護理不良事件的全過程閉環管理措施淺析

張穎，劉學芹

護理不良事件的全過程閉環管理措施淺析

張穎，劉學芹＊

護理不良事件；全過程閉環管理；危險源；數據挖掘

護理不良事件指在疾病醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫療異常事件，即非正常過程的結局［1］。護理不良事件可分為兩類，一類是不可預防的不良事件，即正確的護理行為造成的不可預防的損害；另一類為可預防的不良事件，即護理過程中由于未能防范的差錯或設備故障造成的損害［2］。

護理安全已受到公眾和世界各國政府的重視。為減少不良事件發生，國內護理管理者對不良事件進行歸因分析或通過會議的形式向護士傳達，并在流程上提出改善方法，杜絕類似或同類事件發生［3，4］。其缺點是護理安全理念浮于表面，未能形成一套行之有效的護理不良事件的閉環管理，沒有形成自我完善的有機整體。鑒于此，筆者所在醫院護理部于2015年改良護理不良事件的管理方法，建立了一套針對護理不良事件的全過程管理制度，實現了從不良事件發生和上報、不良事件調查分析、不良事件整改發布和措施驗證的閉環管理，同時對不良事件記錄信息數據進行了統計和趨勢分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料筆者所在醫院是一所三級甲等醫院，全員護士610人，平均床護比為1∶0.62。

1.2 方法

1.2.1 不良事件發現和上報2015年實施非懲罰性不良事件報告制度。發生不良事件后，當事人要第一時間通過不良事件信息管理系統上報護士長，上報內容包括不良事件名稱、經過及產生的后果。事件上報后，護士長第一時間登錄系統查看事件詳細內容。

1.2.2 不良事件的調查分析護士長針對上報的不良事件進行調查，根據不良事件的嚴重程度上報大科護士長或護理部；對后果嚴重、情況緊急的立即上報護理部，輕中度傷害，需臨床進一步觀察及輕微處理的事件，24小時內上報大科護士長，對未造成患者傷害的事件，護士長閱知后，發護理部存檔備案。

此處要詳細調查和分析不良事件的產生原因、事件經過，充分思考護理工作的不足之處，違反了哪些護理核心制度和操作流程，規章制度中是否存在與實際工作不相符的情況。

充分評估事件所導致后果，識別不良事件隱藏的潛在風險，并依據調查過程制定整改措施及風險規避措施，以便做到提前預防的效果。

1.2.3 通過不良事件識別危險源，建立不良事件危險源庫不良事件調查分析過程中，通過多維度的場景分析，識別工作程序中可能導致不良后果的風險點，分析風險點可能導致的后果，依據后果對風險點進行風險等級評估，依據后果嚴重程度從低到高劃分為綠、藍、橙三級，并制定預防措施。每季度對等級以上的危險源預防措施有效性進行驗證，對部分失效的預防措施進行修正和完善，以實現對危險源的持續有效監控和規避。

1.2.4 不良事件的整改發布和整改措施驗證不良事件的整改措施發布時，限定了整改措施的要求反饋時間，指定整改責任人，責成責任人限期整改，制定整改措施。整改措施制定完畢后，需有護理部安全專員對整改措施逐條進行調查和現場驗證，驗證通過后形成驗證結論上報護理部。至此形成了對護理不良事件的全過程閉環管理

1.2.5 運用大數據理念對護理不良事件進行統計分析針對大量的護理不良事件，建立了護理不良事件數據倉庫，在數據倉庫基礎之上通過數據分析和數據挖掘［5］，從不良事件發生的原因、不良事件發生的頻次、不良事件發生的時間分布、不良事件產生的后果等多維度探查不良事件發生的規律和趨勢，為不良事件的精細化管理提供決策依據，推動護理不良事件從事后管控向事前預防的轉變，使護理不良事件的安全關口前移。

2 結果

護理不良事件全過程管理制度實施效果見表1。

表1 護理不良事件全過程管理制度實施效果

3 討論

積極安全文化是安全管理的靈魂，是安全管理成功與否的一個重要因素［6］。傳統的護理不良事件管理方式是各科室建立不良事件登記本，由本人登記事件發生經過、原因、后果，護士長及時組織討論總結，吸取教訓，并每月上報護理部，護理部再組織學習，這種方式的缺點是缺少必要的過程管控，也沒有形成風險的閉環管理，導致后續問題規避缺少必要的抓手，很難從根源上杜絕類似問題的再次發生。因此建立護理不良事件從發生上報、調查分析、危險源識別、整改發布和措施驗證的全閉環過程管理制度是非常必要的。通過全過程閉環管理，加強了護理不良事件管控的規范性，提升了護理不良事件精細化管理水平，有效扼制了護理不良事件的發生概率和發生次數，有效地提升了護理質量。

［1］彭剛藝，陳偉菊．護理管理工作規范［M］．第4版．廣州：廣東科學技術出版社，2011：112．

［2］任仲杰．美國的醫療差錯和不良事件上報系統［J］．中華醫院管理雜志，2006，22（6）：425-427．

［3］汪曉攀，韓琴，張敏，等．護理不良事件無懲罰原則管理效果探討［J］．護理學雜志，2010，25（11）：42-44．

［4］段霞，施雁．追蹤管理法在護理安全管理中的應用及效果分析［J］．護理學雜志，2012，27（5）：1-3．

［5］孟小峰，慈祥．大數據管理：概念、技術與挑戰［J］．計算機研究與發展，2013，50（1）：18-21．

［6］王艷，王加鳳，謝雯俊．以等級醫院評審為契機促進護理質量安全持續改進［J］．護理學雜志，2013，28（19）：1-3．

［2016－11－16收稿，2016－12－14修回］［本文編輯：吳蓉］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.034

250031山東濟南，原濟南軍區總醫院干二科（張穎），干三科（劉學芹）

劉學芹，Email：lxq.90@163.com