患方角色視域的醫(yī)療糾紛形成研究
——患者感知維度、患者偏差維度與公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛形成

徐偉 丁云龍

（哈爾濱工業(yè)大學，黑龍江哈爾濱 150001）

患方角色視域的醫(yī)療糾紛形成研究
——患者感知維度、患者偏差維度與公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛形成

徐偉 丁云龍

（哈爾濱工業(yè)大學，黑龍江哈爾濱 150001）

文章在文獻回顧基礎上，明確患者角色轉變的影響因素，建立公立醫(yī)院服務失當?shù)幕颊吒兄S度、患者偏差維度和公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛形成之間關系的概念模型，并對黑龍江省內具有代表性的12所公立醫(yī)院實證分析。研究結果表明:患者感知維度公立醫(yī)院服務失當?shù)母饕?，通過患者偏差維度的中介傳遞促使公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛的形成?；颊吒兄S度的資源配置失衡對低服務滿意度、醫(yī)療服務非標化對患者認知偏差和就醫(yī)行為偏差、產(chǎn)品分類模糊對就醫(yī)行為無顯著影響。

公立醫(yī)院；醫(yī)療糾紛；患者維度

一、患方角色轉換與醫(yī)療糾紛

（一）患者角色轉換

根據(jù)社會角色理論及患者角色特點，本文研究的患者角色轉換分為身體生理層面患者、社會心理層面患者和行政法律層面患者。身體生理層面患者主要是指患者個體表現(xiàn)為單純的生物學屬性，或者社會心理學屬性無表現(xiàn)。社會心理層面患者主要是指患者個體表現(xiàn)為明顯的社會心理學屬性。行政法律層面患者主要是指由于醫(yī)療服務失當或者醫(yī)院沒有采取科學的糾紛防范和治理措施，致使醫(yī)患之間形成明顯沖突，并以行動訴諸行政和法律解決。

（二）患方角色轉換與醫(yī)療糾紛的關系

新型醫(yī)學模式出現(xiàn)及患者需求多樣化，使患者角色發(fā)生重大轉換，即從身體生理層面向社會心理層面及行政法律層面轉換。據(jù)中華醫(yī)院管理學會統(tǒng)計，相關行政法律部門處理的醫(yī)療糾紛案件中，有84%的成因歸于社會心理等非生理層面因素。為有效解決患者社會心理需求，臺灣長庚醫(yī)院設立社會部，從其成立十周年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，醫(yī)療糾紛較社會部成立初期減少了38%。邱少娟等人指出，由于醫(yī)院沒有根據(jù)患者角色特點采取針對性診療服務措施，致使患者角色向行政法律層面轉變，這是醫(yī)療糾紛形成的主要過程[1]。Flint等指出醫(yī)護人員特別是護士要強化患者社會心理層面服務，防止非技術和疾病方面投訴[2]。綜上所述，患者角色在不同情境下轉變的過程，即由身體生理層面患者轉換成社會心理層面再轉換成行政法律層面的過程，其實就是醫(yī)療糾紛的生成過程。

（三）患方角色轉換的影響因素

路瑾指出影響患者角色轉變的外部因素主要是醫(yī)學模式，而患者內部因素是患者對醫(yī)療服務的感知、患者認知和就醫(yī)行為[3]。劉虎子指出，如果患者感知醫(yī)療服務存在問題，會導致患者認知、就醫(yī)行為的偏差，進而出現(xiàn)低滿意度的評價，促使患者向行政法律層面轉變[4]。鄧紅艷等人指出，醫(yī)患角色差異影響患者滿意度，同時患者滿意度也決定患者角色轉變[5]。綜上所述，患者角色轉變的內部影響因素主要是患者感知維度和患者偏差維度（患者認知、就醫(yī)行為和低服務滿意度）。

（四）概念模型構建

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院是患者比較集中，并具有一定代表性的三級甲等公立醫(yī)院。本文以患者感知維度和患者偏差維度，對其2005—2015年間發(fā)生的465起典型醫(yī)療糾紛案例通過患者訪談及相關專家與管理者的深入分析，統(tǒng)計分類情況見表1。

表1 患者感知和偏差維度醫(yī)療糾紛成因指標統(tǒng)計

由表1可知，患者感知維度和患者偏差維度相關指標是醫(yī)療糾紛的主要影響因素，分別占79.1%和80%，而資源配置失衡、核心能力同質化、診療服務非標化和產(chǎn)品分類模糊是患者感知維度的主要指標，患者認知偏差、就醫(yī)行為偏差和低服務滿意度是患者偏差維度的主要測量指標。

Truter Ilse等指出，在患者感知層面醫(yī)院服務質量不佳的主要表現(xiàn)：第一是醫(yī)院在診療設備、服務對象和醫(yī)療人才上存在同質化，即核心能力同質化；第二是診療流程、技術規(guī)范和關鍵節(jié)點上的非標化，即醫(yī)療服務非標化[6-7]。吳亞薇指出患者體驗三級甲等公立醫(yī)院服務質量不佳的關鍵指標主要是醫(yī)療資源配置的均衡性，以及醫(yī)院在公共和私有醫(yī)療產(chǎn)品與相關病種等醫(yī)療產(chǎn)品分類上是否清晰[8]。楊征男等指出，患者認知、就醫(yī)行為和滿意度等心理和行為偏差是導致醫(yī)療糾紛的主要成因之一[9]。綜合以上分析，可以假設患者感知維度公立醫(yī)院服務失衡的主要指標是資源配置失衡、核心能力同質化、診療服務非標化和產(chǎn)品分類模糊，患者認知偏差、就醫(yī)行為偏差和低服務滿意度是患者偏差維度的主要測量指標。Martin O’Neill等指出患者感知醫(yī)療服務質量影響患者認知、就醫(yī)行為和滿意度，張躍銘指出患者認知、就醫(yī)行為和滿意度是形成醫(yī)療糾紛的原因之一[10-12]。

在理論和文獻分析的基礎上，本文認為患者感知維度影響患者偏差維度繼而導致醫(yī)療糾紛生成。首先構建概念模型（見圖1）并提出研究假設，通過公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛成因案例分析、實地調查和專家訪談，在此基礎上展開問卷調查和數(shù)據(jù)分析，應用結構方程模型方法論證公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛生成影響因素的作用和影響方式，并據(jù)此驗證模型和假設。

圖1 公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛生成影響因素實證分析概念模型

二、研究假設的提出

（一）資源配置失衡與患者偏差

資源配置失衡主要是指公立醫(yī)院對其擁有和可利用的醫(yī)療資源配置過程中，沒有達到客觀需求的均衡狀態(tài)。從患者感知維度資源配置失衡主要是指診療科室的齊全性、診療設備的齊全性和科室發(fā)展的均衡性。研究表明醫(yī)院診療科室設置齊全與否，不但影響患者的認知，還影響患者的就醫(yī)行為和滿意度[13-15]。診療設置設備的齊全性直接影響患者對診療效果的認知和滿意度，同時越來越多患者選擇擁有診療設備齊全和先進的醫(yī)院就診[16-18]。疾病診療通常并不是由一個科室單獨完成，而是由一個或多個科室協(xié)作完成。因此，醫(yī)院科室發(fā)展均衡與否會直接影響患者的認知、選擇醫(yī)院和滿意度[19-21]。

基于上述分析，提出如下研究假設：

H1a：資源配置失衡越嚴重，越容易導致患者認知偏差；H1b：資源配置失衡越嚴重，越容易導致患者就醫(yī)行為偏差；H1c：資源配置失衡越嚴重，越容易導致患者的低服務滿意度。

（二）醫(yī)療服務非標化與患者偏差

醫(yī)療服務非標化主要指公立醫(yī)院在診療流程、技術規(guī)范和關鍵節(jié)點等環(huán)節(jié)標準化程度執(zhí)行不到位，以患者感知維度醫(yī)療服務非標化的表征是診療流程的合理性、技術規(guī)范的執(zhí)行性、診療方案的科學性。診療流程越合理，患者對診療的認知就會越充分，從而提高就醫(yī)行為的準確性，并改善醫(yī)患關系[22-23]。如果每位醫(yī)務人員都能認真執(zhí)行技術規(guī)范，可以強化患者的正面認知、提高患者滿意度，進而減少醫(yī)療糾紛發(fā)生[24]。據(jù)北京衛(wèi)計委統(tǒng)計，20%的醫(yī)療糾紛由于溝通不到位或是知情同意權被剝奪而產(chǎn)生，因此知情告知等關鍵節(jié)點處理不好直接影響患者認知和滿意度[25-26]。

基于上述分析，本文提出如下研究假設：

H2a：醫(yī)療服務非標化越嚴重，越容易導致患者認知偏差；H2b：醫(yī)療服務非標化越嚴重，越容易導致患者就醫(yī)行為偏差；H2c：醫(yī)療服務非標化越嚴重，越容易導致患者低服務滿意度。

（三）核心能力同質化與患者偏差

核心能力同質化是指公立醫(yī)院在設備購置、服務對象和人才引進等方面采取無差異化管理措施，基于患者感知維度其主要特征是高精尖診療設備不足、?？铺厣粡?、高素質人員缺失。我國醫(yī)療資源主要集中在區(qū)域內大型公立醫(yī)院，由于在?？圃O置、設備引進和人才擁有上未形成差異，影響患者認知，形成集中大醫(yī)院就醫(yī)的行為，同時也影響醫(yī)院的服務質量[27]。患者出現(xiàn)認知不足、就醫(yī)行為偏差和滿意度不高，其主要原因是市場化改革不到位，公立醫(yī)院之間沒有形成差異化的競爭格局[28]。

基于上述分析，提出如下研究假設：

H3a：核心能力同質化越嚴重，越容易導致患者認知偏差；H3b：核心能力同質化越嚴重，越容易導致患者就醫(yī)行為偏差；H3c：核心能力同質化越嚴重，越容易導致患者低服務滿意度。

（四）產(chǎn)品分類模糊與患者偏差

產(chǎn)品分類模糊是指公立醫(yī)院對所提供的醫(yī)療服務產(chǎn)品沒有科學分類，基于患者感知維度其主要特征是高低端醫(yī)療服務設置不足、急病慢病服務趨同、小病大病服務差異化不明顯。研究表明“大病”和“急病”病種產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因主要是醫(yī)院沒有采取有別于“小病”和“慢病”的差異化診療措施，患者認為醫(yī)院沒有盡責，不滿意其服務[29-30]。據(jù)北京衛(wèi)計委和上海衛(wèi)計委的調查統(tǒng)計，兩市高端醫(yī)療和特色醫(yī)療主要接診外省患者。

基于上述分析，提出如下研究假設：

H4a：產(chǎn)品分類模糊性越嚴重，越容易導致患者認知偏差；H4b：產(chǎn)品分類模糊性越嚴重，越容易導致患者就醫(yī)行為偏差；H4c：產(chǎn)品分類模糊性越嚴重，越容易導致患者低服務滿意度。

（五）患者偏差與醫(yī)療糾紛生成

1.患者認知偏差。患者認知偏差指患者對自身疾病情況、醫(yī)院情況和醫(yī)院治療相關疾病的效果等的認識和了解存在一定偏差。醫(yī)療糾紛成因復雜，就患者層面由于個體差異、專業(yè)特點及疾病的復雜性和特殊性，患者和醫(yī)生對醫(yī)療服務的認知會存在很大差異，這種認知偏差是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因之一[31-32]?；颊叩木歪t(yī)行為在患者認知的前提下進行，患者根據(jù)自身掌握的知識和經(jīng)驗，選擇醫(yī)院、醫(yī)生和診療方案[33-34]?；颊叩恼J知水平直接影響患者滿意度，由于患者認知存在差異，可能導致患者對診療服務期望過高，或是對診療服務感知質量過低，進而影響患者的滿意度[35-36]。

基于上述分析，提出如下研究假設：

H5：患者認知偏差與醫(yī)療糾紛正相關；H6：患者認知偏差與就醫(yī)行為偏差正相關；H7：患者認知偏差與低服務滿意度正相關。

2.就醫(yī)行為偏差。就醫(yī)行為偏差即患者在選擇醫(yī)院、醫(yī)生、診療儀器和診療方案時存在的偏差。不管大病和小病均選擇大醫(yī)院就醫(yī)的結果使醫(yī)院工作量超負荷，致使醫(yī)療服務質量下降、患者滿意度降低，是誘發(fā)醫(yī)患沖突的成因之一[37-38]。患者的就醫(yī)行為是公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和私立醫(yī)院服務質量和滿意度存在差異的主要原因[39]。

基于上述分析，提出如下研究假設：

H8：就醫(yī)行為偏差與醫(yī)療糾紛正相關；H9：就醫(yī)行為偏差與低服務滿意度正相關。

3.低服務滿意度。低服務滿意度即患者及其家屬對醫(yī)院提供的醫(yī)療服務認可程度較低。醫(yī)療糾紛是患者對醫(yī)院提供的診療服務過程和診療結果不滿意而產(chǎn)生的爭執(zhí)，從定義中可見，醫(yī)療糾紛成立的必要條件是不滿意或是低服務滿意度，通過提升患者滿意度和感知質量可以大大降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率[40-41]。

H10：低服務滿意度與醫(yī)療糾紛正相關。

三、研究方法

（一）變量測量與研究設計

本文中調查問卷主要選擇已有文獻中使用的題項或被廣泛認同的較經(jīng)典題項，設計的問卷題項通過信度和效度檢驗。因此，本文首先選取哈爾濱醫(yī)大四院、哈爾濱市第一醫(yī)院、哈爾濱紅十字醫(yī)院和賓縣人民醫(yī)院4所醫(yī)院小范圍調研，并修正初始問卷中存在的概念偏差、語意模糊和內容不清的題項。問卷設計采用封閉式，以客觀選擇題為主，除患者基本資料之外，其余問題均采用Likert五級量表形式對變量進行相應選擇，選擇范圍從1分（非常不符合）到5分（非常符合）。調查問卷由背景資料、患者感知服務失當因素的相關調查題項、患者偏差因素以及醫(yī)療糾紛生成的相關調查題項等共同構成。

（二）數(shù)據(jù)收集

本文選取區(qū)域內具有代表性的公立醫(yī)院及其住院患者。所選公立醫(yī)院必須具備兩個基本條件：（1）所在區(qū)域內患者比較集中的醫(yī)院；（2）通過黑龍江省衛(wèi)生計劃委員會的統(tǒng)計，該公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛近三年內發(fā)生較多。患者選擇條件：（1）必須有兩次以上住院經(jīng)歷；（2）正在住院或即將出院，醫(yī)鬧患者不在調查范圍。正式問卷發(fā)放對象為校屬醫(yī)院2所、省屬醫(yī)院1所、市屬醫(yī)院5所、縣屬醫(yī)院3所和企業(yè)醫(yī)院1所共12所公立醫(yī)院，現(xiàn)場發(fā)放問卷。本次調查共發(fā)出問卷800份，回收634份，整體回收率為79.3%。在回收的634份問卷中，剔除其中漏選、邏輯錯誤或答案雷同的無效問卷19份，得到有效問卷為615份，有效問卷回收率為76.9%，樣本數(shù)量滿足利用結構方程模型分析的要求。

（三）信度與效度分析

將615份問卷數(shù)據(jù)輸入SPSS22.0中，計算得到量表總體的Cronbach’s系數(shù)為0.95>0.7，說明量表總體具有較好信度。各個因子變量的Cronbach’s系數(shù)如表2所示，各因子系數(shù)值均大于0.7，滿足量表信度檢驗的要求。

表2 描述性統(tǒng)計與信度測量

數(shù)據(jù)通過因子分析法檢驗后，KMO的值為0.726（>0.5），樣本數(shù)據(jù)可用于因子分析。Bartlett球形檢驗，卡方值為1 799.468，在P<0.001水平下顯著，可用于因子分析。利用最大方差正交旋轉因子分析表明，所有題項的因子載荷值均大于0.64，說明量表具有較好結構效度。

四、結構方程模型分析

根據(jù)以上假設和信度、效度分析，結構方程整合模型見圖2。

（一）模型擬合與修正

本研究使用SPSS22.0和AMOS17.0等統(tǒng)計軟件，首先在AMOS17.0界面下建立結構方程理論模型，利用數(shù)據(jù)對模型擬合，輸出結果的相關指標見表3。在表3中，x2/df為1.74，滿足要求小于3.0的要求；RMR值為0.076，相對較小，說明該模型比較理想；同時，GFI、AGFI、NFI、NNFI及RFI均大于0.9，符合判別標準；其中，CFI值為0.872，基本符合判別標準；RMSEA=0.076，符合擬合標準[42]。綜上擬合指數(shù)表明，該模型具有較好擬合程度。

圖2 整合模型

表3 整體模型擬合檢驗

模型修正是對理論模型的重新界定。從具體參數(shù)上看，本研究設計的理論模型中各項擬合指數(shù)基本滿足判別標準。同時，核心能力同質化與低服務滿意度路徑、患者認知偏差對醫(yī)療糾紛及低服務滿意度對醫(yī)療糾紛的系數(shù)沒有顯著差異，說明其未通過檢驗，因此需要修正。

根據(jù)理論分析，核心能力同質化是當前醫(yī)院發(fā)展的趨勢，也就是說，越是級別較高的醫(yī)院，其核心能力越是向規(guī)范化、統(tǒng)一化發(fā)展。因此，核心能力同質化對低服務滿意度影響較弱，不能產(chǎn)生直接影響，醫(yī)院向大而全的方向發(fā)展還是特色發(fā)展，不是影響患者就醫(yī)滿意度的主要因素。因此，在理論模型中去除這條路徑從而得到修正模型，進而得出修改模型后的擬合檢驗指標，見表4。

（二）假設檢驗

修正模型輸出的路徑估計系數(shù)與參數(shù)顯著性檢驗詳見表5。其中，H1c、H2a、H2b和H4b等4個假設沒有通過顯著性檢驗（P<0.05），其余13個基本假設均通過顯著性檢驗。根據(jù)表5路徑系數(shù)，對患者認知偏差（CP）影響最大的是產(chǎn)品分類模糊（PC），路徑系數(shù)為0.530；對就醫(yī)行為偏差（MB）影響最大的是核心能力同質化（CC），路徑系數(shù)為0.201；對低服務滿意度（LS）影響最大的是核心能力同質化（CC），路徑系數(shù)為0.602；對醫(yī)療糾紛（MT）影響最大的是患者認知（CP），路徑系數(shù)為1.032。同時，就醫(yī)行為（MB）偏差對低服務滿意度（LS）有較大影響，路徑系數(shù)為0.112；患者認知偏差（CP）對就醫(yī)行為偏差（MB）也有一定影響，路徑系數(shù)為0.083。

表4 修正模型擬合檢驗

表5 修正后的路徑統(tǒng)計

五、結論

自變量到中介變量關系參數(shù)均不為零，則中介作用顯著成立。研究結果表明：患者感知維度對產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的影響正相關；患者偏差維度對調節(jié)患者感知維度對產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的影響中介作用明顯。

（1）資源配置失衡對患者認知偏差和就醫(yī)行為偏差產(chǎn)生正向影響，即假設H1a和H1b通過驗證，但資源配置失衡對低服務滿意度的正向影響作用不顯著，即假設H1c沒有通過驗證。說明公立醫(yī)院資源配置失衡會直接誤導患者的正確認知，形成患者對所患疾病、診療方案、診療效果、診療費用、醫(yī)院及醫(yī)生等認知的偏差。同時由于公立醫(yī)院醫(yī)療資源配置失衡，導致大病小病患者均選擇到大醫(yī)院、掛專家號和使用高端設備診療等不科學的就醫(yī)行為。資源配置失衡對低服務滿意度的正向影響作用不顯著，可能是患者更不滿意于醫(yī)院在核心能力同質化的診療服務上。

（2）醫(yī)療服務非標化對低服務滿意度產(chǎn)生正向影響，即假設H2c通過驗證。但醫(yī)療服務非標化對患者認知偏差和就醫(yī)行為偏差的正向影響作用不顯著，即假設H2a和H2b沒有通過證實。說明在當前的醫(yī)患關系中，患者最不滿意的是公立醫(yī)院在診療流程、技術規(guī)范和關鍵節(jié)點上的非標準化醫(yī)療服務。醫(yī)療服務非標化對患者認知偏差和就醫(yī)行為偏差沒有顯著影響，可能是對患者認知偏差產(chǎn)生最顯著影響的是產(chǎn)品分類模糊。

（3）核心能力同質化對患者認知偏差、就醫(yī)行為偏差和低服務滿意度產(chǎn)生正向影響，即假設H3a、H3b、H3c通過驗證。說明公立醫(yī)院在人才引進、服務對象和疾病診治上的同質化，影響患者對醫(yī)生、醫(yī)院和診療方案的科學認知，把差異化的診療服務誤認為無差異化。由于公立醫(yī)院在技術、人才和服務上的差異化不明顯，導致患者會選擇大醫(yī)院和資深醫(yī)生就診，患者表現(xiàn)為過度集中于區(qū)域內有限幾家大醫(yī)院就診。由于患者個體和疾病的差異化，需求自然不同，而公立醫(yī)院核心能力同質化難以滿足差異化需求，低服務滿意度由此形成。

（4）產(chǎn)品分類模糊對患者認知偏差和低服務滿意度產(chǎn)生正向影響，即假設H4a和H4c通過驗證。但產(chǎn)品分類模糊對就醫(yī)行為偏差的正向影響不明顯，假設H4b沒有通過驗證。說明盡管公立醫(yī)院診療服務到位，但是由于沒有根據(jù)患者疾病和需求特點采取差異化服務，導致患者誤認為醫(yī)院診療服務不得當，進而形成低服務滿意度評價。由于決定患者就醫(yī)行為的主要因素是公立醫(yī)院間核心競爭能力是否存在差異，因此產(chǎn)品分類模糊對就醫(yī)行為偏差正向影響不顯著。

（5）患者認知偏差對就醫(yī)行為偏差產(chǎn)生正向影響，就醫(yī)行為偏差對低服務滿意度產(chǎn)生正向影響，患者認知偏差、就醫(yī)行為偏差、低服務滿意度對醫(yī)療糾紛產(chǎn)生正向影響，即假設H5、H6、H7、H8和H9通過驗證。說明患者的三個偏差維度之間相互影響，患者心理認知偏差會促使就醫(yī)行為偏差的形成，而患者在就醫(yī)行為上的偏差會導致其不滿意醫(yī)院的服務。患者認知偏差、就醫(yī)行為偏差和低服務滿意度同時對醫(yī)療糾紛的形成產(chǎn)生正向影響，說明公立醫(yī)院要從患者偏差維度采取對策，即改善患者認知偏差，引導患者合理就醫(yī)并提高患者滿意度。

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