重癥肺炎急性胃腸損傷患者中醫證型臨床研究*

陸娟英江榮林張永建王芳

1 浙江省海鹽縣中醫院 浙江 海鹽 314300

2 浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州 310006

重癥肺炎急性胃腸損傷患者中醫證型臨床研究*

陸娟英1江榮林2#張永建1王芳1

1 浙江省海鹽縣中醫院 浙江 海鹽 314300

2 浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州 310006

重癥肺炎 急性胃腸損傷 中醫證型 臨床研究

重癥肺炎(SP)是重癥監護病房內常見的危重疾病，又稱中毒性肺炎或暴發性肺炎，是一種嚴重膿毒癥。急性胃腸損傷（AGI)是重癥患者因急性疾病所致的胃腸功能障礙。膿毒癥急性胃腸損傷多表現為嚴重腹脹、大便秘結或泄瀉，甚至出現中毒性腸麻痹、腹腔間隔綜合征及消化道出血等。其屬中醫學“痞滿”“泄瀉”“腹脹”“腹痛”“便秘”等范疇。本文重在分析重癥肺炎中醫證型的分布特點，分析與各項炎癥指標的相關情況，以期對今后中醫的治療規范化起到參考作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2012年10月～2014年6月入住于浙江省內各醫院ICU且納入至重癥患者急性胃腸損傷的中西醫結合防治臨床研究，符合SP以及AGI診斷標準Ⅱ～Ⅳ級的患者195例。其中男性155例，女性40例，平均年齡76.70±12.81歲。納入病例一般情況：男155例，女40例；年齡76.70±12.81歲；基礎疾病（例次）慢性阻塞性肺病108，社區獲得性肺炎45，院內獲得性肺炎42，糖尿病10，高血壓56，腦出血18，腦梗死26，冠心病75，其他23。研究方案經醫院倫理委員會同意，患者均經其法定代理人簽署臨床研究知情同意書。

1.2 診斷標準：SP參照美國感染疾病學會/美國胸科學會（IDSA/ATS）2007年發表的標準：主要標準：①需要有創機械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數（PaO2/ FiO2）≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤氮質血癥（BUN≥20mg/dL）；⑥白細胞減少（WBC＜4.0×109/ L）；⑦血小板減少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低體溫（T＜36℃）；⑨低血壓，需要強力的液體復蘇。符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷。AGI參照2012歐洲危重病學會急性胃腸損傷共識：Ⅰ級：有明確病因，胃腸道功能部分受損。Ⅱ級：胃腸道不具備完整消化和吸收功能，無法滿足機體對營養物質和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。Ⅲ級：干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善。Ⅳ級：急性胃腸損傷逐步進展，多器官功能障礙綜合征和休克進行性惡化，隨時有生命危險。

1.3 排除標準：①年齡≤18歲；②孕婦或哺乳期婦女；③惡性腫瘤晚期；④人類免疫缺陷病毒HIV感染；⑤格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤6分；⑥正在參加其他臨床研究者；⑦研究前使用中醫藥治療者。

2 方法

2.1 觀察方法及指標：檢測白細胞（WBC）、中性粒細胞（NE）、谷丙轉氨酶（ALT）、降鈣素原（PCT）、肌酐（Cr）及進行24h急性生理和慢性健康評分-Ⅱ（APACHE-Ⅱ），并由2名中醫師（其中1名主治中醫師，1名副主任或主任中醫師）同時運用中醫學臨床的基本方法，收集四診資料，填寫CRF表，然后參照《中醫診斷學》共同完成中醫辨證分型。跟蹤觀察患者的預后。統計各中醫證型出現頻次、分布特點、入ICU后28天死亡率和存活者的ICU住院時間。

2.2 統計學方法：采用SPSS16.0統計學軟件進行統計分析。率的比較用構成比。計量資料統計結果用±s表示和t檢驗、方差分析，計數資料用χ2檢驗，相關性分析用等級相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 中醫證型的構成比：氣機阻滯型75例，占比38.46%；脾胃虛弱型39例，占比20.00%；氣滯血瘀型44例，占比22.56%；濕熱內蘊型28例，占比14.36%；氣虛血瘀型4例，占比2.05%；脾虛痰阻型4例，占比2.05%；熱盛傷陰型1例，占比0.52%。

3.2 各中醫證型的APACHE-Ⅱ評分、PCT、WBC、NE、C反應蛋白（CRP）、ALT、Cr比較：各證型組中濕熱內蘊型較脾胃虛弱型、氣機阻滯型、氣滯血瘀型的APACHE-Ⅱ評分、PCT和Cr均明顯增高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而氣滯血瘀型較脾胃虛弱型、氣機阻滯型的APACHE-Ⅱ評分、PCT均明顯增高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。具體見表1。

3.3 各中醫證型組感染性休克、28天內死亡率以及存活者住ICU時間比較：各組感染性休克發生率和28天死亡率均以濕熱內蘊組較高，與氣機阻滯、脾胃虛弱、氣滯血瘀三組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。存活者中濕熱內蘊組較氣機阻滯、脾胃虛弱和氣滯血瘀三組，氣滯血瘀組較氣機阻滯和脾胃虛弱組的ICU住院時間均明顯延長，差異均有統計學意義（P＜0.01）。具體見表2。

表1 呼吸系統感染各證型的APACHE-Ⅱ評分、PCT、WBC、NE、CRP、ALT、Cr比較（±s）

表1 呼吸系統感染各證型的APACHE-Ⅱ評分、PCT、WBC、NE、CRP、ALT、Cr比較（±s）

注：與濕熱內蘊組比較，*P＜0.05；與氣滯血瘀組比較，#P＜0.05。

證型氣機阻滯脾胃虛弱氣滯血瘀濕熱內蘊脾虛痰阻氣虛血瘀熱盛傷陰APACHE-Ⅱ評分19.77±2.56*#19.23±2.30*#22.72±2.30*27.29±2.48 20.25±2.63 23.75±2.50 21 PCT（mmol/L）4.33±2.54*#1.77±0.60*#10.98±3.59*22.50±8.85 2.44±1.80 11.23±4.96 11.98 WBC（×109/L）13.17±6.04 13.87±6.15 13.44±6.55 12.90±4.81 13.30±3.20 12.23±2.98 11.6 NE（×109/L）12.04±5.89 12.27±6.13 12.00±6.52 11.56±4.33 11.83±3.67 11.30±2.75 10.8 CRP（mg/L）91.19±60.32 97.85±62.59 86.43±59.25 95±55.82 60.50±33.92 74.25±30.34 75 ALT（u/L）63.13±51.01 67.67±53.31 72.16±59.98 53.93±26.44 48.50±7.94 38.75±14.36 23 Cr（μmol/L）105.66±23.56*119.46±73.30*109.66±35.52*160.18±56.47 99.75±18.24 116.00±14.24 107

表2 各中醫證型感染性休克率、28天內死亡率以及存活者住ICU時間比較（±s）

表2 各中醫證型感染性休克率、28天內死亡率以及存活者住ICU時間比較（±s）

注：與濕熱內蘊組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與氣滯血瘀組比較，#P＜0.01。

存活者住ICU時間（天）18.34±3.62**#16.96±3.39**#22.51±4.99**29.47±4.49 15.02±1.73 1.67±6.43 21中醫證型氣機阻滯脾胃虛弱氣滯血瘀濕熱內蘊氣虛血瘀脾虛痰阻熱盛傷陰感染性休克率24.73%*23.61%*39.06%*65.62% 50.00% 25.00% 50.00% 28天內死亡率12.90%*9.72%*29.69%*53.12% 25.00% 25.00% 50.00%

4 討論

近年來，中醫藥在急性胃腸損傷患者中得到越來越廣泛的應用，中西醫結合治療可提高治療效果，并降低其病死率。中醫學認為膿毒癥和多器官功能障礙綜合征（MODS）主要病機為腑氣不通，氣機逆亂。外邪犯肺，肺失宣降，中焦氣化失司，氣機阻滯而升降失常，清氣不升，濁陰不降，在上表現為惡心、嘔吐，在下表現為腹脹、便秘[1]。邪毒入里化熱，熏蒸津液，久之則正氣耗傷。筆者認為急性胃腸損傷的病位在脾胃、大小腸，并涉及肝腎，初起多實，久則由氣及血，由實轉虛。初病新病多為氣機阻滯，疾病早期多為濕濁內阻，病程日久則見瘀血內停，年高體衰、脾胃素虛或久病遷延不愈而致體質虛弱者多見脾胃虛弱。

本研究發現重癥肺炎急性胃腸損傷患者常見的中醫證型依次為氣機阻滯、氣滯血瘀、脾胃虛弱、濕熱內蘊等。研究中的重癥肺炎急性胃腸損傷患者以氣機阻滯證型最多見，這與某些學者[2]研究發現的重癥肺炎急性胃腸損傷總有氣機逆亂，升降失常所致相符。該研究還發現使用通腑瀉肺方治療能夠降低胃腸功能衰竭的發生率，有利于患者進行早期腸內營養，改善重癥肺炎患者的營養狀態。

本研究顯示濕熱內蘊型患者的APACHE-Ⅱ評分、血PCT最高，其次為氣滯血瘀型，與氣機阻滯、脾胃虛弱組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），提示濕熱內蘊組患者炎癥反應最重，預后差，其次為氣滯血瘀型。研究追蹤發現濕熱內蘊型患者感染性休克發生率、28天內死亡率更高，存活者住ICU時間更長（P＜0.05），這進一步表明濕熱內蘊型的患者病情較其他證型明顯加重，更容易發生MODS，預后差，需格外引起重視，早期進行干預。本研究還發現PCT、APACHE-Ⅱ評分與中醫證型均有相關性，且PCT水平及APACHE-Ⅱ評分按脾胃虛弱、氣機阻滯、氣滯血瘀、濕熱內蘊順序增高，說明濕熱內蘊型炎癥反應及疾病嚴重程度較其他各組重，反之脾胃虛弱者炎癥反應及疾病嚴重程度較其他各組輕，其病情嚴重程度從高到低依次為濕熱內蘊和氣滯血瘀型、氣機阻滯型、脾胃虛弱型，也再次證明濕熱內蘊型病情最重。

由于本研究氣虛血瘀、脾虛痰阻、熱盛傷陰組病例數少，需加大樣本量，進一步深入研究探討。

[1]賴志珍，孟建標，季春蓮，等.大劑量芒硝外敷治療危重病患者胃腸功能障礙35例[J].浙江中醫雜志，2016，51（4）：257.

[2]周巖，趙永辰.大黃對危重癥患者胃腸功能衰竭的預防作用和腹內壓的影響[J].河北醫藥，2011，33（16）：2441-2442.

2016-08-19

浙江省中醫藥防治重大疾病攻關計劃項目重癥患者胃腸功能障礙的中西醫結合防治臨床研究，編號：2012ZGG001

#通訊作者：江榮林，E-mail：jiangronglin@126.com