經氣管切口誤吸醫源性呼吸道異物3例護理缺陷分析

平慧　李煥才

【摘要】 總結3例經氣管切口誤吸醫源性呼吸道異物的治療及護理方法， 進行護理缺陷分析， 明確氣管切開患者的術后護理中， 氣道濕化、氣管套管的清洗消毒、及時檢查及更換金屬氣管套管、正確的氣管套管堵管方法， 經常性的醫源性傷害知識的培訓， 可加強醫務人員的責任心， 降低經氣管切口誤吸呼吸道異物的發生率， 減少醫源性傷害。

【關鍵詞】 氣管切口；醫源性；呼吸道異物；護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.103

本院1996年12月～2015年10月診治經氣管切口誤吸醫源性呼吸道異物3例， 均在支氣管鏡下經氣管切口行異物取出術， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院1996年12月～2015年10月診治的經氣管切口誤吸醫源性呼吸道異物患者3例。男2例， 女1例；年齡26～65歲， 首診本院1例， 外院轉入2例。氣管切開原因：胸外傷1例， 顱腦外傷1例， 喉癌1例。異物種類：注射器針頭1例， 斷裂金屬氣管外套管1例， 棉簽1例。異物存留部位：氣管內1例， 右支氣管內1例， 左支氣管內1例。異物存留時間：1例注射器針頭異物存留3 h， 1例斷裂金屬氣管外套管異物存留4 h， 1例棉簽異物存留3 h。異物均經氣管切口進入呼吸道， 異物存留期間無一例窒息。

1. 2 方法 3例患者術前均肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g， 不采用麻醉。術中監測呼吸、心率、心電圖和血氧飽和度。拔出氣管套管， 經氣管切口導入支氣管鏡， 進入氣管、支氣管， 吸除氣管、支氣管內痰液等分泌物， 在明視下取出異物。

2 結果

3例異物均成功取出。術中和術后患者均未出現氣道痙攣、心跳呼吸驟停、喉水腫、氣胸、縱隔氣腫等并發癥。異物取出后支氣管鏡下未發現異物存留部位有活動性出血或穿孔。

3 討論

3. 1 成人呼吸道異物相對較少， 多發生于醉酒狀態、高齡患者氣道敏感性差或腦血管意外。醫源性呼吸道異物多因醫護人員進行診療操作時不慎所致。如非耳鼻咽喉科醫師或基層醫師對呼吸道異物的認識不夠， 用槍狀鑷取圓形鼻腔異物致異物誤入氣管、支氣管， 或氣管切開術后護理不當， 異物經氣管切口誤入呼吸道。呼吸道異物的診斷主要依靠病史、癥狀、體征和影像學檢查， 其中有無異物吸入史是診斷的重要依據。醫源性呼吸道異物多有明確的異物吸入史， 多伴有嗆咳， 結合肺部聽診及影像學檢查， 不難做出診斷。本組3例醫源性呼吸道異物：1例注射器針頭異物是醫護人員氣道濕化時氣管內滴藥推力過大， 針頭松動所致。1例斷裂金屬氣管外套管異物是喉癌術后長期帶管患者氣管套管蝕斷所致， 1例棉簽異物是醫護人員采用棉簽纏繞膠布試堵管， 固定不當所致。

3. 2 氣管切開術后護理中， 氣道的濕化特別重要， 基層醫院往往由于經驗不足， 仍習慣于用注射器氣管內滴藥。而醫護人員氣管內滴藥時一旦粗心大意， 注射器針頭沒有固定緊， 推力過大， 往往會導致針頭誤吸入氣管、支氣管， 造成醫源性呼吸道異物。因此， 在氣管切開的術后護理中， 盡量不要用注射器針頭行氣管內滴藥， 可采用如下方法濕化氣道。

3. 2. 1 霧化吸入：生理鹽水20 ml+慶大霉素8萬單位+沐舒坦15 mg， 霧化吸入t.i.d.， 30 min/次， 氧流量調至7～8 L/min， 利用射流原理形成的霧滴隨呼吸進入小氣道， 起到濕化痰液、消炎解痙等目的。

3. 2. 2 氣管內直接滴注：生理鹽水250 ml+慶大霉素8萬單位+沐舒坦15 mg ， 以輸液器持續氣管套管內滴入， 在氣管套管口覆蓋一層無菌紗布并固定， 將無菌針頭固定在紗布上， 以0.20～0.24 ml/min的速度滴入濕化液， 并及時吸痰。

3. 2. 3 保持病室溫度和濕度適宜：溫度22～24℃， 濕度70%～80%， 保持病室空氣清新， 每天定時開窗通風。

3. 3 氣管切開術后患者中， 氣管套管的護理非常重要。保持內套管通暢， 是術后護理的關鍵。內套管應每隔4 h清洗， 煮沸消毒1次， 分泌物多或粘稠應增加清洗、消毒次數， 內套管一般先清洗再煮沸。若先煮沸再清洗則分泌物中蛋白質遇熱凝固而不易清洗干凈， 或在煮沸時加入少量小蘇打則易于清洗。臨床上對長期戴金屬套管者， 也要定期檢查外套管。應做到定期更換新套管， 建議6～12個月更換新套管1次， 發現套管有壞損及時更換， 以免氣管套管壞損誤入呼吸道， 引起醫源性呼吸道異物， 危及生命。長期帶管的患者， 也可采用塑料套管或硅膠套管， 既可防止金屬受分泌物的腐蝕而斷裂， 也不影響通氣[1]。

3. 4 氣管切開患者堵管方法不當， 堵管材料誤入呼吸道， 也可引起醫源性呼吸道異物。本組1例棉簽異物就是醫護人員采用棉簽纏繞膠布堵管， 固定不當， 棉簽誤入氣管、支氣管所致。為了減少此類護理缺陷的發生， 建議可采用如下方法堵管。

3. 4. 1 采用一次性采血試管帽應用于氣管切開患者堵管， 一次性采血試管帽一端直徑為1.6 cm， 一端直徑為1.2 cm， 口徑小的一端與氣管套管口徑吻合， 不會造成誤吸。橡膠帽取下后， 根據堵管的要求切割成所需要的大小， 如堵管2/3， 則將橡膠帽縱切成2/3， 放在75%乙醇內浸泡30 min， 干后置于氣管套管口。不易污染氣管套管口， 且橡膠帽大小可以根據臨床需要隨意切割。

3. 4. 2 韓惠芳等[2]自制了一種堵管器， 應用于氣管切開患者拔管前的堵管。取2.5 ml一次性無菌注射器， 把針筒的乳頭端先平齊折斷。將針栓拉出， 與臨床上針筒的終末處理一樣， 把針栓前端凹陷處折斷， 一分為二， 隨即用針栓的后部把折斷后剩余的前端再送入針筒的頂部， 使針栓、針筒、乳頭之間形成一個密閉的空隙。用刀片在針筒約1.5 ml刻度處切斷， 剩余部分棄去。把堵管器放在75%乙醇內浸泡30 min， 取出待其揮發晾干， 例行做1次氣管切開護理后， 把堵管器旋轉插入氣管導管的套管口內。

3. 5 醫源性呼吸道異物的發生均為醫護人員操作不當或責任心不強所致， 本文3例呼吸道異物均為經氣管切口誤吸醫源性呼吸道異物， 是本不該發生的， 應引起醫護人員的高度重視。究其原因[3-6]：①醫護人員工作態度不認真、不專注。②上級醫護人員對下級的指導不夠， 導致誤將棉簽、注射器針頭掉入患者氣管內。③護士年輕化趨勢， 導致臨床工作經驗缺乏。④科室領導對醫護人員強化教育不夠。⑤缺乏高年資護士的臨床帶教。⑥缺乏經常性的醫源性傷害專業知識培訓。

3. 6 作者認為避免和減少醫源性呼吸道異物應做到：①熟練掌握耳鼻咽喉解剖特點， 熟悉其臨床特征。②規范診療操作， 低年資護理人員應在上級老師指導下進行操作。③在診療過程中， 應仔細檢查， 認真操作， 增強責任心。④醫源性呼吸道異物一旦發生， 應立即請示報告， 及時治療， 避免造成進一步的不良后果， 危及生命。⑤在和患者及家屬溝通過程中， 應注意態度誠懇， 講究技巧， 不能推卸責任， 爭取獲得理解。

參考文獻

[1] 張繼東. 耳鼻咽喉手術并發癥及知情同意要點. 北京：軍事醫學科學出版社， 2010：417.

[2] 韓惠芳， 耿亞琴. 自制堵管器在氣管切開中的應用. 中國實用護理雜志， 2007， 24（7）：14.

[3] 許敬， 胡鈺鑌， 唐麗. 氣管切開鼻飼患者誤吸的原因分析及護理. 醫學信息， 2015（3）：274.

[4] 陳敏， 何芳. 高齡氣管切開鼻飼患者誤吸的原因分析及護理. 實用臨床醫藥雜志， 2009， 5（6）：45-46.

[5] 唐方英. 氣管切開鼻飼誤吸原因分析及護理體會. 實用中醫藥雜志， 2009， 25（11）：772.

[6] 吳燦明， 周英婷. 氣管切開鼻飼患者返流誤吸的原因及護理體會. 醫學信息旬刊， 2013， 26（8）：621.

[收稿日期：2016-10-20]