2型糖尿病并冠心病患者NLR與Lp-PLA2水平變化和意義

梅湘凝 王守俊

(鄭州大學第一附屬醫院 內分泌科 河南 鄭州 450052)

2型糖尿病并冠心病患者NLR與Lp-PLA2水平變化和意義

梅湘凝 王守俊

(鄭州大學第一附屬醫院 內分泌科 河南 鄭州 450052)

目的 探討2型糖尿病(T2DM)并冠心病(CAD)患者中性粒細胞淋巴細胞比值(NLR)與脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)的變化和意義。方法 納入研究對象125人，包括單純2型糖尿病組(T2DM組，30例)，單純冠心病組(CAD組，30例)，2型糖尿病合并冠心病組(T2DM+CAD組，30例)，對照組(35例健康體檢者)。收集患者的一般臨床指標及生化指標，分析各組間NLR及Lp-PLA2的差異。結果 T2DM+CAD組患者的NLR、Lp-PLA2高于T2DM組、CAD組及對照組(P<0.05)；T2DM組及CAD組的NLR、Lp-PLA2水平高于對照組(P<0.01)。Logistic回歸分析提示，NLR、Lp-PLA2是2型糖尿病并冠心病的危險因素(P<0.01)。結論 NLR及Lp-PLA2可能是2型糖尿病合并冠心病的一個較好的預測指標。

2型糖尿病；冠心病；中性粒細胞；淋巴細胞；脂蛋白相關磷脂酶A2

大血管病變是糖尿病(diabetes mellitus，DM)的常見并發癥，其中冠狀動脈為其主要受累的靶器官[1]。糖尿病與冠心病(coronary artery disease，CAD)是等危癥，兩者常常合并存在。冠心病作為常見的糖尿病大血管并發癥，發病機制目前尚未完全明確，但被認為與低度炎癥狀態密切相關[2]。中性粒細胞淋巴細胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)是近期提出的炎癥標志物，能較穩定地反映機體炎癥狀態[3]。目前已有大量研究證實，NLR在冠心病或糖尿病的發生及發展中起著重要作用，但與糖尿病并發冠心病的關系研究相對較少。脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)是由血管內膜中的巨噬細胞、T細胞和肥大細胞分泌的一種絲氨酸脂酶，是一種新型的炎癥標志物，可能直接參與冠狀動脈粥樣硬化過程[4]。目前，臨床上關于NLR與Lp-PLA2在糖尿病并冠心病中的研究較少，且均為單獨指標的研究，關于這兩項指標同時在糖尿病并冠心病中的研究尚無。本文通過測定2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)合并冠心病患者的NLR以及Lp-PLA2，從新的角度探討其病理生理機制及臨床意義，為臨床診療提供便利。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用分層抽樣的方法選取2015年2—12月于鄭州大學第一附屬醫院診斷為單純2型糖尿病的30例患者(T2DM組)，30例單純冠心病患者(CAD組)，30例2型糖尿病合并冠心病患者(T2DM+CAD組)，選取健康體檢者35例(對照組)。T2DM診斷標準依據2010年《中國2型糖尿病防治指南(2010版)》：①糖尿病癥狀(典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體質量下降)+任意時間血漿葡萄糖水平(指不考慮上次用餐時間，1 d中任意時間的血糖)≥11.1 mmol/L，或空腹血漿葡萄糖水平(空腹狀態指至少8 h未進食熱量)≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；②無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查以明確診斷。CAD診斷標準：所有患者均采用Judkins方法行左、右冠狀動脈造影，多角度、多體位照射。由兩位以上有豐富臨床經驗的介入醫師對造影情況進行判斷并分析結果。以冠狀動脈及其主要分支內徑狹窄≥50%為標準。所有入選者均排除下列情況：①酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥性高滲性昏迷、急性心腦血管病等應激狀態；②近期有感染、發熱、妊娠等疾病患者；③1型糖尿病、妊娠糖尿病、繼發糖尿病或其他特殊類型糖尿病；④免疫性及血液性疾病患者；⑤嚴重肝、腎功能不全者；⑥心力衰竭及風濕瓣膜性心臟病患者；⑦高血壓。

1.2 檢測方法 ①白細胞計數：抽取患者靜脈血送檢，使用Sysmex XN-2000全自動血液分析儀，用Fluorocell WNR試劑對白細胞進行熒光染色，根據其不同的熒光強度區分中性粒細胞及淋巴細胞并計數。②脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)測定：Lp-PLA2測定采用由北京熱景生物技術有限公司提供的Lp-PLA2試劑盒，采用雙抗體夾心免疫層析法檢測。③詢問患者糖尿病、冠心病病史，對冠心病患者采用Judkins法行冠脈造影，并計算冠脈Gensini評分。④生化指標檢測：所有入選者禁食8 h后于清晨空腹抽取靜脈血，分離血清，采用羅氏cobas-6000電化學發光儀測定低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，使用散射免疫比濁法測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)，使用ADAMS的HA-8160 全自動糖化血紅蛋白分析儀測定糖化血紅蛋白(HbA1C)。

2 結果

2.1 臨床資料 4組入選者性別、年齡差異均無統計學意義(P均>0.05)。T2DM+CAD組患者hs-CRP、白細胞計數、中性粒細胞計數、NLR、Lp-PLA2高于T2DM組、CAD組及對照組(P<0.05)；T2DM組及CAD組hs-CRP、白細胞計數、中性粒細胞計數、NLR、Lp-PLA2水平高于對照組(P<0.05)；T2DM+CAD組的淋巴細胞計數、LDL-C高于對照組(P<0.05)；T2DM組、CAD組及T2DM+CAD組HbA1C高于對照組，T2DM組及T2DM+CAD組HbA1C高于CAD組(P<0.05)；T2DM+CAD組Gensini評分高于CAD組(P<0.05)。見表1。

2.2 Logistic回歸分析結果 將T2DM組及T2DM+CAD組以是否并發冠心病為因變量，將性別、年齡、LDL-C、hs-CRP、HbA1C、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、NLR、Lp-PLA2分別進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示hs-CRP、白細胞計數、中性粒細胞計數、NLR、Lp-PLA2是2型糖尿病患者并冠心病的危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 4組患者臨床資料比較

注：與對照組比較，aP<0.05，bP<0.01；與糖尿病組比較，cP<0.05，dP<0.01；與冠心病組比較，eP<0.05，fP<0.01。

表2 2型糖尿病并發冠心病Logistic回歸分析

2.3 NLR與Lp-PLA2的相關性分析 將各組NLR及Lp-PLA2進行Pearson相關性分析，結果顯示NLR與Lp-PLA2呈正相關(P<0.01)。見表3。

表3 NLR與Lp-PLA2的相關性分析

3 討論

動脈粥樣硬化的各類危險因素多數也出現在糖尿病患者中，使得糖尿病并冠狀動脈硬化臨床十分多見。由于動脈粥樣硬化侵犯的主要是大血管，故易引發冠心病、腎動脈與肢體動脈硬化、腦血管病等。研究證實，糖尿病可使周圍血管、腦、心臟疾病風險明顯增加。相對于非糖尿病患者，糖尿病患者的下肢截癱、心血管病死亡風險均顯著升高，其中心血管疾病是誘發糖尿病患者致殘致死的重要因素。大血管病變作為糖尿病常見的慢性并發癥，可嚴重影響患者的生存質量，成為糖尿病主要致殘及致死的原因，其中冠狀動脈為其主要受累的靶器官[5]。研究表明，冠狀動脈疾病占糖尿病患者死亡率的75%[6]。然而由于部分糖尿病起病隱匿，糖尿病合并冠心病早期缺乏典型的臨床表現，診斷僅依靠影像學方法，故存在較高的漏診率，因而尋找有效的預測指標早期發現冠心病等大血管病變對于早期治療以及改善患者預后具有重要意義。

NLR是中性粒細胞與淋巴細胞計數的比值，體現了二者之間的平衡狀態，是近年來一種新發現的炎癥指標，可以更穩定地反映機體的炎癥狀態。糖尿病是一種慢性炎癥性疾病，多種炎癥因子可以通過多種信號傳導通路引起胰島素抵抗，從而引起血糖升高[7]。糖尿病患者的晚期糖基化終末產物、氧自由基和其他細胞因子可能導致中性粒細胞的活化，從而使內源性皮質類固醇水平升高，導致外周血淋巴細胞的凋亡及數目減少[8-9]。有研究顯示，NLR與胰島素抵抗及糖耐量有關，且T2DM患者的NLR與HbA1C成正比[10]。炎癥反應過程中，中性粒細胞活化后可分泌出大量的炎性介質，使氧化應激反應加劇，造成血管內皮功能紊亂，冠狀動脈微循環堵塞，進而導致斑塊破裂，使梗死面積擴大[11]。已有研究表明，糖尿病并發心血管不良事件的產生與NLR的升高密切相關，NLR可能是糖尿病并冠心病的一項較好的預測指標[12]。

Lp-PLA2由成熟的淋巴細胞及巨噬細胞合成和分泌，是一種來源于炎性細胞的磷脂酶類，且受炎癥介質的調節，與低密度脂蛋白結合后可水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，形成促炎性物質。糖尿病患者血液循環中的高糖環境所形成的氧化自由基增加了脂蛋白的氧化，亦等于增加了Lp-PLA2的底物[13]。此外，Lp-PLA2可使巨噬細胞、脂肪細胞及內皮細胞長期過度分泌炎性因子，導致胰島β細胞功能受損，從而產生胰島素抵抗[14]。糖尿病與血管內皮功能關系密切，而內皮細胞的功能障礙是動脈粥樣硬化的早期改變[15]。長期炎癥反應、多種細胞因子的刺激、高血糖、高血脂癥、酸性代謝產物的增加及血流動力學的改變最終導致血管粥樣硬化斑塊形成。Lp-PLA2可增強脂蛋白代謝，升高局部氧化壓力，同糖尿病共同作用使血管內皮細胞受損進一步加重，功能進一步減退，同時促進內皮細胞表達腫瘤壞死因子、白細胞介素1等炎性細胞因子，加重血管內皮的損傷，進一步加重局部的炎性反應[16]。Lp-PLA2可正向調節巨噬細胞的凋亡，加速斑塊的不穩定性。同時，Lp-PLA2介導的細胞因子可引起斑塊表達基質金屬蛋白酶，這種酶可降解纖維帽的平滑肌細胞和膠原基質，使斑塊破裂，最終導致血栓形成及不良大血管事件的發生[17]。

本研究顯示，T2DM組、T2DM+CAD組的白細胞計數、中性粒細胞計數、NLR、Lp-PLA2及T2DM+CAD組的淋巴細胞計數、低密度脂蛋白較對照組升高，與既往研究結果相一致[11,18]；T2DM組的低密度脂蛋白水平及淋巴細胞計數與對照組相比，差異無統計學意義，推測低密度脂蛋白水平無意義，原因可能與患者平時飲食習慣有關，淋巴細胞計數無意義可能與本研究樣本量較小有關，具體機制還有待更大樣本的研究來證實。本研究Pearson相關性分析顯示，NLR、Lp-PLA2均與HbA1C呈正相關，提示血糖控制情況可能影響NLR及Lp-PLA2水平，與既往研究結果一致[19-20]。此外，本研究中T2DM+CAD組的NLR及Lp-PLA2高于T2DM組及CAD組。Pearson相關分析顯示，在CAD組及T2DM+CAD組中，NLR、Lp-PLA2與Gensini評分呈正相關，提示NLR及Lp-PLA2均可反映冠狀動脈病變的嚴重程度。Logistic回歸分析顯示，hs-CRP、WBC、NC、NLR、Lp-PLA2是2型糖尿病患者并發冠心病的危險因素。NLR每升高1，T2DM患者患CAD的風險升高5.381倍；Lp-PLA2每升高1，2型糖尿病患者患冠心病的風險升高1.014倍。由此推斷，NLR及Lp-PLA2可能是2型糖尿病患者并發冠心病的一個較好的預測指標。其中hs-CRP也是2型糖尿病并發冠心病的危險因素之一，且單因素Logistic回歸分析顯示在2型糖尿病并冠心病中hs-CRPOR值為5.838。但hs-CRP目前被大量研究證實，在感染性疾病的診斷中存在敏感性高，但特異性低的特點，即機體內只要出現炎性反應，hs-CRP水平可顯著升高。黎鵬等[21]的研究也顯示，hs-CRP盡管是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、不穩定性心絞痛(unstale angina pectoris，UAP)的危險因素，但非獨立影響因素，而NLR是AMI的獨立危險因素。

本研究中，T2DM+CAD組的Gensini評分高于CAD組，提示2型糖尿病并冠心病患者的冠狀動脈病變程度較單純冠心病患者更加復雜和嚴重，與既往研究[22]相符。此外，本研究發現Lp-PLA2與NLR呈正相關，但兩者之間的具體影響機制尚不完全清楚，推測2型糖尿病并冠心病與炎性反應有關，Lp-PLA2促使白細胞聚集黏附，損傷血管內皮細胞，NLR使活化的白細胞釋放蛋白酶和自由基，亦可損傷內皮細胞，進而在2型糖尿病并冠心病的進程中起到協同作用。

綜上所述，本研究證實Lp-PLA2、NLR與2型糖尿病患者冠心病的發生密切相關，且Lp-PLA2與NLR有一定的相關性，這為2型糖尿病并冠心病的較早篩查、發病機制的探討、治療提供了新的思路。但Lp-PLA2與NLR在2型糖尿病并冠心病發病中的具體機制及兩者之間的具體影響機制還需要更大樣本量的患者臨床資料及更深入的研究來證實。

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Change of the levels of neutrophil-lymphocyte ratio, lipoprotein associated phospholipase and their significance in type 2 diabetes mellitus complicated with coronary artery disease

Mei Xiangning, Wang Shoujun

(Department of Endocrinology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China)

Objective To evaluate the change of the levels of neutrophil-lymphocyte ratio (NLR), lipoprotein associated phospholipase A2(Lp-PLA2) and their significance in type 2 diabetes mellitus (T2DM) complicated with coronary artery disease (CAD). Methods 125 study subjects were divide into the simple T2DM group (30 cases of T2DM), simple CAD group (30 cases of CAD), and T2DM+CAD group (30 cases of T2DM complicated with CAD), control group (35 healthy subjects). The clinical and biochemical data were collected for comparing the differences in NLR and Lp-PLA2among four groups. Results The NLR and Lp-PLA2levels in the T2DM+CAD group were higher than in the T2DM, CAD and control group (P<0.05). The NLR and Lp-PLA2levels in the T2DM and CAD group were higher than in the control group (P<0.01). Logistic regression analysis hinted that NLR and Lp-PLA2were the risk factors for CAD in T2DM patients (P<0.01). Conclusion NLR and Lp-PLA2may be valuable predictive factors for CAD in T2DM patients.

type 2 diabetes mellitus; coronary artery disease; neutrophils; lymphocytes; lipoprotein associated phospholipase A2

王守俊，E-mail：wangshoujun02@126.com。

R 563

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.09.005

2017-01-13)