； C反應蛋白：43.3 mg/L↑。骨髓穿刺：①血小板減少癥；②骨髓感染傾向。2次血培養：疑似布魯菌屬。布氏桿菌血清凝集實驗為1∶160（+）。腰椎穿刺， 腦脊液：壓力180 mm H2O

（1 mm H2O=0.0098 kPa=9.8 Pa）， 常規：白細胞（WBC） 15×106/L

（0～5×106/L）， 以白細胞為主， 生化：糖、氯化物、蛋白均正常， 細胞學未見明顯異常。

影像學檢查：頸椎+胸椎核磁共振（MR）：頸髓及胸髓無明顯異常。顱腦MR：陳舊性腦梗死。腰椎MR：腰髓無異常。強化腰椎MR：腰髓無強化， L4～S1椎體斑片狀強化， T12～S2椎體水平硬膜條形強化， 考慮炎性病變。

治療經過：入院第2天， 患者體溫呈波狀熱， 最高39.5℃， 四肢無力進行性加重。給予甲強龍、營養神經及對癥支持治療， 請感染疾病科會診， 給予多西環素0.2 g， q.12 h.， 聯合左氧氟沙星0.6 g ， q.d.， 靜脈滴注， 病情好轉出院， 出院時雙上肢肌力恢復至5級， 雙下肢肌力5-級， 體溫正常， 患者出院后一直口服多西環素0.1 g， b.i.d.， 未再發熱， 四肢活動自如， 仍有腰骶部疼痛， 1個月后因腰痛去上級醫院治療失聯。

2 討論

布氏桿菌病是目前最常見的人畜共患慢性傳染病之一[1]， 主要表現有發熱、關節疼痛、肝脾腫大、肝腎功能損傷、血小板減少、神經系統受損等[2]。主要通過直接接觸病畜， 進食感染的肉類、乳制品， 或經破損的皮膚黏膜感染[3]， 在我國布氏桿菌病的流行正在向河北、山東省等非牧區擴散， 呈散發性， 臨床表現與牧區相比無特殊。有研究表明[4]該菌對神經系統的影響機制一方面作為細胞因子或內毒素直接或間接對神經組織產生作用， 另一方面參與免疫病理機制， 如激活細胞毒性T淋巴和小膠質細胞。患者亞急性起病， 進行性加重， 有腰骶、頸肩部多處疼痛， 病前數月即有間斷發熱史， 伴多汗、乏力， 定性診斷首先考慮感染性可能大。患者呈波狀熱， 有可疑布氏桿菌接觸史， 結合血小板減少、炎性指標異常， 骨髓象提示感染， 血培養疑似布魯菌屬， 血清布氏桿菌抗體（+）， MRI增強示椎體、硬膜異常強化符合布氏桿菌病脊柱炎改變， 故布氏桿菌感染診斷明確。

神經型布氏桿菌病的臨床表現多樣復雜， 神經系統損害可發生在該病任何階段， 可以是布氏桿菌病首發或唯一癥狀， 中樞與周圍神經系統損害比例約為1∶1[5]。中樞型布氏桿菌病腦脊液改變早期表現為類病毒性腦膜炎， 晚期或嚴重期呈類結核性或細菌性腦膜炎表現[6-8]。神經型布氏桿菌病的影像學大多無特異性改變， 部分呈炎性表現， MRI增強掃描表現為肉芽腫或腦脊膜、周圍血管間隙、腰骶神經根的異常強化， 也有患者表現腦白質或血管改變， 也可無影像異常表現[7， 9-11]， 本例患者表現為四肢無力， 結合神經系統查體陽性體征及大小便障礙， 定位在中樞神經系統， 縱向定位在脊髓側索皮質脊髓束受損， 橫向定位于頸髓， 脊髓無影像學異常表現， 腦脊液白細胞輕度升高， 符合中樞神經型布氏桿菌病診斷。

布氏桿菌主要為胞內寄生菌， 但很多藥物難以進入細胞內， 導致難根治易復發， 治療上應選擇易透過血腦脊液屏障及細胞內作用的抗菌藥物[8， 12]。目前臨床上多以多西環素0.1 g， 2次/d， 和利福平0.6～0.9 g， 1次/d， 為基礎用藥， 療程6周， 聯合氨基糖苷類或者頭孢、喹諾酮類中的1種， 3種抗生素聯合治療[9]。神經型布菌病確診后及時抗感染治療， 大多預后良好， 臨床癥狀和腦脊液決定治療時間[13-16]。

臨床工作中， 很多布氏桿菌病患者以神經系統損害為首發或唯一臨床表現， 無明確布氏桿菌病流行病學接觸史， 容易漏診、誤診。此病早期積極規范治療預后良好， 因此要求醫務工作者以后如遇到不明原因神經癥狀時不要忘記本病， 避免延誤病情。

參考文獻

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[收稿日期：2017-02-22]