2012年—2014年某院門診醫保處方合理性分析及整改措施探討

付文鵬，王迦雯，吳燕，羅惠敏

2012年—2014年某院門診醫保處方合理性分析及整改措施探討

付文鵬，王迦雯，吳燕，羅惠敏

處方分析；合理用藥；配伍禁忌

由于目前普及的城鎮職工基本醫療保險的門診保險患者具有醫保費用和門診選擇的局限性，所以如何加強基本醫療保險合理用藥，利用有限的資源發揮最大的經濟效益是一個非常值得探索的范疇。為此對筆者所在醫院的門診醫保處方用藥情況進行合理性分析，可了解醫院不合理用藥情況，為促進今后門診醫保處方的合理用藥，以期用藥更加安全有效，經濟合理，同時確保社保基金平穩運行。

1 資料與方法

通過HIS系統統計2012年—2014年銷售總額，醫保藥品總額。收集筆者所在醫院2012年—2014年全3年處方，從每年處方中隨機抽取其中的10%，共計2351張，根據《處方管理辦法》、藥品說明書和《新編臨床藥物參考》，《天津市基本醫療保險藥品基本目錄》對隨機抽取的處方進行審核分析。

2 結果

2.1 門診藥物銷售概況2012年—2014年筆者所在醫院門診處方量和用藥總銷售金額呈逐年上漲趨勢，2014年較2012年上漲27.94%，其中醫保藥物費用2013年較2012年上漲14.28%，2014較2013年上漲22.54%，總上漲率為40.04%，自費藥物費用整體呈下降趨勢，2014年較2012年下降5.21%，醫保藥品費占全部藥品費用比例逐年遞增，說明社保覆蓋率越來越廣。基本藥物費用見表1。

表1 門診藥物銷售金額基本情況

2.2 不合理用藥分析從該院門診醫保處方中隨機抽取的2351張處方來看，不合理處方有98張，占4.1%，整體分析來看，該院門診醫保處方的用藥基本合理，但仍有不足的地方。具體情況如表2。

表2 門診醫保不合理處方統計

3 討論

3.1 處方不合理分析（1）處方診斷書寫不規范。在抽取的處方中發現，診斷書寫不規范的處方占不合格處方的20.1%，如診斷為英文縮寫PBC、HCC、ASC等，這類處方不符合《處方管理辦法》中臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致的要求［1］。（2）聯合用藥不合理。從審核結果來看聯合用藥不合理占比為14.8%，如診斷拉米夫定耐藥，處方中同時開具拉米夫定和恩替卡韋兩種抗病毒藥，根據慢性乙型肝炎防治指南，對于接受拉米夫定治療的患者，一旦檢出基因型耐藥或HBV DNA開始升高時就加用阿德福韋酯聯合治療，抑制病毒更快、耐藥發生較少、臨床結局較好［2］。對于未應用過其他核苷類似物者，亦可換用恩替卡韋［3］。這例患者可以考慮直接更換恩替卡韋，聯合用藥使用意義不大。（3）超說明書用藥。常用于精神分裂癥和雙相情感障礙治療的富馬酸喹硫平在門診中用于治療失眠癥，注射使用的重組人干擾素注射液用于霧化治療呼吸系統病毒感染等。這類處方使用都是超藥品說明書用藥的情況，超說明書用藥所造成的不良反應率遠比說明書內處方對應藥物要高很多。在具備說服力的循證依據支持超說明書用藥的，應按規定經藥事管理與藥物治療委員會審核通過后方可使用。（4）給藥頻率和用量不合理。用于抗病毒治療的阿德福韋酯片，說明書和指南推薦的劑量是10 mg，1次/d，在篩查的處方中用法為15 mg，1次/d。拉米夫定耐藥患者使用恩替卡韋1 mg，1次/d都是不合理的，拉米夫定治療失敗患者使用恩替卡韋1 mg/d亦能抑制HBV DNA、改善生化指標，但療效較初治者降低，且病毒學突破發生率明顯增高，故不宜再提倡［4］。（5）溶媒選用不當，處方天數過長及大處方。在注射劑的使用中溶媒選用是十分重要的，如果選用不當有可能會引起藥物成分變化導致治療效果不佳或是增加不良反應發生概率。如注射用泮托拉唑注使用葡萄糖注射液是不合理的，泮托拉唑穩定環境為PH9.5～11.0，而葡萄糖注射液PH3.5～5.5，容易導致藥物在酸性環境中析出。應選用氯化鈉注射液PH4.5～7.5，更為穩定些。在處方天數上處方管理辦法規定門診處方不超過14 d但是仍有部分處方使用天數是28 d或是30 d。部分醫師將治療多種疾病的藥物開具在一張處方上，造成一張處方藥品數量超過5種的大處方，這些都是不合理的處方行為。3.2整改措施探討（1）加強門診醫技科室和職能科室之間的相互協作。應加強醫師對《處方管理辦法》的學習，由門診辦公室將每月不合格處方逐科落實到每一位醫師，并逐一講明不合格的原因，這有利于提高臨床醫師業務素質，減少不合理用藥［5］。（2）加大門診醫保處方用藥管理的力度。從降低每張處方的用藥品種數、降低處方的平均金額、控制抗病毒藥物、抗生素的使用率、降低注射劑的使用率、控制用藥方式和療程是合理用藥、優化醫保基金的有效措施［6］。（3）加強對醫保政策、處方管理法、抗菌藥的分級管理等政策的學習。處方管理法規定：單張門急診處方≤5種藥品；無特殊情況下，門診處方≤7 d用量，急診處方≤3 d用量，慢性病≤45 d劑量。但調查發現臨床醫師對此認識不足，建議對臨床醫師、藥師的宣教工作日常化、規范化。（4）推行嚴格的監督和獎懲制度。應每月通過門診HIS系統對每個醫師的醫保處方進行篩查，如發現有不合理處方應對醫師個人進行經濟上處罰。（5）加強醫療機構對醫保基金運行的管理。醫療機構使用醫保基金亦存在諸多問題：①如內部控制環境薄弱，不注重培養醫務人員正確的價值觀，導致醫療機構淡薄公益性和服務意識、拋棄應有的醫德醫風、愈加關注經濟利益從而不合理用藥泛濫［7］；②醫保的考核流于形式，醫保溝通機制形同虛設；③缺乏醫保基金的管理分析。當醫保中心因醫療機構醫保基金超預算或使用不合理時而產生拒付或審減墊付給患者的醫療費用，作為對醫療機構違規的經濟處罰時，醫療機構則直接將處罰落實到相關科室和個人，缺乏日常醫保基金使用的合理性分析，忽視了注經濟處罰背后的深層次原因［8］。

近年來，隨著醫保基本藥物目錄的完善，醫保覆蓋率的逐步增加，醫保藥物費用呈穩步增長趨勢，如何合理使用醫保費用，提高醫保基金的運行效率就顯得尤為重要，醫院應提高管理意識對醫師和醫技人員進行合理用藥相關知識培訓，制定并落實持續質量管理措施，嚴格地按照指南和說明書使用藥物，實現門診醫保用藥的安全、有效、適當、經濟。

［1］中華人民共和國衛生部.處方管理辦法［S］.見：衛生部令第53號令，2007.

［2］Lai CL，Gane E，Liaw YF，et al.Telb ivudine versus lam ivudine in patients with chronic hepatitis B［J］.N Engl J Med，2007，357（25）：2576-2588.

［3］中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南：2010年版［J］.中華肝臟病雜志，2011，1（19）：13-24.

［4］Sherman M，Yurdaydin C，So llano J，et al.Entecavir for treatment of lamivud ine-refractory，HBeAg-positive chronic hepatitis B［J］.Gastroenterology，2006，130（7）：2039-2049.

［5］楊玲，楊乃華，薛玉華等.某院門診醫保處方點評及用藥合理性分析［J］.中國醫藥指南，2011，32（9）：107-109.

［6］宋永熙，趙祎鐳，楊一坤，等.門診處方點評與合理用藥的改進情況分析［J］.中國醫院藥學雜志，2013，33（1）：68-70.

［7］方立億，靳啟國，柳偉華，等.山東省綜合醫院醫療保險管理人員配置現狀與對策分析［J］.山東醫學高等專科學校學報，2012，34（5）：398-400.

［8］謝鋼.醫療機構規范使用醫保基金的探討［J］.醫院管理論壇，2015，32（2）：62-64.

［2016－11－19收稿，2016－12－16修回］［本文編輯：劉一洋］

R969.3

C

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.043

300192天津市第二人民醫院（付文鵬，王迦雯，吳燕，羅惠敏）