血栓通注射液對(duì)重癥急性胰腺炎急性腎損傷患者腎保護(hù)作用的研究

郭獻(xiàn)陽(yáng) 陳如杰 魏大臻 莊榮

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江 溫州 325027

血栓通注射液對(duì)重癥急性胰腺炎急性腎損傷患者腎保護(hù)作用的研究

郭獻(xiàn)陽(yáng) 陳如杰 魏大臻 莊榮#

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江 溫州 325027

目的：探討血栓通注射液對(duì)重癥急性胰腺炎（SAP）并發(fā)急性腎損傷（AKI）患者的腎保護(hù)作用。方法：28例SAP并發(fā)AKI患者隨機(jī)分成治療組及對(duì)照組各14例，所有患者入院后行持續(xù)腎臟替代治療（CRRT），模式CVVH。治療組同時(shí)予血栓通注射液300mg加入250ml生理鹽水中靜脈滴注，每日1次，共15天，對(duì)照組加用等量的生理鹽水。分別檢測(cè)兩組治療前和治療后第15天血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C（CysC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）和白介素-6（IL-6）水平，記錄兩組患者治療前后急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEII評(píng)分）和器官功能衰竭評(píng)分（SOFA評(píng)分）。結(jié)果：與對(duì)照組比較，治療后15天，治療組Cr、BUN、CysC、CRP、TNF-α、IL-6均明顯下降（P＜0.05）；APACHE II評(píng)分及SOFA評(píng)分也顯著降低（P＜0.05）。結(jié)論：血栓通注射液對(duì)重癥胰腺炎所致的急性腎損傷有保護(hù)作用，其腎保護(hù)的機(jī)制可能與抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。

血栓通注射液 重癥急性胰腺炎 急性腎損傷 臨床研究

重癥急性胰腺炎（SAP）是常見(jiàn)的急腹癥之一，常并發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）并引起多器官功能障礙。SAP伴發(fā)腎功能損害的幾率較高，使該病死亡率增加7%～70%。中藥三七具有抗炎、抗凝、抗氧化及抗纖維化的作用，臨床已廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病的治療[1]，研究顯示三七的主要成分三七總皂苷具有腎臟保護(hù)作用[2]。血栓通注射液的主要成分為三七總皂苷，本文旨在觀察血栓通注射液對(duì)SAP患者急性腎損傷（AKI）的保護(hù)作用，并初步探討其可能機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選擇2012年9月至2016年6月我院重癥醫(yī)學(xué)科收住的重癥胰腺炎伴急性腎損傷患者28例，其中膽源性胰腺炎5例，酗酒、暴飲暴食、高脂血癥所致者14例，原因不明9例。按隨機(jī)數(shù)字表原則隨機(jī)分成治療組與對(duì)照組各14例。治療組男11例，女3例；年齡27～66歲，平均48±13歲。對(duì)照組男10例，女4例；年齡24～71歲，平均51±14歲。兩組間的性別、年齡、病因構(gòu)成均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①臨床上中上或左上腹部疼痛；②血淀粉酶高于正常值3倍以上；③急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE II評(píng)分）≥8分；④BalthazarCT評(píng)分≥II級(jí)。根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KIDGO)臨床實(shí)踐指南，SAP并發(fā)AKI即血清肌酐達(dá)基礎(chǔ)值升高1.5倍或上升≥0.3mg/dl或尿量＜0.5ml·kg-1·h持續(xù)6小時(shí)[4]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲或大于75歲；②原有嚴(yán)重的器官功能障礙；③孕婦及哺乳期婦女；④原有慢性腎功能不全；⑤對(duì)血栓通注射液過(guò)敏。

2 治療方法

所有患者給予積極補(bǔ)液，若補(bǔ)液后血壓難以維持則予去甲腎上腺素針維持血壓，使平均動(dòng)脈壓≥65mmHg；合理使用抗生素；生長(zhǎng)抑素及制酸劑抑制胃腸液分泌；入院后留置股靜脈血透管，置換液到位后開(kāi)始行床旁持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)，模式為連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)，治療劑量35ml·kg-1·h，持續(xù)至少3天，每日達(dá)尿量1000ml后停止CRRT。治療組加用血栓通注射液300mg加入250ml生理鹽水中靜脈滴注，每日1次，共15天。對(duì)照組靜滴等量的生理鹽水。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：檢測(cè)兩組治療前和治療后第15天血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C（CysC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）和白介素-6（IL-6）水平，同時(shí)記錄治療前后APACHEII評(píng)分和器官功能衰竭評(píng)分（SOFA評(píng)分）。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS17.0版本統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果：分述如下。

3.3.1 兩組患者治療前后的血清Cr、BUN、CysC比較：兩組間血清Cr、BUN、CysC在治療前均無(wú)差異（P＞0.05），而在治療后第15天，治療組各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血清Cr、BUN、CysC比較（±s）

表1 兩組患者血清Cr、BUN、CysC比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

指標(biāo)Cr（umol/L) BUN(mmol/L）Cys C(mg/L)對(duì)照組166.7±30.10 89.6±20.20 11.2±3.70 6.2±1.90 1.97±0.49 1.31±0.35時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組170.2±33.70 106.2±22.30*12.1±4.10 7.9±2.30*2.03±0.46 1.67±0.38*

3.3.2 兩組患者治療前后的血清TNF-α、CRP、IL-6的比較：兩組間TNF-α、CRP及IL-6在治療前差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在治療后第15天治療組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清CRP、TNF-α、IL-6比較（±s）

表2 兩組患者血清CRP、TNF-α、IL-6比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

TNF-α(ng/L) CRP(mg/L）IL-6（pg/L)治療組199.5±50.6 118.6±27.3*169.7±36.4 81.1±18.2*99.6±21.8 59.1±13.4*指標(biāo)時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組203.4±49.3 87.3±22.4 175.5±38.9 62.4±15.3 96.8±19.3 48.3±11.4

3.3.3 兩組患者APACHE II評(píng)分和SOFA評(píng)分比較：兩組間APACHE II評(píng)分及SOFA評(píng)分在治療前差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后15天，治療組APACHE II評(píng)分及SOFA評(píng)分較對(duì)照組均下降（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者APACHE II和SOFA評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者APACHE II和SOFA評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

APACHE II評(píng)分項(xiàng)目SOFA評(píng)分治療組11.8±3.5 7.9±2.0*20.8±5.7 14.1±3.7*時(shí)間治療前治療后治療前治療后對(duì)照組12.1±3.9 6.3±1.8 21.4±5.9 11.2±3.1

4 討論

急性腎功能不全是重癥胰腺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥，目前研究認(rèn)為SAP相關(guān)性腎損傷的發(fā)生與腎臟有效循環(huán)血量不足、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變及微循環(huán)障礙有關(guān)，大量炎性介質(zhì)、氧自由基等的釋放引起凝血機(jī)制異常，使機(jī)體出現(xiàn)高凝狀態(tài)，促使微循環(huán)血栓形成，造成腎臟缺血與缺血再灌注損傷[5]。TNF-α在SAP發(fā)展過(guò)程中起始動(dòng)作用，能促進(jìn)其他細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)如白介素-1β（IL-1β）、IL-6、內(nèi)皮素-1和白三烯等的產(chǎn)生，激活核轉(zhuǎn)錄因子-κВ（NF-κB），引起瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致多臟器功能障礙。CysC是一種低分子量（13 kD）的內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，血清中CysC的含量與性別、年齡、肌肉質(zhì)量無(wú)關(guān)，不受常規(guī)的儲(chǔ)存環(huán)境及傳染病、肝臟疾病、炎癥性疾病等影響，容易測(cè)量，故CysC是比血肌酐更理想的診斷AKI的早期生物學(xué)標(biāo)志物。因此，本研究選擇TNF-α、IL-6及CysC作為檢測(cè)指標(biāo)。

三七總皂苷具有抗凝抗血栓形成、抗炎、抗氧化功能。三七總皂甙對(duì)深靜脈血栓具有良好的治療作用[6]，能明顯降低IL-1、TNF-α含量，增加腦組織抗氧化功能[7]，對(duì)高糖誘導(dǎo)的大鼠腎小球系膜細(xì)胞具有保護(hù)作用，提示炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激的抑制可能是腎保護(hù)的機(jī)制之一。臨床上三七總皂苷膠囊聯(lián)合氯沙坦治療早期糖尿病腎病取得良好效果[9]。本研究中治療組患者治療15天后其CRP、TNF-α及IL-6明顯下降，同時(shí)，肌酐、CysC及APACHE II評(píng)分下降，提示抑制炎癥反應(yīng)可能是三七總皂苷對(duì)SAP并發(fā)AKI患者腎保護(hù)機(jī)制之一。

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2017-02-28

#通訊作者：莊榮，E-mail：zrong0576@126.com