地塞米松磷酸鈉致精神癥狀1例分析

李潔璇

【摘要】 1例因冠心病收入院男性患者， 給予地塞米松磷酸鈉泵注緩解呼吸困難癥狀、硝普鈉控制血壓， 給藥9 h后出現精神癥狀， 改用烏拉地爾泵注， 癥狀逐漸消失。分析認為患者精神癥狀的發生很可能與地塞米松磷酸鈉有關。

【關鍵詞】 地塞米松磷酸鈉；精神癥狀；硝普鈉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.084

1 臨床資料

患者男65歲， 因冠心病收入院。既往慢性咳嗽、咳痰病史10年， 支氣管哮喘病史5年， 未行系統治療；高血壓病史6年， 血壓最高200/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 未系統監測及治療。否認精神病及家族精神病史。查體：心率95次/min， 血壓160/80 mm Hg。雙肺呼吸音粗， 可聞及明顯哮鳴音， 雙肺可聞及明顯干、濕啰音， 心音弱， 余無陽性體征。輔助檢查：心臟彩超示心功能略下降。胸片示慢性支氣管炎合并肺內感染；胸主動脈硬化。心肌酶學及心肌標志物指標升高。肝、腎功能無異常。入院第2天夜間患者訴胸悶、氣短癥狀加重， 給予地塞米松磷酸鈉10 mg泵注緩解呼吸困難癥狀， 同時給予硝普鈉控制血壓。根據患者血壓， 硝普鈉分別以7、7.5、9 mg/h各給藥1 h后調整至17 mg/h， 繼續給藥6 h后患者出現興奮、胡言亂語等精神癥狀， 后改用烏拉地爾12.5 mg/h泵注。癥狀逐漸消失。

2 討論

臨床藥師對患者精神癥狀產生的原因進行了認真思考， 根據用藥情況、臨床表現及治療過程分析如下。

2. 1 患者伴發疾病影響 患者高血壓病史6年， 血壓最高200/110 mm Hg， 入院查體血壓160/80 mm Hg， 診斷為高血壓病3級（極高危險組）。高血壓患者由于對精神因素易感性增高， 可成為高血壓性精神障礙的促發因素。精神因素可以加重血壓的升高或發生腦血管危象、動脈壓的持續升高以及由此產生的細小動脈痙攣及硬化， 往往造成腦組織供血不足甚至缺血， 以致神經細胞發生營養障礙， 從而產生一過性的腦血管危象， 或持續的神經精神障礙[1]。

查閱病歷， 患者自給予地塞米松磷酸鈉起至精神癥狀消失， 血壓于150～180/67～100 mm Hg范圍內波動。出現精神癥狀時患者血壓150/80 mm Hg， 癥狀消失時180/90 mm Hg。患者既往無精神異常史， 且既往最高血壓較本次病程血壓高。可見本患者精神癥狀的發生與血壓升高無明顯關系。

2. 2 硝普鈉的影響 硝普鈉是一種血管擴張藥， 對小動脈、小靜脈及微靜脈均有擴張作用， 其降壓作用強， 起效快， 維持時間短[2]， 主要用于高血壓危象和急性左心衰竭的治療。硝普鈉靜脈滴注后可即刻達到血藥濃度峰值， 并在5 min內起效， 停藥后作用可維持1～15 min[3]。硝普鈉屬于鐵氰化合物亞硝酸鹽類， 體內半衰期（t1/2）僅數分鐘， 其亞硝基可與紅細胞及組織中的硫基結合而釋放氰化物。氰化物在肝臟經硫氰酸合成酶代謝為無擴張血管活性的硫氰酸鹽， 經腎從尿中排出， 其t1/2=7 d（由硫氰酸鹽測定）。當肝功能受損時， 氰化物轉變為硫氰酸鹽的過程會發生障礙；腎功能不全或血鈉過低時， 硫氰化物排泄減慢， 可在體內潴留[3]。氰化物在體內蓄積， 損害中樞神經系統的調節功能， 從而導致精神異常[2]。

查閱文獻報道[4]發現， 大劑量長期應用硝普鈉可引起精神失常。如硝普鈉劑量3.5～5.5 ?g/（kg·min）， 泵注（5±2）d后出現精神異常， 停用硝普鈉12h后癥狀減輕， 3～5 d癥狀消失[2]；硝普鈉靜脈滴注速度4.03～8.3 ?g/（kg·min）， 2～5 d后出現煩躁、興奮、語無倫次， 停用硝普鈉6～12 h后緩解[5]等。推測單位時間內輸入大量硝普鈉， 肝內硫氰酸合成酶相對減少， 通過腎臟排泄減少， 造成氰化物蓄積而損害中樞神經系統的調節功能而出現一系列精神癥狀[2]。對肝腎功能障礙患者產生癥狀時間較短， 于1例腎衰竭患者可見300 ?g/min靜脈滴注硝普鈉14 h后出現譫語、躁動[6]。

查閱病歷， 本患者體重70 kg， 硝普鈉靜脈滴注速度經折算后最高283 ?g/min、4.05 ?g/（kg·min）， 用藥時間共9 h。患者肝腎功能正常， 不影響該藥物的正常代謝、排泄。考慮本患者硝普鈉用藥時間及藥物蓄積不足以導致精神異常。

2. 3 地塞米松磷酸鈉的影響 地塞米松系糖皮質激素類藥物， 具有抗炎、抗變態反應、抗休克、免疫抑制等多種藥理作用， 臨床應用非常廣泛。地塞米松極易自消化道吸收， 其血漿t1/2=190 min， 組織t1/2=3 d， 靜脈注射一般劑量2～20 mg。本品血漿蛋白結合率較其他皮質激素類藥物為低。

查閱文獻， 地塞米松致不良反應的臨床表現類型主要在神經系統、呼吸系統、消化系統等。神經系統不良反應最多， 主要表現為幻覺、幻聽、休克、狂躁、譫語、興奮等。地塞米松所致精神癥狀主要表現為興奮、失眠、幻覺[7]。地塞米松致精神異常患者中異常的老年男性比較多見。原患疾病和用法用量與地塞米松說明書相吻合的情況下即可引起精神異常， 以緩發型為主[8]。其機制可能因糖皮質激素能夠影響腦內多種神經遞質， 主要是阻礙5-羥色胺并促進兒茶酚胺系統的活動；延長中樞神經突觸傳導的潛伏時間；影響膜的興奮性等， 引起神經細胞膜的超極化， 提高細胞膜上受體樣分子的參與；有選擇地抑制自發性電活動， 最終致使失眠、欣快、激動、幻覺、譫妄、不安、定向力障礙等精神異常[9]。

本患者為老年男性， 應用地塞米松磷酸鈉10 mg， 泵注約9 h后出現精神癥狀， 后癥狀逐漸消失。其發生時間順序合理， 該反應符合已知的藥品不良反應， 停藥后反應消失， 且無法用并用藥、患者的疾病合理的解釋， 分析精神癥狀的發生很可能與地塞米松有關。

本文中患者治療過程中涉及多種可能導致精神癥狀產生的因素， 包括高血壓、應用硝普鈉及地塞米松磷酸鈉。對患者癥狀、用藥時間及用藥劑量等方面分析， 可排除高血壓及硝普鈉的影響， 精神癥狀的發生很可能與地塞米松磷酸鈉有關。

此病例令臨床藥師更加深刻地認識到了藥學監護的重要性和必要性。地塞米松磷酸鈉等糖皮質激素在臨床應用中如采取較大劑量或用藥不當可能引發許多不良反應， 較易引起重視。但如本例常規用藥下即引起精神癥狀的案例雖然僅有極少數報告， 仍提示醫護人員對于常規劑量用藥的藥學監護不可疏忽。

參考文獻

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[收稿日期：2017-04-10]