楊明會教授辨治眩暈臨床經驗

黎發根+李涵+黃婷

【摘要】楊明會教授對于眩暈有著豐富的臨床認識，并積累了豐富的臨證經驗，臨床上治療眩暈往往療效顯著。本文對其治療頭暈的理論淵源和辨治經驗予以介紹。

【關鍵詞】眩暈；楊明會；臨床經驗

【中圖分類號】R255.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.27.00.02

【Abstract】Professor Yang Minghui has a wealth of clinical knowledge of vertigo，and has accumulated rich clinical experience.This paper introduced the theory origin and treatment experience of Professor Yang on vertigo.

【Key words】Vertigo；YANG Ming-hui；Clinical Experience

楊明會教授，主任醫師，博士生導師，軍隊國醫名師，享受國務院政府特殊津貼，是軍地享有盛名的當代中醫專家，從事教學科研和臨床實踐近四十載。楊教授擅治內科雜病，尤其對各種疑難病癥有著豐富的辨證施治和用藥經驗。

眩暈是臨床常見、多發癥狀，多種臨床疾病如高血壓病、梅尼埃病、貧血、椎基底動脈供血不足、神經衰弱等都可出現眩暈癥狀[1]，常常表現為頭暈目眩，重者出現視物旋轉，站立不穩，甚至昏倒，多數經現代醫學檢查能明確病因，但西藥療效往往欠佳，且存在諸多毒副作用[2]。楊教授對于眩暈有著豐富的臨床認識，并積累了豐富的臨證經驗，臨床上治療眩暈往往療效顯著。現將楊教授對眩暈的辨證論治經驗，現報告如下。

1 理論淵源

中醫歷代醫家對眩暈病癥有著豐富的論述。《素問·至真要大論》有云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，人為眩暈與肝聯系密切。在《靈樞·衛氣》中又有：“上虛則眩”，而《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒”，認為虛以致眩。漢代張仲景開創“因痰致眩”的先河，其在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中提到，“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，認為眩由痰生，為后世“無痰不作眩”的論述提供了理論基礎。宋代嚴用和著《重訂嚴氏濟生方·眩暈門》中曰：“所謂眩暈者，眼花屋轉，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內傷，皆能導致”，首次提出六淫、七情亦能致眩。元代朱丹溪進一步發展張仲景“因痰致眩”之說，提出“無痰不作眩”的重要觀點，《丹溪心法·頭眩》曰：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥，無痰不作眩”。明代張景岳提出“無虛不作眩”，認為“眩運一證，虛者居其八九”。明代龔廷賢《壽世保元·眩暈》在繼承和發揚的基礎上，對眩暈進行分證論治，如半夏白術湯證（痰涎致眩）、清離滋飲湯證（虛火致眩）、十全大補湯證（氣血兩虛致眩）、補中益氣湯證（勞役致眩）等。

2 辨證、辨病相結合

引起眩暈癥狀的疾病有多種，眩暈的中醫病機也各不相同，楊教授在臨證治療眩暈時，重視辨證與辨病的結合，通過辨病掌握疾病的轉歸和預后，通過辨證確定治則治法和處方遣藥，臨床上收效顯著。

2.1 氣血虧虛

明代張景岳在《景岳全書·眩運》中指出：“眩運一證，虛者居其八九，而兼痰者不過十中一二耳”，提出了“無虛不作眩”的病機。“虛”主要是氣虛和血虛，氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養。聯系臨床相關疾病，本證型多見于貧血、低血壓、椎基底動脈供血不足、神經衰弱等引起的眩暈。氣血虧虛型眩暈臨床上多表現為頭暈目眩，勞則加劇，神疲乏力，健忘，氣短聲低，面白少華甚至萎黃，或失眠心悸，舌質淡，苔薄白，脈細弱。治療上以益氣養血為法，方用十全大補湯加減。炙黃芪20 g，黨參15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，當歸10 g，川芎10 g，熟地10 g，酒白芍20 g，炙甘草6 g。加減：兼心悸者，加生龍牡各20 g、珍珠母15 g以定悸寧心；兼大便溏薄者，加炮姜10 g，陳皮10 g以溫陽健脾；兼失眠者，加夜交藤20 g，炒酸棗仁15 g以養心安神；兼腰膝酸軟者加桑寄生15 g，川斷15 g以強腰膝。

2.2 肝陽上亢

清代葉天士繼承了內經“諸風掉眩，皆屬于肝”之說，在《臨證指南醫案》中指出“頭為六陽之首，耳目口鼻，皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳”。結合臨床，本證型多見于中老年高血壓患者。長期高血壓容易導致腦供血不足，產生頭暈[3]。另外，高血壓可以增強腦動脈的搏動感，進而對腦組織形成沖擊和振蕩，引起頭暈。肝陽上亢型眩暈多表現為眩暈，耳鳴如潮，頭部跳痛，失眠多夢，心煩易怒等，舌質紅，苔薄黃，脈弦滑或弦數。治法為平肝潛陽。方用天麻鉤藤飲加減。天麻10 g，鉤藤10 g，石決明30 g，川牛膝15 g，白蒺藜15 g，杭白菊10 g，白芍20 g，益母草10 g，杜仲10 g，丹參15 g。加減：兼陰虛者，加生地15 g，龜板10 g以滋陰息風；兼便秘者，加生大黃6 g，芒硝6 g以通腑泄熱。服用中藥期間，在監測血壓的情況下，西藥降壓藥可視情況減量或停用。

2.3 痰濁阻滯

歷代有很多醫家都非常重視痰濁致暈的病理機制，“無痰不作眩”的理論也是最為廣大醫家所接受。痰濁阻滯中焦，氣機升降失常，清陽不升，腦竅失養，發為眩暈，或痰濁隨氣而動，上蒙清竅而致眩暈發作。聯系臨床，本證型多見于前庭系統病變，常見的有梅尼埃病，該病主要的病理改變為膜迷路積水，臨床表現為發作性旋轉性眩暈、波動性聽力損失、耳鳴和耳悶脹感[4]。痰濁阻滯型眩暈多表現為眩暈而頭重如裹，常伴隨頭昏頭痛，胸悶惡心，或嘔吐痰涎等癥狀，中年以上患者多見。舌質淡，苔白厚膩，脈弦或滑。治療以燥濕化痰為大法，方用半夏白術天麻湯加減。姜半夏

10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，炒白術10 g，天麻

10 g，澤瀉10 g。加減：頭痛甚者，加蔓荊子10 g、白蒺藜

15 g以祛風止痛；兼氣虛者，加生黃芪20 g、黨參15 g以健脾益氣；兼耳鳴者加磁石30 g，蟬衣6 g以平肝祛風；胸悶者加石菖蒲15 g，瓜蔞15 g以化痰行氣。

2.4 痰瘀互結

痰和瘀是臨床許多疑難雜病的重要致病因素[5]。先賢對痰濁致眩和血瘀致眩已有詳細論述。楊教授結合多年的臨床經驗，認為痰濁與瘀血常常互為膠結，遍及臟腑、經絡，可無處不至，痰瘀停滯于腦則出現眩暈、頭痛諸癥。而且隨著現代人們生活方式的改變和飲食習慣的變化，痰濕體質的人逐漸增多，日益普遍。加上眩暈往往慢性發病，遷延日久，“久病多瘀”，因此痰瘀互結型眩暈非常常見，可見于高血壓病、腦血管病變、前庭系統病變等。該型眩暈臨床主要表現為頭暈頭痛，常可伴有惡心、嘔吐、心悸、失眠等，舌苔膩（白膩、黃膩、厚膩均可見），舌質黯紅或紫黯，或有瘀點、瘀斑，舌下靜脈增粗、曲張，脈弦滑或弦細。治療以祛濕化痰、活血化瘀為大法，方用自擬化痰活血方加減。姜半夏10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，丹參15 g，酒當歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，吳茱萸4 g，澤瀉10 g，炒白術

15 g。加減：頭痛明顯者加藁本10 g，白蒺藜15 g以祛風止痛；兼惡心、嘔吐者加白蔻仁5 g以理氣寬中；兼耳鳴者加山萸肉20 g，水蛭6 g以補腎活血。

3 起居調養

楊教授一直認為，“醫病”只是基礎，“醫人”才是更高的醫術境界。一個好的醫生，不僅要治好病，還要告知患者如何更好地養病康復，以及更好地預防復發。他認為，眩暈患者多有痰濕，因此要注意飲食清淡，忌寒涼及肥甘厚味，多飲熱水；患者多肝陽上亢，因此要保持心情舒暢，避免著急生氣，每日起居有時、廣步于庭。只有保持飲食有節、起居有常、情志調暢，才能使療效達到最優。

4 驗案舉例

患者杜氏，女，53歲，于2016年3月9日就診。主訴“頭暈4月余”。患者4個月前開始出現時時眩暈，常伴惡心，自測血壓正常，當地醫院查頭顱磁共振未見異常，耳鼻喉科診斷為梅尼埃病。現訴：時時眩暈，頭重如裹，耳鳴，聽力下降，偶有頭痛，胃納不佳，夜寐欠安，心煩氣躁，二便調。查舌質暗，邊有瘀點，舌下靜脈增粗，苔白厚膩，脈弦滑。中醫診斷：眩暈（痰瘀互結）。西醫診斷：梅尼埃病。治法：祛濕化痰，活血化瘀。方藥：自擬化痰活血方加減。藥用：姜半夏10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，

丹參15 g，酒當歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，吳茱萸4 g，藁本10 g，澤瀉10 g，炒白術15 g，水蛭6 g。矚其飲食清淡，調暢情志，堅持適度活動。7劑后復診，頭暈明顯減輕，夜寐轉安，精神見好，效不更方，繼續服用14劑。三月后因胃病來診，訴頭暈已除，未有再發。

按：患者中年女性，發作性眩暈，頭重如裹，耳鳴，結合舌脈，辨證為痰瘀互結型。痰阻血瘀，清陽不升，腦竅失榮，故見頭暈，頭重如裹；瘀血阻滯，前庭末梢經絡失充，故見眩暈耳鳴。方用自擬化痰活血方，方中二陳湯合白術、澤瀉祛濕化痰，當歸、丹參、川芎、赤芍活血化瘀，合用吳茱萸降逆止嘔、散寒止痛，藁本祛風止痛。“久病入絡”，加水蛭以化瘀通絡。全方共湊祛濕化痰、活血通絡之效。

5 結 語

眩暈是常見、多發病癥，與多種疾病、多種因素有關[6]。臨床辨證以內傷為主，與肝、脾、腎關系最為密切。楊教授堅持辨證與辨病相結合，臨床收效顯著。又宗“百病多由痰作祟”、“怪病多痰”、“久病多瘀”之理論，臨證治療眩暈多用祛濕化痰之法，合以活血通絡，對于一些以頭暈為主癥的疑難雜病，往往取得較滿意的療效，值得進一步探索總結并推廣應用。

參考文獻

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