頸動脈狹窄斑塊性質與缺血性腦血管事件關系的研究

丁希艷， 李 威， 于學鵬， 崔 敏， 楊 超， 李 春， 姜立剛， 李海平

頸動脈狹窄斑塊性質與缺血性腦血管事件關系的研究

丁希艷1， 李 威1， 于學鵬2， 崔 敏1， 楊 超1， 李 春1， 姜立剛1， 李海平1

目的 應用超聲造影技術(CEUS)探討頸動脈狹窄斑塊性質與缺血性腦血管事件的關系。方法 選擇頸內動脈狹窄(>70%)的患者24例，其中納入狹窄處斑塊45個作為研究對象。超聲造影檢測斑塊內新生血管化情況，行頭部MRI檢查明確診斷，檢測患者血清中甘油三酯、低密度脂蛋白等化驗指標，并對其治療前后的狀態行NIHSS評分。分析頸內動脈狹窄處斑塊內新生血管的增強程度與患者的臨床癥狀、同側腦梗死灶、血脂及預后等情況的關系。結果(1)有臨床癥狀和無臨床癥狀兩組斑塊內新生血管造影劑的增強強度比較(42.61±13.63 VS 18.29±6.68，P<0.05)，差異有顯著統計學意義；(2)ICA狹窄同側腦梗死組與非腦梗死組狹窄處斑塊內的新生血管增強強度比較(34.66±13.67 VS 20.36±6.53，P<0.05)，差異有顯著統計學意義；(3)ICA狹窄處斑塊內新生血管增強強度與并發高血壓、糖尿病及血脂水平無統計學意義；(4)ICA狹窄處斑塊內新生血管增強強度與治療前NIHSS評分及治療前后的NIHSS評分差值無明顯相關性。結論 (1)有臨床癥狀組ICA狹窄處斑塊的新生血管增強強度明顯高于無臨床癥狀組；(2)ICA狹窄同側的缺血性腦血管事件的發生與其狹窄處斑塊內新生血管增強強度有相關性；(3)ICA狹窄處斑塊內的新生血管增強強度與其高血壓病病史、2型糖尿病病史、LDL和TG水平無明顯相關性；(4)ICA狹窄處斑塊內新生血管增強強度與治療前NIHSS評分及治療前后的NIHSS評分差值無明顯相關性。

超聲造影； 動脈粥樣硬化； 頸內動脈； 彩色多普勒超聲

21世紀以來，人們的生活質量不斷上升，高血壓、糖尿病、高脂血癥及肥胖發病率逐年增加，但診斷率不高，療效不佳，導致心腦血管疾病死亡發病率居高不下，且呈上升趨勢，目前我國腦卒中死亡率呈下降趨勢，但發病率及患病率在持續上升，動脈粥樣硬化頸動脈內膜增厚或斑塊形成使卒中危險性增加13%～18%，尤其不穩定斑塊導致栓塞事件或斑塊逐漸擴大形成血管嚴重狹窄或閉塞。因此，準確評估斑塊的易損性，有助于腦卒中風險分層，制定個體化腦血管病預防措施方案，進而減少其患病率[1～3]。近年來，大量研究發現，斑塊的不穩定性與其內部的新生病理血管有關。而目前臨床上廣泛應用的CDUS只能初步檢測頸動脈斑塊的形態，無法了解斑塊內的新生病理血管的情況。超聲造影技術的出現彌補了這一不足，它不僅能夠顯示斑塊內新生病理血管的分布情況，并可協助制定腦血管病的預防方案。本研究應用超聲造影技術分析ICA狹窄斑塊內的新生血管化程度與患者臨床癥狀、狹窄同側腦梗死灶、病史、血脂水平及NIHSS評分等情況的相關性，探討頸動脈狹窄斑塊的性質與缺血性腦血管事件的關系。

1 材料和方法

1.1 標本的采集 本研究選擇2014年12月～2015年12月在北華大學附屬醫院就診的患者中，經CDUS檢查示ICA狹窄程度>70%，狹窄處斑塊厚度>2 mm，年齡小于80歲，入院后3 d內對其進一步行CEUS檢查的24例患者，并把其中的狹窄處45個斑塊作為研究對象(n=45)，同時行頭MRI檢查及血LDL、TG水平化驗，以上檢查均于就診后3 d內完成。

1.2 實驗方法 (1)MRI檢測方法：應用SIEMENS(1.5-T)的磁共振成像設備，進行橫斷面(自額竇上緣至顱底水平)和矢狀面的掃描。層厚、層距等參數由放射醫師統一設置。常規進行T1WI、T2WI及FLAIR序列掃描。放射醫師均不知道所檢查患者的一般臨床資料。腦梗死診斷標準為：T1WI等或低信號影、T2WI高信號影、FLAIR高信號影。(2)CEUS檢測方法：應用配置CPS超聲造影軟件的西門子Acuson S2000超聲診斷儀，探頭選擇及頻率、增益等參數的設置均由2位有經驗的超聲影像醫師統一設置，盡可能清晰的顯示頸動脈狹窄處斑塊和其周圍組織。受檢患者均平臥于床，將頭部偏向檢查對側，使檢查側頸部充分暴露。最后將探頭置于狹窄處斑塊顯示最清晰處，進入造影模式后，檢查者盡量保持受檢部位不變，以防畫面晃動。檢查所應用的超聲造影劑為注射用六氟化硫微泡造影劑(聲諾維)，將其59 mg與0.9%的氯化鈉5 ml充分混合并搖勻，每次注射2.0 ml(均于右側肘正中靜脈注入)，之后需注入5 ml生理鹽水，必要時待造影劑完全消退后重復注射。(3)聲學定量分析 首先通過CDUS檢查ICA狹窄處斑塊的基本形態，選擇最佳切面后切換至超聲造影模式，并對過程進行動態存儲。斑塊內新生血管的形成以其內部移動的點狀或現狀的造影劑增強為標準。之后對選取的ROI進行ACQ聲學定量分析軟件在機分析，記錄其PI、BI，并計算出EI(EI=PI-BI)，以分貝(db-E)為單位。

2 結 果

2.1 ICA狹窄患者中有臨床癥狀組與無臨床癥狀組的一般資料及斑塊內新生血管增強強度的比較 將45個斑塊按有無臨床癥狀分為兩組：有臨床癥狀組為30 d內ICA狹窄側發生缺血性腦血管事件(腦卒中或短暫性腦缺血發作)；無臨床癥狀組為沒有發生缺血事件或缺血事件累及非狹窄側。兩組一般資料比較(P>0.05)，差異沒有統計學意義。兩組增強強度比較(P<0.01)，差異有顯著統計學意義(見表1)。

2.2 ICA狹窄患者中MRI陰性組與陽性組的一般資料及斑塊內新生血管增強強度的比較 將45個斑塊按MRI證實ICA狹窄同側發生腦梗死定義為陽性組，反之為陰性組。兩組一般資料比較(P>0.05)，差異沒有統計學意義。兩組增強強度比較(P<0.01)，差異有顯著統計學意義(見表2)。

2.3 ICA狹窄患者中斑塊內新生血管增強強度與高血壓、2型糖尿病、LDL、TG的關系 將45個斑塊內新生血管增強強度與是否伴有高血壓、2型糖尿病、LDL、TG進行比較，均無相關性(P>0.05)(見表3)。

2.4 治療前NIHSS評分值及治療前后NIHSS評分差與ICA狹窄處斑塊內新生血管增強強度之間的相關性分析 納入本研究的45個斑塊入院后進行正規治療，對其入院治療前及治療后的狀態行NIHSS評分，治療前的NIHSS評分值與治療前后的評分差值分別與斑塊內新生血管增強強度進行Spearman相關分析(相關系數越接近1越相關)，結果顯示沒有相關性(見表4)。

表1 兩組之間一般資料及斑塊內新生血管增強強度比較

表2 兩組之間一般資料及斑塊內新生血管增強強度比較

表3 高血壓、2型糖尿病、LDL、TG斑塊內新生血管 增強強度比較

增強強度(dB)均值標準差tP高血壓組(30)無高血壓組(15)2DM組(17)無2DM組(28)LDL升高組(15)LDL正常組(30)TG升高組(13)TG正常組(32)29．1635．8624．7133．5025．8133．9326．7832．8917．3914．3613．4017．0515．2917．0816．8116．64-1．142-1．809-1．522-1．0910．2610．0770．1360．282

表4 治療前及治療前后NIHSS評分值與斑塊內增強 強度的Spearman1相關分析

NrP治療前后NIHSS評分差值斑塊內新生血管增強強度治療前NIHSS評分值斑塊內新生血管增強強度454545450．073-0．0670．6350．662

3 討 論

3.1 ICA狹窄與缺血性腦血管事件的關系 目前認為，在ICA狹窄所致的腦梗死或短暫性腦缺血發作的患者中，狹窄處斑塊性質的不穩定是其主要原因[4，5]，由于斑塊內出血破裂，且狹窄處血流速度較快，因此易損斑塊在血流沖刷下容易脫落形成栓塞，進而形成腦梗死出現臨床癥狀[6]。研究表明，有臨床癥狀的頸動脈狹窄患者較無癥狀患者缺血性腦血管事件的危險更高，風險更大。所以，只有了解斑塊的穩定性才能對患者的預后進行準確的預測。

在頸動脈狹窄的患者中，有臨床癥狀的患者狹窄處斑塊的新生血管化強度明顯高于無臨床癥狀組(P<0.01)。且在本研究中，ICA狹窄同側腦梗死組與非梗死組狹窄處斑塊內新生血管化強度比較，差異亦具有顯著的統計學意義，這與既往學者的研究結果一致[7，8]。ICA狹窄導致的腦梗死可以為小血管堵塞造成的小面積梗死，也可以是大血管堵塞形成面積較大的梗死，其中分水嶺區的梗死較為常見。以往我們認為，因分水嶺為相鄰動脈供血區之間的邊緣帶，主要發生梗死的原因為低灌注，但是近年研究表明，由于斑塊性質的不穩定進而導致的動脈到動脈的栓塞才是其發生的主要原因。

3.2 斑塊內新生血管增強強度的影響因素 斑塊內新生血管的形成主要是由于血管內皮缺氧導致局部炎癥改變，從而使血管內皮生長因子(VEGF)過度表達，進而促進滋養血管新生形成病理血管。近年研究表明高血壓病及2型糖尿病在促進AS發生發展過程中均會影響到血管內皮的炎癥改變[9]。但本研究顯示既往是否患高血壓病或2型糖尿病與斑塊內新生血管的增強強度無相關性，不除外與本研究樣本量小有關。LDL主要是通過形成氧化修飾的低密度脂蛋白(ox-LDL)及促使單核細胞向內皮下遷移隨后分化成巨噬細胞，進而增加巨噬細胞的增生及膽固醇酯在巨噬細胞中的聚集來促進動脈粥樣硬化發生及發展[10，11]。TG主要通過降低纖溶活性，增加凝血傾向，促進小而密的LDL形成等方面來促進動脈粥樣硬化形成。因此本研究認為LDL及TG水平與患者斑塊內新生血管增強強度無相關性。NIHSS評分為神經功能缺損程度的客觀指標，而由于斑塊不穩定、破裂導致的腦梗死可以是小血管栓塞也可以是大血管栓塞或者多處的血管栓塞，因此本研究認為斑塊內新生血管的增強強度與患者的神經功能缺損程度及改善程度無相關性。

3.3 CEUS在頸部動脈疾病上的應用 超聲造影因具有簡便、無創且相對低風險的優勢而有望成為鑒別閉塞與亞閉塞的首選檢查手段[12]，同時CEUS較CDUS更能清晰的顯示管腔及斑塊表面的結構，因此更能清晰的顯示狹窄程度，本研究中發現部分CDUS診斷重度狹窄的患者在CEUS檢查時為中度狹窄(CTA中證實)。

綜上所述，CEUS可以作為判斷斑塊性質及預測缺血性腦血管事件風險的有效工具，有望在臨床工作中廣泛應用，并且能夠成為監測新型抗動脈粥樣硬化藥物療效的良好觀察手段，為臨床工作提供有力的幫助。

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The study of the nature of carotid stenosis plaque in relation to ischemic cerebrovascular events

DINGXiyan，LIWei，YUXuepeng，etal.

(BeiHuaUniversityAffiliatedHospitalNeurology，JiLinJiLin132011，China)

Objective The aim of this study was using the contrast-enhanced ultrasound to compare the correlation between the carotid artery stenosis plaques neovascularization and the ischemic cerebrovascular events. Method 24 patients with ICA stenosis(>70%)were chosen. 45 arterial stenosis plaques of these patients were taken as subjects. CEUS was used to detect the plaques’neovascularization . In the meantime the head MRI image，the serum LDL and TG in these patients were checked. Then the NIHSS scores were calculated before and after treatments. Last the relationship of IA stenosis plaques neovascularization enhanced Intensity with patients’clinical symptoms、ipsilateral infarct of brain and lipid were analyzed. Result (1)There was marked statistical significance in the comparison of patients having clinical symptoms with patients having no clinical symptoms about the neovascularization enhanced intensity(42.61±13.63 vs. 18.29±6.68，P<0.05)；(2)There was marked statistical significance in the comparison of patients having ipsilateral narrow infarction with patients having no ipsilateral narrow infarction about the neovascularization enhanced intensity(34.66±13.67 vs. 20.36±6.53，P<0.05)；(3)There was no statistical significance of the ICA stenosis plaque neovascularization with the history of high blood pressure or type 2 diabetes mellitus and LDL、TG level；(4)The ICA stenosis plaque neovascularization had no marked correlation with the NIHSS level before treatment and the difference between before and after treatment. Conclusion (1)The patients with clinical symptoms have a much higher neovascularization enhanced Intensity of the ICA stenosis plaques than the no clinical symptoms patients；(2)There is correlation between ICA stenosis ipsilateral brain ischemia event and the stenosis plaques neovascularization；(3)There isn’t significant correlation between the ICA stenosis plaque neovascularization and the history of high blood pressure or type 2 diabetes mellitus and LDL、TG level；(4)The ICA stenosis plaque neovascularization enhanced Intensity has no significant difference with the pretreatment NIHSS level，it hasn’t significant correlation with the subtraction between pretreatment and posttreatment.

Contrast-enhanced Ultrasound； Atherosclerosis； Internal Carotid Artery； Color Doppler Ultrasonography

2017-01-16；

2017-04-20 作者單位：(1.北華大學附屬醫院神經內科，吉林 吉林 132011；2.柳河鎮中心醫院內科，吉林 通化 135300)

李 威，E-mail：20945166@qq.com

1003-2754(2017)05-0432-04

R543.5；R445.1

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