經頸內靜脈途徑治療腦動靜脈畸形一例

白衛星 賀迎坤 何艷艷 許斌 李天曉

·病例報告·

經頸內靜脈途徑治療腦動靜脈畸形一例

白衛星 賀迎坤 何艷艷 許斌 李天曉

腦動靜脈畸形； 經頸內靜脈

腦動靜脈畸形破裂出血后再出血率和死亡率明顯提高，需要積極干預[1]。但包括外科開顱、介入栓塞及放射治療等手段治療腦動靜脈畸形的治愈率均較低[2]。近年來有研究顯示經靜脈途徑栓塞治療復雜腦動靜脈畸形的治愈率達95%[3]，但國內尚未見報道，近日筆者所在醫院成功進行經頸內靜脈途徑根治性治療腦動靜脈畸形術一例，報告如下。

1.病例報告

患者男，20歲，以“左側肢體活動障礙伴頭痛、惡心、嘔吐1 h”為主訴于2017年1月24日急診入住我院。查體雙眼向右凝視，口角右偏，左側肢體肌力0級，左側病理征陽性，腦膜刺激征陽性，mRS評分4分。頭顱CT檢查提示：右側頂葉腦動靜脈畸形（arteriovenous malformations， AVM）合并顱內血腫。給予脫水等對癥支持治療。2017年2月7日行腦血管造影術證實存在腦動靜脈畸形且Spetzler-Martin分級為Ⅳ級，供血動脈以右側大腦前動脈為主及右側大腦中動脈終末支供血，畸形通過頂部皮層靜脈單一引流入上矢狀竇（圖1、2）。2017年2月10日復查頭顱CT顯示血腫未完全吸收，但較前減小明顯。于2017年2月16日全麻下行經靜脈途徑腦動靜脈畸形栓塞術。右側股動脈入路置入6F鞘，將6F指引導管置于右側頸內動脈巖骨段預留。然后在超聲指引下于左側頸內靜脈穿刺置入6F鞘，在Navien指引導管（Medtronic公司，美國）及Traxcess微導絲（Microvention公司，美國）配合下反復嘗試成功將Echelon10微導管（Medtronic公司，美國）引入引流靜脈內近畸形巢附近（圖3）。然后從靜脈端沿Echelon10微導管引入一枚彈簧圈疏松填塞引流靜脈，后將Echelon10微導管跟進跨過彈簧圈，同時經動脈通過6F指引導管將另一根Echelon10微導管的頭端置于大腦前動脈主要供血區，填塞一枚3 mm×6 cm彈簧圈以降低動脈血流（圖4），配合麻醉降底血壓，將平均動脈壓維持在40～50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間。最后從靜脈端通過Echelon10微導管采用高壓鍋技術注Onyx18膠（Microvention公司，美國），反復注膠-停頓-注膠，期間間斷從動脈端造影驗證栓塞情況直至畸形巢完全消失（圖5、6）。最后撤回位于大腦前動脈的彈簧圈。術后24 h維持平均動脈壓在50～60 mmHg，收縮壓低于100 mmHg，輔助脫水及糖皮質激素治療。術后第2天查體表現同術前。出院后繼續在當地給予康復治療。術后50 d，隨訪mRS評分為1分。

2.討論

腦動靜脈畸形破裂出血由于其能夠在短時間內形成顱內血腫或腦疝，使破裂AVM再出血率和死亡率明顯提高，故應采取有效的方法積極治療[1]。但對于復雜的Spetzler-Martin分級Ⅲ～Ⅴ級的AVM患者，各傳統干預方式療效均欠佳，包括經動脈途徑的血管內栓塞治療，因為AVM的供血動脈往往較多、管徑較細及走行迂曲[2]。隨著對AVM血管構筑的深入認識，國外一些學者研究顯示經靜脈途徑栓塞治療復雜腦AVM可能是一種前景較好的治療方式。目前經靜脈途徑栓塞治療復雜AVM在國外僅有少量個案報道和一篇病例分析報道[3]。該例為國內第二例經頸內靜脈途徑栓塞治療復雜腦AVM的成功病例。該例與以往國內外實施的經靜脈途徑的AVM栓塞不同點在于該例靜脈端由于路徑迂曲僅能成功將一根栓塞微導管送至靜脈端近畸形巢附近，因此同一微導管經過位置變換實現了彈簧圈栓塞和Onyx膠注射的雙重作用，盡管配合動脈段主要供血動脈段癱瘓全臨時阻斷和體循環降壓，但該方法不應作為常規方法。因為靜脈端為了實現“高壓鍋技術”的可靠[4]，靜脈端的彈簧圈理論上越密實越好，但在一根栓塞導管的情況下釋放完彈簧圈后要想再穿過彈簧圈內部進入到靠近畸形巢可能會非常困難或失敗，造成手術失敗甚至患者病情加重。綜上，筆者經頸內靜脈途徑栓塞治療復雜腦AVM的成功實施將為未來國內腦AVM的經靜脈途徑技術的發展和推廣起到良好的推進作用。

圖1 術前DSA右側頸內動脈造影正位顯示右側頂葉動靜脈畸形；圖2 術前DSA右側頸內動脈造影側位顯示右側頂葉動靜脈畸形；圖3 路徑圖側位顯示靜脈端微導管到位；圖4 路徑圖側位顯示動脈段供血動脈彈簧圈阻斷及靜脈端微導管穿過彈簧圈進入畸形團附近； 圖5 畸形栓塞術后的右側頸內動脈正位造影圖顯示畸形治愈；圖6 畸形栓塞術后的右側頸內動脈側位造影圖顯示畸形治愈。

1 戴家興，徐善才，吳培，等．腦動靜脈畸形的治療[J]．國際腦血管病雜志，2016，24（1）：84-87．doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4165. 2016.01.015.

2 Mohr JP， Parides MK， Stapf C， et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (Aruba): a multicentre， non-blinded， randomised trial[J]. Lancet，2013， 383(9917): 614-621. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62302-8.

3 Iosif C， Mendes GA， Saleme S，et al. Endovascular transvenous cure for ruptured brain arteriovenous malformations in complex cases with high Spetzler-Martin grades[J]. J Neurosurg，2015，122(5): 1229-1238. doi: 10.3171/2014.9.JNS141714.

4 Chapot R， Stracke P， Velasco A， et al. The pressure cooker technique for the treatment of brain AVMs[J]. J Neurosurg，2014，41(1): 87-91. doi: 10.1016/j.neurad.2013.10.001.

2017-03-23）

（本文編輯：閆娟）

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10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.015

450003 河南省人民醫院介入科腦血管病區

李天曉，Email: dr.litianxiao@vip.163.com; 賀迎坤 Email: heyingkun@126.com

白衛星，賀迎坤，何艷艷，等. 經頸內靜脈途徑治療腦動靜脈畸形一例[J].中華介入放射學電子雜志，2017,5（2）：115-117.