高頻超聲對小兒美克爾憩室的診斷價值分析

王小華 黎見 李性希

(中山市博愛醫院 超聲科 廣東 中山 528400)

高頻超聲對小兒美克爾憩室的診斷價值分析

王小華 黎見 李性希

(中山市博愛醫院 超聲科 廣東 中山 528400)

目的 探討高頻超聲對小兒美克爾憩室的診斷價值。方法 回顧性分析49例超聲擬診為美克爾憩室患兒的超聲表現，并與手術結果比較。結果 超聲診斷準確率為89.8%，典型美克爾憩室超聲表現為右下腹充盈囊袋樣或皺縮囊袋樣，壁厚薄不均，呈“強-弱-強”三層結構，見粗大黏膜，不蠕動。結論 小兒美克爾憩室具有一定的聲像特征，高頻超聲可作為其診斷的首選方法。

高頻超聲；兒童；美克爾憩室

美克爾憩室系卵黃管腸端退化不全、殘留所致，終身可無明顯癥狀，但一旦發病，常表現為急腹癥而入院就診，而急腹癥表現常會掩蓋原發疾病，導致漏診、誤診并延誤治療。以往該病的影像學診斷主要靠全消化道鋇劑造影，但多無陽性發現。99Tcm異位胃黏膜顯像是一種特異性檢查方法，且可在急性期應用[1]，但目前大多數醫院尚未開展。因此，尋找一種無創、簡便、有效、易普及的檢查方法為臨床早期準確診斷至關重要。小兒腹壁相對薄弱，使得經腹高頻超聲可清晰顯示小兒腸道病變。本研究回顧性分析49例美克爾憩室患兒的臨床資料，探討高頻超聲對小兒美克爾憩室的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年6月49例經超聲診斷為美克爾憩室的患兒，其中男36例，女13例，年齡6個月～11歲，中位年齡4歲1個月。就診時有44例表現為不同程度的腹痛、便血、腹脹、嘔吐，另有3例為其他疾病術前檢查，2例為體檢兒童。

1.2 檢查方法 應用日立HI VISION AVIUS彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～13 MHz，飛利浦iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。患者取平臥位。先常規使用低頻探頭掃查全腹，再高頻探頭仔細掃查腸道，特別注意對癥狀最明顯的部位的掃查。掃查時采用逐步加壓探查法，可擠開腸氣的干擾和縮短病變與探頭的距離。記錄聲像圖上病變處的位置、形態、范圍、邊界及內部回聲等情況，觀察異常結構的蠕動情況及其與周圍腸管的關系，并且了解病變周圍的其他間接診斷圖像。

2 結果

2.1 手術結果及超聲診斷結果 49例患兒中手術確診為美克爾憩室44例，其中單純美克爾憩室炎18例，美克爾憩室炎并出血14例，并腸套疊6例，并粘連性腸梗阻1例，美克爾憩室內翻并腸梗阻1例，伴闌尾炎2例，伴卵巢畸胎瘤1例，伴腸重復畸形1例，其余5例超聲均誤診。誤診病例中3例手術診斷為腸重復畸形，1例為闌尾炎伴臍腸索帶，1例為壞疽性闌尾炎并闌尾周圍膿腫。超聲診斷準確率為89.8%。

2.2 美克爾憩室超聲表現 經手術確診的44例患兒超聲下均于右下腹、右側髂血管內前方或臍部右下方探及美克耳憩室聲像。美克爾憩室形態不規則，其中23例呈充盈囊袋樣(圖1)，范圍為12 mm×14 mm～38 mm×43 mm，囊壁厚薄不均，呈“強-弱-強”三層結構，內見粗大黏膜回聲，黏膜厚3～5 mm，內見不規則無回聲，可有細弱光點漂浮，無回聲尖端向鄰近腸腔內延伸，憩室本身不蠕動，但可隨周邊腸管蠕動而變形；19例呈皺縮囊袋樣(圖2)，范圍為15 mm×18 mm～35 mm×40 mm，憩室壁塌陷相互靠攏使黏膜顯得更加明顯，黏膜厚4～6 mm，腔內見線樣無回聲區，亦不蠕動。部分憩室周邊網膜增厚、回聲增強，周邊可有少許無回聲分布。憩室繼發腸套疊時聲像圖上除了典型同心圓征以外，在套疊頸部或套入部見憩室聲像，位于套疊頸部者多表現為張力較高的囊袋狀，位于套入部者表現為皺縮囊袋樣。憩室內翻繼發腸梗阻時表現為局部腸腔內見“C”形帶狀回聲，其近段腸管擴張。

圖1 盈囊袋狀美克爾憩室聲像圖

圖2 皺縮囊袋狀美克爾憩室聲像圖

2.3 誤診病例超聲表現 3例腸重復畸形超聲誤診為美克爾憩室，聲像圖表現為右下腹囊性包塊，囊壁不均勻性增厚，亦可見粗大黏膜回聲。闌尾炎伴臍腸索帶表現為右下腹管狀低回聲結構，其頂端見一長條狀低回聲帶連于臍部。壞疽性闌尾炎并闌尾周圍膿腫表現為右下腹未見明顯闌尾結構，而見一囊狀無回聲區，壁厚薄不一，周邊呈高回聲，內壁見條狀低回聲，無回聲區透聲差，見細弱光點漂浮。

3 討論

麥克爾憩室是由于卵黃管退化不全，其腸端未閉合所致，一般發生在距回盲瓣100 cm 以內的回腸系膜對側緣腸壁上[2]，可終身無癥狀，也可在任何年齡出現臨床癥狀，其中80%發生于10歲以內，約50%的患者小于2歲，8%～22%的病例可出現炎癥、出血、腸梗阻、腸套疊等并發癥[3]，并常因并發癥就診而獲得診斷。99Tcm核素掃描曾為該病特異性檢查方法，其原理為胃黏膜能選擇性攝取99Tcm。當美克爾憩室內存在異位胃黏膜時，影像上表現為局部濃聚區，但該技術僅能檢查出含有異位胃黏膜的憩室，而不能對無異位胃黏膜的憩室顯像，因此假陰性較高，此外不能發現其他并發癥或/和合并癥[4-5]，且較復雜，價格昂貴，不易普及，大多數醫院尚未開展，而高頻超聲恰好能彌補上述不足。朱繼紅[6]研究結果顯示，與放射性核素顯像相比，高頻超聲檢查是一種更加安全有效的診斷方法。

本研究中，運用高頻超聲診斷美克爾憩室準確率達89.8%，王寧等[7]準確率高達94.3%，說明超聲診斷美克爾憩室具有較高的準確性，值得推廣普及。超聲下美克爾憩室具有一定的特征性：①美克爾憩室均位于右下腹或臍部右下方，此特點由其解剖位置決定；②形態多樣、不規則、可變形，可呈充盈囊袋狀，亦可為皺縮囊袋狀，甚至呈囊腫狀，憩室形態取決于其交通口引流暢通與否及炎癥滲出、出血程度；③囊壁厚薄不一，黏膜粗大，此為異位黏膜或組織表面糜爛、充血、水腫、炎癥浸潤所致。本研究超聲診斷均是基于上述主要特征而得出的。

當美克爾憩室繼發腸套疊、腸梗阻等其他病變時，繼發病變相對容易被發現，而憩室本身往往被忽視。本研究中，有6例繼發腸套疊，僅2例繼發腸梗阻，而其他尚未被超聲發現的美克爾憩室因未納入研究，故實際漏診率尚不得而知。美克爾憩室合并其他疾病時，超聲下除了見憩室聲像外，還可見相應聲像改變。本結果中有4例出現合并癥，提示檢查時應仔細全面，不能滿足于某一種陽性發現，以免造成漏診。對于未發生并發癥的單純憩室，超聲檢查會有一定困難，但若操作者認真細致，超聲可以清楚顯示美克爾憩室相應聲像改變，本研究中有2例無癥狀體檢兒童因此被檢出。

由于美克爾憩室臨床表現多與闌尾炎相似，故需要與之鑒別。王寧等[7]認為超聲鑒別美克爾憩室炎和急性闌尾炎主要看病變的解剖學位置，本研究認為確認病變毗鄰結構更為重要。陳文娟等[8]則認為找到闌尾本身有助于鑒別，另外美克爾憩室位置更靠前腹壁近臍部。魯敏等[9]認為病變形態有助于二者鑒別，美克爾憩室炎多呈“袋狀”“梨狀”或“葫蘆狀”而急性闌尾炎多呈“管狀”“指狀”。但當美克爾憩室亦呈管狀時，二者不易鑒別，另當憩室穿孔形成周圍膿腫時，亦不易與壞疽性闌尾炎所致周圍膿腫鑒別。本研究認為當出現暗紅色血便時，美克爾憩室可能性更大，而病變區出現糞石則闌尾炎可能性更大。

盡管絕大多數美克爾憩室位于右下腹，但也可出現在其他部位；腸重復畸形雖可發生在腸道任何部位，但多數在右下腹，因此光靠位置不能鑒別。美克爾憩室與腸重復畸形均可存在異位組織或黏膜，故僅靠囊壁結構超聲亦不能很好鑒別。因美克爾憩室開口通常較大，憩室張力低，呈不規則形，而腸重復畸形交通口較小，甚至無開口，囊腫張力高，多數呈圓形，故患者認為囊腫形態有助于二者鑒別。盡管如此，有學者認為術前對二者鑒別無明顯實際意義，因二者治療方法及手術方案基本一致[10-11]。實際上，也只有手術和病理才能鑒別兩種畸形。

本研究結果誤診5例，聯系實際并復習文獻，總結原因可為以下幾點：①當憩室開口較小時，液體引流不暢而至張力較高呈囊腫狀，此時易與腸重復畸形混淆；②繼發腸套疊時，憩室因被擠壓而顯示不清；③繼發腸梗阻時，由于腸管擴張壓迫憩室和腸管脹氣干擾超聲成像導致漏診；④檢查者滿足于某一種陽性結果而漏診。

總之，小兒美克爾憩室具有一定的聲像特征，高頻超聲具有無創、簡便、價廉、診斷準確率高的優點，可作為美克爾憩室診斷的首選方法，但需要檢查者耐心細致且具有一定臨床經驗。

[1] Howarth D M.The role of nuclear medicine in the detection of acute gastrointestinal bleeding[J].Semin Nucl Med,2006,36(2):133-146.

[2] 趙雅萍,許崇永,李仲榮,等.小兒美克爾憩室及其并發癥的超聲診斷[J].中華超聲影像學雜志,2007,16(11):973-975.

[3] Samain J,Maeyaert S,Geusens E,et a1.Sonographic findings of Meckel’s diverticulitis[J].JBR-BTR,2012,95(2):103.

[4] Baysoy G,Balamtekin N,Uslu N,et al.Double heterotopic pancreas and meckel’s diverticulum in a child: do they have a common origin[J].Turk J Pediatr,2010,52(3):336-338.[5] 李大海,孫靜,侯英健.高頻超聲對小兒美克爾憩室及其并發癥的診斷價值[J].河北醫科大學學報,2014,35(1):42-44.

[6] 朱繼紅.高頻超聲與放射性核素顯像對小兒美克爾憩室的診斷價值[J].中國臨床醫學影像雜志,2015,26(12):899-901.

[7] 王寧,賈立群.小兒美克爾憩室的超聲診斷[J].放射學實踐,2010,25(4):451-453.

[8] 陳文娟,張雪華,段星星,等.兒童美克爾憩室超聲檢查61例[J].臨床小兒外科雜志,2014,13(3):208-210.

[9] 魯敏,袁阿彩.高頻超聲對美克爾憩室炎和急性闌尾炎的鑒別診斷價值[J].中華超聲影像學雜志,2007,16(12):1093-1094.

[10]范開春,張林滋,李春梅.麥克爾憩室出血的臨床及病理分析[J].解放軍醫學雜志,2011,36(7):729-732.

[11]Satya R,O’Malley J P.Case 86: Meckel diverticulum with massive bleeding[J].Radiology,2005,236(3):836-840.

R 445.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.09.015

2016-08-04)