誘導睡眠下電子喉鏡在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中的應用

賈代杰 閆保星 郭淼 吳玉花

(鄭州市第二人民醫院 耳鼻咽喉頭頸外科 河南 鄭州 450000)

誘導睡眠下電子喉鏡在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中的應用

賈代杰 閆保星 郭淼 吳玉花

(鄭州市第二人民醫院 耳鼻咽喉頭頸外科 河南 鄭州 450000)

目的 探討誘導睡眠狀態下電子喉鏡(DISE)在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者中的應用。方法 選取經多導睡眠監測確診的47例OSAHS患者，在鹽酸右美托咪啶誘導睡眠后用電子喉鏡對其上呼吸道進行動態觀察，根據VOTE分類系統確定阻塞的部位、程度和方式，并和自然睡眠狀態下PSG檢查結果相比較。結果 47例OSAHS患者均有腭后阻塞，口咽側壁阻塞占62%(29/47)，舌根阻塞占72%(34/47)，會厭阻塞占11%(5/47)。單部位阻塞占6%(3/47)，兩部位阻塞(腭后+口咽側壁，腭后+舌根)分別占19%(9/47)、32%(15/47)，三部位阻塞(腭后+舌根+口咽側壁)占32%(15/47)。口咽側壁阻塞患者BMI、AI、ODI和TST較無口咽側壁阻塞患者高(P<0.05)，平均SaO2和最低SaO2較無口咽側壁阻塞患者低(P<0.05)。結論 DISE可以清楚地觀察到OSAHS患者發生阻塞的部位、程度和方式及咽腔的動態變化，可為OSAHS外科手術提供直觀證據。

誘導睡眠電子喉鏡檢查；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；多導睡眠監測

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)手術治療前進行上氣道評價對選擇手術方式和提高手術成功率有很重要的作用。PSG檢查是診斷OSAHS的金標準，但不能對阻塞部位作出判斷。現今術前進行的形態學評價如纖維喉鏡、上氣道CT、Friedman分級等有明顯的缺點，就是在清醒狀態下進行的靜態觀察，都是間接了解睡眠時的咽腔情況。通過藥物誘導使患者進入模擬睡眠狀態，再進行電子喉鏡的觀察，可以觀察到患者在模擬睡眠狀態下咽腔塌陷的部位、方式和程度，這對手術方式的選擇有很重要的指導意義。咽腔塌陷的部位、方式、程度和PSG結果及患者人體測量特征應有一定的關聯性，本文擬探討誘導睡眠狀態下電子喉鏡(drug-induced sleep endoscopy，DISE)在OSAHS患者中的應用。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2015年4月至2016年10月來鄭州市第二人民醫院要求手術治療的50例OSAHS患者，術前已行PSG檢查并確診為OSAHS，其中3例因不能配合而排除觀察。在行DISE檢查前，所有患者進行病史采集，主訴打鼾和睡眠呼吸暫停，并進行耳鼻喉科常規檢查、上氣道CT檢查、ESS嗜睡評分評價。排除有其他原因引起阻塞性睡眠呼吸暫停病史的患者。其中女4例，男43例，平均年齡(41.81±9.9)歲，平均體質量指數(BMI)為(27.15±3.2)kg/m2。

1.2 研究方法

1.2.1 PSG 術前診斷性PSG采用邦德安百司生產的Embla S7000 40導聯多道睡眠監測儀進行整夜睡眠監測。記錄包括睡眠結構(來自腦電圖、眼動圖、下頜肌電圖)、呼吸情況(來自鼻壓力氣流、胸腹運動)、心電圖、手指血氧飽合度、體位。

1.2.2 DISE 患者在檢查前給予腦電、眼動、下頜肌電導聯的安裝，監測鼻壓力氣流、胸腹呼吸運動、手指血氧飽合度，麻醉科BIS監測麻醉深度。藥物誘導睡眠在手術室進行，患者取仰臥位，調暗燈光，保持房間安靜。由麻醉師給予右美托咪啶，用法為0.8 mg/kg，10 min給完，觀察患者入睡后，調整為0.6 mg/kg維持給藥。觀察時機是患者入睡，口頭刺激無反應，而疼痛等刺激可以喚醒，觀察到腦電波出現紡錘波等典型的2期睡眠波形。所有觀察通過VOTE分類系統[1]進行記錄。見表1。

表1 VOTE分類系統樣表

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0對所有數據進行統計學分析，定量資料的比較用獨立樣本t檢驗，定性資料的比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PSG結果 見表2。

表2 患者PSG特征

2.2 DISE結果 所有患者都有腭后阻塞(100%)，單部位阻塞3例(6%)，多部位阻塞44例(94%)，其中腭后+口咽側壁阻塞9例(19%)，腭后+舌根阻塞15例(32%)，腭后+舌根+口咽側壁阻塞15例(32%)。其中口咽側壁阻塞占62%(29/47)，舌根阻塞占72%(34/47)，會厭阻塞占11%(5/47)。見表3。

表3 患者DISE特征[n(%)]

2.3 DISE所見和PSG檢查的關系 口咽側壁阻塞患者BMI、AI、ODI和TST較無口咽側壁阻塞患者高(P<0.05)，平均SaO2和最低SaO2較無口咽側壁阻塞患者低(P<0.05)。見表4。

表4 口咽側壁阻塞患者與無阻塞口咽側壁阻塞患者DISE結果比較

3 討論

PSG檢查是診斷OSAHS的金標準，但PSG檢查不能對OSAHS患者進行定位診斷，而在術前正確判斷塌陷平面在OSAHS患者術前檢查中越來越重要，舌后塌陷被認為是單平面手術失敗的重要影響因素[2]。因此，術前準確判斷阻塞平面、阻塞來源很重要。

DISE檢查最早由Croft[3]于1991年提出并實施，通過給患者注射鎮靜藥物，使患者進入近似睡眠的狀態，觀察咽腔的阻塞情況。他根據DISE觀察結果把患者分成3組，包括單純腭部打鼾、單純腭平面阻塞、多平面阻塞，并發現單純腭平面阻塞的患者能從懸雍垂腭咽成形術中獲益。已有研究證明，通過異丙酚誘導睡眠時受試者的AHI、平均SaO2和正常睡眠沒有差別，而最低SaO2在藥物誘導睡眠時更低，睡眠結構顯著不同，N3期睡眠顯著增加，REM期睡眠消失[4]。

本研究選用右美托咪定作為誘導睡眠的藥物。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，能產生類似自然睡眠的鎮靜狀態，并且和正常生理睡眠時的呼吸狀態非常相似[5]。Ma等[6]做了右美托咪啶和異丙酚在兒童睡眠MRI中的比較，發現與異丙酚相比，右美托咪定對上氣道肌肉張力和氣道塌陷性的影響更小。

DISE檢查是一種主觀性很強的檢查，各個睡眠中心的檢查所見并不相同，VOTE[1]分類系統是現在比較常見的分類系統，已經有8 000多例的臨床實踐，它是以阻塞的來源為基礎的分類系統。

已經有多篇報道對誘導睡眠時上氣道的塌陷部位和類型作了描述。智鐵錚等[7]發現鼻咽伴口咽狹窄占53%(17/32)，口咽狹窄伴扁桃體肥大占6%(2/23)，喉咽狹窄占16%(5/32)，鼻咽、口咽、喉咽均狹窄占25%(8/32)。Ravesloot等[8]發現腭后阻塞占83%(83/100)，舌根阻塞占56%(56/100)，會厭阻塞占38%(38/100)，口咽側壁阻塞占7%(7/100)，76%的患者有多平面阻塞。本研究中多平面阻塞的患者占94%，口咽側壁塌陷占62%，舌根阻塞占72%，會厭阻塞占11%。所有患者都有腭后阻塞，但最常見的塌陷形式是環形的完全塌陷，這和本研究患者都是在門診經過同一醫生選擇并進行手術有關，而口咽側壁塌陷的患者比例明顯較高，這是因為扁桃體大小也是選擇手術方式的重要參考因素。本文結果能幫助理解PSG結果和DISE結果之間的關系。通過PSG結果能初步判斷阻塞的部位，對選擇患者起一定的作用。本研究發現有口咽側壁塌陷的患者BMI和AI、ODI、%TST明顯高于無口咽側壁塌陷的患者，而夜間平均SaO2和最低SaO2明顯低于無口咽側壁塌陷的患者。

[1] Kezirian E J,Hohenhorst W,de Vries N.Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classification[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2011,268(8):1233-1236.

[2] Sher A E,Schechtman K B,Piccirillo J F.The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome[J].Sleep,1996,19(2):156-177.

[3] Croft C B,Pringle M.Sleep nasendoscopy: a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnoea[J].Clin Otolaryngol Allied Sci,1991,16(5):504-509.

[4] Rabelo F A,Braga A,Kupper D S,et al.Propofol-induced sleep: polysomnographic evaluation of patients with obstructive sleep apnea and controls[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2010,142(2):218-224.

[5] Hsu Y W,Cortinez L I,Robertson K M,et al.Dexmedetomidine pharmacodynamics: part I: crossover comparison of the respiratory effects of dexmedetomidine and remifentanil in healthy volunteers[J].Anesthesiology,2004,101(5):1066-1076.

[6] Ma X X,Fang X M,Hou T N.Comparison of the effectiveness of dexmedetomidine versus propofol target-controlled infusion for sedation during coblation-assisted upper airway procedure[J].Chin Med J (Engl),2012,125(5):869-873.

[7] 智鐵錚,張莉,高國風,等.藥物誘導睡眠下纖維鼻咽喉鏡和多導睡眠儀的同步檢查[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(5):383-386.

[8] Ravesloot M J,de Vries N.One hundred consecutive patients undergoing drug-induced sleep endoscopy: results and evaluation[J].Laryngoscope,2011,121(12):2710-2716.

Application of drug-induced sleep endoscopy in patients with obstructive sleep apnea hypnea syndrome

Jia Daijie, Yan Boxing, Guo Miao, Wu Yuhua

(Department of Otolaryngology-Head and Neck Srugery, the Second Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou 450000, China)

Objective To analyze the application value of drug-induced sleep endoscopy(DISE) in patients with obstructive sleep apnea hypnea syndrome(OSAHS). Methods Fourty-seven patients with sleep-disordered breathing diagnosed by PSG was observed by endoscopy when they were induced to sleepiness by dexmedetomidine. DISE findings were characterized according to airway level, severity, and axis of collapse as well as the VOTE classification. These measurements were compared with PSG parameters. Results All subjects had velum-related obstruction. Twenty-nine subjects (62%) had airway obstruction related to the oropharyngeal lateral walls, 34 subjects (72%) had airway obstruction related to the tongue base, and 5 subjects (11%) had airway obstruction related to epiglottis. Only 3 subjects(6%) had single site obstruction, 9 subjects (19%) had two sites obstruction related to velum and oropharyngeal lateral walls, and 15 subjects (32%) had two sites obstruction related to velum and tongue base. There were 15 subjects (32%) had three sites obstruction related to velum oropharyngeal lateral walls and tongue base. The differences in BMI, AHI, ODI, average and the lowest SaO2between subjects with and without oropharyngeal lateral walls-related obstruction were statistically significant (P<0.05). Conclusion The dynamitic change of velum, tongue base, oropharyngeal lateral walls and epiglottis of patients who was diagnosed as OSAHS can be seen clearly in the examination of endoscopy during drug-induced sleep. It can provide direct evidence to sleep surgery.

drug-induced sleep endoscopy; obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome; polysomnography

R 766.04

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.09.008

2017-01-18)