胸腔鏡治療手汗癥：先左側(cè)還是先右側(cè)？

周冰 梅富楊 孫高忠 許林海

胸腔鏡治療手汗癥：先左側(cè)還是先右側(cè)？

周冰 梅富楊 孫高忠 許林海

目的 探討左側(cè)或者右側(cè)先行胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（ETS）對血流動力學及治療效果的影響。 方法 納入成功完成 ETS 治療手汗癥的 108 例患者，按隨機數(shù)字表法分為 L 組和 R 組，每組 54 例。L 組先行左側(cè) ETS，R 組先行右側(cè) ETS，分析比較兩組患者圍術(shù)期血流動力學指標變化情況，并通過電話問卷方式對患者進行隨訪，通過患者生活質(zhì)量對比兩種手術(shù)方式的療效差異。 結(jié)果 所有患者手術(shù)順利，術(shù)后手汗癥均得到顯著改善，兩組患者圍術(shù)期血壓、心率、心電圖矯正 QT 間期（QTc）、心率變異性（HRV）各項指標無統(tǒng)計學差異。平均隨訪（12±2）個月，隨訪過程中，兩組患者生活質(zhì)量評分比較無統(tǒng)計學差異，未發(fā)現(xiàn)手汗癥復發(fā)、嚴重心率失常、死亡的病例。 結(jié)論 胸腔鏡治療手汗癥是安全、有效、微創(chuàng)的方法，左側(cè)或右側(cè)先行手術(shù)對手術(shù)治療效果無顯著影響。

胸腔鏡 手汗癥 胸交感神經(jīng)切斷術(shù) 生活質(zhì)量

【 Abstract 】 Objective To investigate the sequence of performing bilateral endoscopic thoracic sympathectomy(ETS)in treatment of palmar hyperhidrosis. Methods One hundred and eight patients with palmar hyperhidrosis undergoing bilateral ETS in our hospital were enrolled in this study.Patients were randomly divided into two groups:54 patients received left ETS first, followed by the right(group L),and another 54 patients received right ETS first,followed by the left(n=54).The perioperative hemodynamic changes were compared between the two groups;and the clinic effects and the quality of life of patients were evaluated one year after the operation. Results The bilateral ETS were performed smoothly,and the clinical effects were satisfactory in both groups.There were no significant differences in perioperative blood pressure,heart rate,corrected Q waves and T waves interval(QTc)in ECG,and heart rate variability(HRV)between the two groups.The patients were followed up period for 12 ±2 months;no differences were found in quality of life between the two groups and also no disease relapse,severe arrhythmia and death were reported. Conclusion ETS is a safe,effective,minimally invasive treatment for palmar hyperhidrosis. The sequence of performing left or right ETS first makes no significant difference on the clinical outcomes.

【 Key words 】 Thoracoscopy Palmarhyperhidrosis Endoscopic thoracic sympathicotomy Quality of life

胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS） 是微創(chuàng)治療手汗癥的唯一有效微創(chuàng)手術(shù)方法[1]。2011 年中華胸心血管外科雜志上刊發(fā)了《中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識》，為 ETS 的廣泛應用及治療標準化提供了參考。“共識”中提出 ETS 應該先切斷右側(cè)胸交感神經(jīng)后切斷左側(cè)胸交感神經(jīng)以防心率失常[1]。然而 2012 年美國關(guān)于手汗癥治療的專家共識未對先行左側(cè)或右側(cè) ETS 手術(shù)順序進行討論[2]。國內(nèi)外有研究對先行左側(cè)或右側(cè) ETS 的患者手術(shù)過程血流動力學變化進行對比，這些研究的結(jié)果與結(jié)論大相徑庭[3-4]。我科已完成 ETS 治療手汗癥 1 700 余例，根據(jù)手術(shù)及隨訪結(jié)果，筆者認為“共識”提出的 ETS 先右側(cè)后左側(cè)的手術(shù)順序依據(jù)不足，故本研究選取我科過去 2年內(nèi)行雙側(cè) ETS 手術(shù)治療手汗癥的患者，通過隨機對照研究的方法對先左側(cè)或先右側(cè) ETS 手術(shù)的安全性和有效性進行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取 2014 年 8 月至 2016 年 8 月于我院成功完成雙側(cè) ETS 治療手汗癥的 108 例患者，男 52例，女 56 例，年齡 20～35（27.5±3.5）歲。納入標準：（1）Hornberger 等[5]指定的手汗癥診斷標準；（2）年齡 18～35歲；（3）無高血壓、心臟病；（4）無其他重大疾病。排除標準：（1）本人或者患者家屬拒絕參加臨床試驗的患者；（2）合并有心臟病等重大疾病的患者；（3）安靜狀態(tài)下血壓異常的患者；（4）術(shù)前伴有心率失常的患者。所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、血生化、胸部 X 線、心電圖、超聲心動圖等檢查，術(shù)中及術(shù)后記錄患者出血量、血壓、心電圖各項指標等。術(shù)后第 1天復查胸部 X 線以排除氣胸、胸腔積液后出院。按照隨機數(shù)字表法將患者分為L組及R組，各 54 例。L 組先行左側(cè) ETS，R 組先行右側(cè) ETS。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表 1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，經(jīng)患者本人或者患者家屬同意并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者全身麻醉誘導，半坐臥位 40°，雙臂外展 90°，單腔氣管插管。兩組各自先行一側(cè) ETS，胸腔內(nèi)持續(xù)吹入低流量 CO2（維持胸內(nèi)壓 5mmHg），使肺萎陷，于腋前線第 3 肋間、腋中線第 5 肋間切開皮膚約 0.5cm并置入 5mm 穿刺套管，分別置入胸腔鏡光學視管及腔鏡手術(shù)器械。在肋骨小頭附近找到交感神經(jīng)鏈，使用電凝鉤切斷第 3或4肋骨表面交感神經(jīng)干及旁路纖維。仔細止血，待手術(shù)側(cè)手溫度明顯上升后，退出所有手術(shù)器械，通氣使肺充分張開，縫合切口，不安置引流管。使用同樣的方法切斷另一側(cè)3或4肋骨表面交感神經(jīng)干及旁路纖維。

1.3 觀察指標 觀察并比較患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量，記錄術(shù)前 24h 時（T1，即基線值）、胸交感神經(jīng)切斷前 5min（T2）、胸 交 感 神 經(jīng) 切 斷 時（T3）、胸 交 感 神 經(jīng) 切 斷后 1min（T4）、胸 交 感 神 經(jīng) 切 斷 后 5min（T5）、術(shù) 后 24h 時（T6）的心率、血壓、矯正 QT 間期（QTc）以及心率變異性（HRV）。HRV 是指竇性心率在一定時間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象，是目前公認的反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標，可以用來評估胸交感神經(jīng)切斷對患者心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響，反映血流動力學的穩(wěn)定性。HRV 主要指標包括：全部竇性心搏 RR 間期的標準差（SDANN）、相鄰 RR 間期差值的均方根（rMSSD）、相鄰 2 個正常 RR 間期差值＞50ms的心搏數(shù)占全程心搏數(shù)的百分比（PNN50），低頻能域（LF）、高頻能域（HF）、低頻能域比高頻能域 （LF/HF） 和竇性心搏 RR 間期（SDNN）。術(shù)前及術(shù)后 1、6、12 個月通過問卷（電話/門診）方式對患者進行臨床療效評價，評價以生活質(zhì)量（QOL）評估的方式：采用 De Campos 等[6]設(shè)計的方法，共20 個問題，每題 5 分，對應 5 個級別的選項，總分分值越高代表生活質(zhì)量越低。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用 SPSS16.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩組間以及組內(nèi)不同時點比較采用獨立樣本 t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有患者手術(shù)均順利完成，圍術(shù)期及隨訪期間無患者行二次手術(shù)，無手汗癥復發(fā)、嚴重心率失常、死亡的病例。

2.2 兩組患者血流動力學的比較 兩組患者 T1～T6時點收縮壓、舒張壓、心率以及 QTc 比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P ＞0.05）。與 T1時點比較，各時點的血壓、心率以及 QTc 差異均無統(tǒng)計學意義（均 P ＞0.05），詳見表2。兩組患者手術(shù)前后 HRV 各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P ＞0.05）。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后的SDANN、rMSSD、PNN50均明顯升高 （均 P＜0.05），LF 顯著降低（P＜0.05）。手術(shù)前后 HF、LF/HF 和 SDNN 無統(tǒng)計學差異，詳見表 3。

2.3 隨訪情況 108 例患者平均隨訪（12±2）個月，無失訪情況。所有患者隨訪期間均未行再次手術(shù)，無手汗癥復發(fā)、嚴重心率失常、死亡的患者。兩組患者生活質(zhì)量評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P ＞0.05），詳見表 4。

3 討論

雙側(cè) ETS 治療手汗癥已得到廣泛應用和認可，近年來，關(guān)于 ETS 的研究層出不窮，2011 年中國手汗癥微創(chuàng)治療協(xié)作組發(fā)布了中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識[1]，“共識”中對于手術(shù)適應證、胸交感神經(jīng)干切斷水平及其術(shù)式、術(shù)后代償性多汗的防治以及術(shù)后隨訪等進行了討論。“共識”中認為，左側(cè)交感神經(jīng)是心臟支配的優(yōu)勢側(cè)，切斷可能對心率有一定的影響，所以 ETS 的順序應該是先右后左[1]。而國際上現(xiàn)有的研究對 ETS 的左右順序存在爭議：有研究發(fā)現(xiàn)先行左側(cè) ETS 會導致心率、血壓降低，這點與“共識”相同，即使這樣，研究中先行左側(cè)ETS 治療的手汗癥患者并沒有明顯的不良事件發(fā)生[3]；另有研究發(fā)現(xiàn)，先行右側(cè) ETS 會影響心臟血液回流，從而引起心輸出量的降低，但是先作右側(cè) ETS的患者亦沒有嚴重的不良后果[4]。而 2012 年美國發(fā)布的關(guān)于手汗癥治療的專家共識中未提及先行左側(cè)或右側(cè) ETS手術(shù)順序?qū)颊叩挠绊慬2]。

表2 兩組患者血流動力學的比較

表3 ETS 前后 24h HRV 時域、頻域指標比較

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分的比較（分）

本研究結(jié)果提示，先行左側(cè)或者先行右側(cè) ETS 對于手術(shù)本身無顯著影響，L 組與 R 組在手術(shù)時間、出血量比較無統(tǒng)計學差異，說明先行左側(cè)或者右側(cè) ETS并不會增加手術(shù)的難度。筆者總結(jié) ETS 中了血壓、心率受影響的主要相關(guān)機制：一方面，無論左側(cè)還是右側(cè)先行ETS，氣胸過程中充入的 CO2會刺激冠狀動脈的化學感受器，通過 Bezold-Jarich 反射引起血壓降低、心動過緩，而且絕大多數(shù)血壓或循環(huán)波動與 CO2壓力有關(guān)，大多 文 獻 ETS 術(shù) 中 CO2＜10mmHg[1-3]， 本 研 究 維 持 在5mmHg，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)患者心率、血壓、QTc 有明顯波動；此外，筆者之前發(fā)表的文章中，對 15 例長 QT 綜合征的患者行單純左側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切除術(shù)，所有患者手術(shù)順利，術(shù)后 QTc 顯著縮短且無心律失常發(fā)作[7]。另一方面，先行左側(cè) ETS 會刺激主動脈、心房、肺動脈等部位的壓力感受器，進而引起血壓降低。而先行右側(cè) ETS 會對患者的靜脈回流造成影響，進而造成心輸出量、心臟指數(shù)、每搏輸出量的顯著降低。所以無論先行左側(cè) ETS 或者先行右側(cè) ETS 血壓、心率均不可避免的受到影響，通過密切監(jiān)測并及時處理，未有惡性心律失常、循環(huán)灌注不足等不良事件的發(fā)生。而左側(cè)和右側(cè) ETS 手術(shù)順序的先后在患者血流動力學方面的影響無統(tǒng)計學差異。

在對患者心臟電傳導的影響方面，本研究發(fā)現(xiàn)L組和 R 組手術(shù)各個時間點，QTc均在正常范圍之內(nèi)，兩組患者之間無統(tǒng)計學差異。這提示 ETS 左右順序的先后對患者心臟電活動無明顯影響。HRV 分析是目前判斷自主神經(jīng)功能常用的客觀、無創(chuàng)、定量指標，反映了心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)對心血管系統(tǒng)的調(diào)控以及心血管系統(tǒng)對各因素的應答。在時域分析指標中，SDNN 和 SDANN 主要反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)總的活性變化，rMSSD 及PNN50如是反映副交感神經(jīng)張力的敏感指標。在頻域分析指標中，LF 反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的共同作用，其中交感神經(jīng)占優(yōu)勢，HF 主要反映副交感神經(jīng)張力，LF/ HF 主要反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的平衡[8-11]。本研究結(jié)果中，以代表副交感神經(jīng)活性的 PNN50和 rMSSD 顯著增加，而 LF 明顯降低，表明 ETS 后手汗癥患者交感優(yōu)勢減弱，副交感優(yōu)勢增強。因此，ETS 對于恢復心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的平衡性有輔助作用，而先左側(cè)或者先右側(cè)對 ETS恢復心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的效果沒有影響。

手術(shù)治療效果方面，患者術(shù)后生活質(zhì)量相對于術(shù)前有顯著改善，術(shù)后 1、6、12 個月患者生活質(zhì)量顯著優(yōu)于術(shù)前，兩組患者生活質(zhì)量評分比較無統(tǒng)計學差異。提示ETS治療之后，手汗癥患者的生活質(zhì)量得到顯著改善，而先左側(cè)或者先右側(cè) ETS 對于患者的生活質(zhì)量無顯著影響，這一點從未有文獻做過相關(guān)報道。

綜上所述，在無論先行左側(cè) ETS 或者先行右側(cè)ETS，雙側(cè) ETS 治療手汗癥是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方式，有滿意的臨床預后。本研究局限性在于樣本量小，隨訪時間短；本研究證明了短期內(nèi)左右手術(shù)順序?qū)TS 治療手汗癥的安全性和有效性無統(tǒng)計學差異，而遠期手汗癥的治療效果是否會受影響尚無隨訪數(shù)據(jù)說明；由于沒有單純切斷右側(cè)胸交感神經(jīng)的病例，所以對于右側(cè)胸交感神經(jīng)對心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的影響無法詳細闡述，有待進一步研究。此外，手術(shù)效果的評估主要依靠患者生活質(zhì)量調(diào)查，具有一定的主觀性，缺少客觀的臨床數(shù)據(jù)。

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Bilateral endoscopic thoracic sympathectomy in treatment of palmar hyperhidrosis:left first or right first?

ZHOU Bing,MEI Fuyang,SUN Gaozhong,et al.
Department of Cardiothoracic Surgery,Zhejiang Provincial People'Hospital,Hangzhou 310014,China

2017-02-27）

（本文編輯：嚴瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-388

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院心胸外科

周冰，E-mail：doctorzb@yeah.net