會陰超聲監測盆底肌收縮功能反饋指導盆底肌鍛煉治療女性壓力性尿失禁的臨床療效

范冬徽郭小靜楊小梅

[文章編號] 1672-8270(2017)06-0047-04 [中圖分類號] R694.5 [文獻標識碼] A

會陰超聲監測盆底肌收縮功能反饋指導盆底肌鍛煉治療女性壓力性尿失禁的臨床療效

范冬徽①郭小靜①楊小梅①

目的：探討分析會陰超聲監測盆底肌收縮狀況反饋指導盆底肌鍛煉治療女性壓力性尿失禁的臨床療效及其應用價值。方法：選擇醫院收治的169例女性壓力性尿失禁患者，所有患者在醫生指導下進行凱格爾盆底肌鍛煉治療，采用會陰超聲監測盆底肌收縮狀況，觀察對比治療前后的盆底肌收縮功能相關指標。結果：所有患者經盆底肌鍛煉治療后患者收縮期和靜息期矢狀位肛提肌裂孔長度、盆膈裂孔面積和盆膈裂孔周長的差值顯著高于治療前差值，治療前后比較差異具有統計學意義(t=-2.858，t=-2.949，t=-4.899；P＜0.05)；盆底肌鍛煉治療后恥骨聯合下緣水平距離、垂直距離和恥骨內臟肌厚度差值顯著優于治療前，治療前后比較差異具有統計學意義(t=3.674，t=-4.899，t=4.230；P＜0.05)；盆底肌鍛煉治療后尿道夾角和左右肛提肌夾角顯著優于治療前的角度，差異具有統計學意義(t=-4.087，t=6.584；P＜0.05)。結論：會陰超聲動態監測可正確評價盆底肌收縮功能反饋指導盆底肌鍛煉治療女性壓力性尿失禁的臨床療效，具有重要的臨床價值。

會陰超聲；動態監測；盆底肌鍛煉；盆底肌收縮功能；凱格爾；臨床療效

尿失禁為常見的女性疾病，嚴重影響了女性患者的生活質量，且近年來發病率呈逐年升高的趨勢，約為8%～54%[1]。女性盆底是由盆底筋膜組織和肛提肌錨定于骨盆壁的動力支持系統，該動力支持系統可以起到支撐盆底器官，動態調節二便排泄和膀胱儲尿的作用，衰老或分娩造成的盆底筋膜或盆底肌肉損傷和薄弱化會破壞女性盆底的動力支持系統，導致壓力性尿失禁的發生。壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是中老年女性臨床中較為常見的疾病，國際尿控協會(International Continence Society，ICS)將尿失禁定義為噴嚏、咳嗽或者用力時尿液不自主流出。患者盆底控尿結構的變化可以通過各種影像學手段進行診斷、研究[2]。超聲診斷是一種便捷、安全且無禁忌證的檢測方式，并具有非侵入性、重復性好及經濟實用等優點，近年來在盆底檢測中備受青睞[3-4]。經會陰超聲動態監測盆底肌活動反饋指導盆底肌鍛煉可以對女性壓力性尿失禁患者盆底肌鍛煉前后的盆底肌收縮功能進行評估，確定盆底鍛煉治療女性壓力性尿失禁的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2013年1月至2015年12月于北京美華婦兒醫院接受國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)調查的160例女性壓力性尿失禁患者。患者年齡51～63歲，平均年齡(50.01±1.13)歲；產次1～3次，平均產次(1.56±0.93)次；體質量指數(body mass index，BMI)20.13～23.79 kg/m2，平均BMI(22.59±0.78)kg/m2。根據盆底器官脫垂分度POP-Q系統對患者盆底脫垂情況進行評價，Stage 0患者65例，StageⅠ患者76例，StageⅡ患者19例。本研究經患者及其家屬同意并簽署知情同意書，符合醫院倫理委員會規定。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①所有納入研究的患者均符合壓力性尿失禁的診斷標準；②ICI-Q-SF調查問卷結果顯示患者存在壓力性尿失禁癥狀且壓力誘發試驗呈陽性。

(2)排除標準：①腰骶椎部外傷史或腹部外傷史、3個月內服用激素類藥物、患有混合型尿失禁、急迫性尿失禁、尿道炎；②使用利尿劑，患有尿路結石、糖尿病和泌尿生殖系統腫瘤；③有腦血管病史和泌尿生殖道手術史，依從性較差。

1.3 彩超監測儀

應用ACCUVIX-V20型彩超(美國麥迪遜公司)；國食藥監械(進)字2008第3233610號(更)，超聲診斷儀頻率為4～8 MHz，配置有腹部容積探頭。

1.4 壓力性尿失禁的診斷標準

(1)用力時(大笑、咳嗽、體位改變或搬運重物時)發生不自主漏尿現象。

(2)壓力誘發試驗結果顯示為陽性，患者呈仰臥狀態，雙腿屈伸外展時，用力增加腹壓的同時尿道口有尿液漏出，腹壓消失以后尿道口漏尿現象同時消失。

(3)尿墊試驗結果顯示為陽性，患者佩戴尿袋大量飲水后做爬樓梯、慢跑等活動160 min后，尿墊重量較飲水前增加＞5 g。

(4)根據盆底器官脫垂分度POP-Q系統對患者盆底脫垂情況進行評價：①StageⅠ度為盆底器官脫垂的最遠部分位于處女膜之上1 cm；②StageⅡ度為盆底器官脫垂的最遠部分達到處女摸上或下1 cm；③Stage Ⅲ度為盆底器官脫垂的最遠部分在處女膜之下1 cm，但少于陰道全長；④Stage Ⅳ度為下生殖完全外翻。

1.5 治療方法與彩超監測

1.5.1 盆底肌鍛煉方法

指導患者進行有效的放松鍛煉和肛門收緊，體位保持平臥位，雙腿屈曲向兩側分開，吸氣時鎖緊肛門，呼氣時放松肛門，收緊肛門時注意腹部，臀部和腿部肌肉保持放松；根據患者的體質和領悟能力狀況合理安排患者在治療鍛煉中盆底肌的收縮速率和強度，每次肌肉收縮與放松時間為8～10 s，每次鍛煉10 min，2次/d，1個月為一個療程[5-6]。

1.5.2 二維彩超動態監測

將超聲儀器模式設置在婦科模式，在二維模式下持穩探頭以適中的壓力將探頭放置于陰道外口和會陰部尿道外口之間，分開患者兩側大陰唇，應用二維矢狀面圖像顯示膀胱-尿道、恥骨聯合處、直腸-肛管和陰道，分別在靜息狀態、Valsalva狀態和縮肛狀態下采集圖像，并保存在影像歸檔及傳輸系統(picture archiving and communication systems，PACS)中，應用4D View軟件對保存在PACS中的圖像進行后期測量。

1.6 三維彩超檢測參數

患者在接受檢查前需排空直腸，補充水分直至膀胱充分充盈。檢查時患者需取截石位，彩超探頭中軸放置于患者陰道前庭矢狀面與會陰垂直。進行容積掃描時需將選擇框調整至最小，將彩超探頭中軸定位于患者恥骨聯合下緣和患者肛門直腸角連線上，在三維盆底肛提肌裂孔平面，測量恥骨聯合下緣至肛管直腸連接部位后緣之間的距離，即矢狀位肛提肌裂孔長度。分別于收縮期和靜息期在三維圖像上測量盆膈裂孔的周長及面積。計算收縮期和靜息期矢狀位肛提肌裂孔長度、盆膈裂孔周長和盆膈裂孔面積的差值。

1.7 統計學方法

采用IBM SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料結果以均值±標準差(x-±s)表示，均符合正態分布。患者治療前后數據比較采用t檢驗，計數資料用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

二維超聲動態監測結果顯示在靜息狀態向Valsalva狀態轉變的過程中，鍛煉治療后的患者及鍛煉治療前患者的尿道和膀胱頸均向后下方移動；在靜息狀態向縮肛狀態轉變的過程中，鍛煉治療后的患者及治療前患者的尿道和膀胱頸均向后上方移動。鍛煉治療后患者的尿道為直線型，在靜息狀態向Valsalva狀態轉變的過程中僅有3例出現尿道后傾，2例形成漏斗狀結構。鍛煉治療前的患者在靜息狀態向Valsalva狀態轉變的過程中，有150例發生顯著的尿道后傾，15例形成漏斗狀結構。三維視角下觀測恥骨聯合下緣、尿道及恥骨內臟肌等，測量相關的長度和角度。如圖1～2所示。

圖1 靜息狀態下測量膀胱后角角度彩超圖

圖2 靜息狀態下測量尿道內口和宮頸內口到基線的距離

三維視角下觀測恥骨聯合下緣、尿道、恥骨內臟肌等，觀測肛門括約肌的厚度和有無斷裂。如圖3所示。

圖3 靜息狀態下肛門及周圍圖像

2.1 治療前后患者矢狀位肛提肌裂孔長度、盆膈裂孔周長和盆膈裂孔面積的差值比較

所有患者經盆底肌鍛煉治療后收縮期和靜息期矢狀位肛提肌裂孔長度、盆膈裂孔面積的差值和盆膈裂孔周長顯著高于治療前差值，治療前后比較差異具有統計學意義(t=-2.858，t=-2.949，t=-4.899；P＜0.05)，見表1。

2.2 治療前后患者恥骨聯合下緣水平距離、垂直距離和恥骨內臟肌厚度比較

所有患者經盆底肌鍛煉治療后恥骨聯合下緣水平距離、垂直距離和恥骨內臟肌厚度差值顯著優于治療前的長度，治療前后比較差異具有統計學意義(t=3.674，t=-4.899，t=4.230；P＜0.05)，見表2。

表1 治療前后矢狀位肛提肌裂孔長度、盆膈裂孔周長和盆膈裂孔面積差值比較(x-±s)

表2 治療前后恥骨聯合下緣、尿道和恥骨內臟肌相關的長度比較(x-±s)

2.3 治療前后患者尿道夾角和左右肛提肌夾角比較

所有患者經盆底肌鍛煉治療后尿道夾角和左右肛提肌夾角顯著優于治療前的角度，治療前后比較差異具有統計學意義(t=-4.087，t=6.584；P＜0.05)，見表3。

表3 治療前后患者尿道夾角和左右肛提肌夾角比較(x-±s)

2.4 治療前后患者POP-Q分度狀況比較

所有患者經盆底肌鍛煉治療后底肌鍛煉治療后POP-Q分度狀況顯著優于治療前，差異具有統計學意義(x2=23.73，x2=37.62，x2=107.55；P＜0.05)，見表4。

表4 經盆底肌鍛煉治療前后POP-Q分度狀況比較(分)

3 討論

美國、英國和瑞典的一項尿失禁流行病學調查結果顯示，成年女性人群壓力性尿失禁的發病率大約為24.8%[5]。我國相關的調查結果顯示，北京市成年女性人群壓力性尿失禁的發病率大約為22.9%[6]。超聲影像技術在臨床中用于尿失禁的監測和評估開始于20世紀80年代，多年以來在臨床中因其簡單易行、經濟和無損傷得到了廣泛的應用和迅速的推廣[7]。

會陰超聲檢測能夠避免骨骼、腹壁及腸道內容等的干擾，保證腹部組織處于自然生理狀態利于獲取真實、客觀的超聲圖像[8]。目前，三維超聲評估女性盆底肌收縮功能已經在臨床中得到了廣泛的應用。正常的盆底肌收縮在三維實時影像監測中可直接看到盆膈裂孔縮小幅度明顯[9-11]。覃艷玲等[12]的研究顯示，經會陰超聲可以清晰地顯示盆底器官結構的走向及相互之間的關系，進而評估盆底器官的結構及功能變化狀況。相關的研究顯示，患有壓力性尿失禁的女性的肛提肌裂孔面積顯著大于無壓力尿失禁的女性[13]。Dietz等[14]指出，肛提肌裂孔面積的大小和壓力性尿失禁關系密切。尚華等[15]應用MRI觀察肛提肌的厚度等指標對盆底功能進行評價也取得了較理想的結果。

本研究應用盆膈裂孔周長的差值、盆膈裂孔面積的差值以及肛提肌裂孔長度的差值反應盆底肌鍛煉治療女性壓力性尿失禁治療前后患者盆底肌收縮功能的變化。鍛煉治療后患者的動態超聲圖像顯示在靜息狀態向Valsalva試驗狀態轉變的過程中，以及在靜息狀態向縮肛狀體轉變的過程中，尿道的位置及膀胱的位置均較鍛煉治療后更為向前向上。盆膈裂孔周長的差值、盆膈裂孔面積的差值、肛提肌裂孔長度的差值大小與盆底肌收縮功能的大小呈正相關。本研究結果顯示，盆底肌鍛煉治療前的盆膈裂孔周長的差值、盆膈裂孔面積的差值及肛提肌裂孔長度的顯著大于治療后，即盆底肌鍛煉治療前的盆底肌收縮功能低于治療后。相關的研究結果顯示尿道解剖位置和膀胱頸解剖位置異常也是發生壓力性尿失禁的主要因素，壓力尿失禁患者膀胱頸和恥骨下緣的距離和健康對照者差異顯著；壓力尿失禁患者內臟肌厚度、尿道夾角和左右肌夾角等分別和健康對照組有顯著差異[16]。本研究結果與上述研究一致。

會陰超聲動態監測盆底肌活動反饋指導盆底肌鍛煉治療女性壓力性尿失禁科學可靠、簡單有效且無創傷，對于女性壓力性尿失禁的治療有著積極的指導作用，值得在臨床推廣應用。

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The clinical efficacy of transperineal ultrasound dynamic monitoring for the contraction function of pelvic floor muscle to guide training based on its feedback in the treatment of stress incontinence of female/

FAN Dong-hui, GUO Xiao-jing, YANG Xiao-mei//China Medical Equipment,2017,14(6):47-50.

Objective: To discuss and analyze the clinical efficacy and application value of transperineal ultrasound dynamic monitoring for the contraction function of pelvic floor muscle to guide training based on its feedback in the treatment of stress incontinence of female. Methods: 169 female patients with stress incontinence were enrolled this study. And all of them were treated by using the Koegel physical training of pelvic floor muscle under the guidance of doctor, at the same time, the relative contraction function indicators of pelvic floor muscle before and after treatment were observed and compared by applied transperineal ultrasound dynamic monitoring. Results: The differences between before and after treatment of physical training on pelvic floor muscle about the length of the levator hiatus, the acreage of pelvic diaphragm hiatus, and the perimeter of pelvic diaphragm hiatus in contraction and silent period were significant (t=-2.858, t=-2.949, t=-4.899, P＜0.05), and that of after treatment was higher than that of before treatment. The horizontal distance of pubis combined with margo inferior, vertical distance and thickness of viscera on pubis of after treatment were significant higher than that of before treatment (t=3.674, t=-4.899, t=4.230, P＜0.05). The posterior urethra intersection angle and the intersection angle of left and right levator after treatment were significantly higher than that of before treatment (t=-4.087, t=6.584, P＜0.05). Conclusion: Transperineal ultrasound dynamic monitoring can correctly evaluate the clinical efficacy of the contraction function of pelvic floor muscle to guide training based on its feedback in the treatment of stress incontinence of female. And this method has important clinical value.

Transperineal ultrasonography; Dynamic monitoring; Physical training of pelvic floor muscle; Pelvic floor muscle contraction; Kegel; Clinical efficacy

Department of Ultrasonography, Beijing Meihua women's and children's hospital, Beijing 104500, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.06.014

[文章編號] 1672-8270(2017)06-0047-04 [中圖分類號] R694.5 [文獻標識碼] A

范冬徽,女,(1977- ),本科學歷，主治醫師。北京美華婦兒醫院超聲科，研究方向：婦產科超聲。

2017-02-07

①北京美華婦兒醫院超聲科 北京 104500