超聲引導(dǎo)下射頻消融與大功率微波消融治療中晚期肝癌的療效對(duì)比研究

李 楊李紅云劉從明

超聲引導(dǎo)下射頻消融與大功率微波消融治療中晚期肝癌的療效對(duì)比研究

李 楊①*李紅云①劉從明①

目的：比較超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融(RFA)與大功率微波消融(MWA)在治療中晚期原發(fā)性肝癌中的臨床療效。方法：選擇符合入組標(biāo)準(zhǔn)的60例原發(fā)性肝癌確診患者，采用數(shù)表法將其隨機(jī)分為射頻治療組(RFA組)和微波治療組(MWA組)，每組30例。比較兩組患者術(shù)后病灶完全緩解率、1年生存率、1年無進(jìn)展生存率及術(shù)后不良反應(yīng)、并發(fā)癥情況。結(jié)果：RAF組和MWA組術(shù)后總完全緩解率分別為66.7%和76.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.776，P＜0.05)；當(dāng)病灶≥5 cm時(shí)RFA組和MWA組的完全緩解率分別為41.7%和63.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.231，P＜0.05)；當(dāng)病灶在3～5 cm時(shí)RFA組和MWA組完全緩解率分別為75.0%和81.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.976，P＞0.05)。RAF組術(shù)后并發(fā)癥3例，MWA組術(shù)后并發(fā)癥5例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.373，P＜0.05)；兩組術(shù)后均未出現(xiàn)與治療相關(guān)的死亡病例。RAF組1年總生存率和無進(jìn)展生存率分別為90.0%和53.3%，MWA組分別為86.7%和60.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.877，P＞0.05)。結(jié)論：對(duì)于較大病灶或多發(fā)病灶的中晚期原發(fā)性肝癌，大功率MWA治療后的病灶完全緩解率優(yōu)于RAF，但兩者1年內(nèi)總生存率和無進(jìn)展生存率無明顯差異，且大功率MWA組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率高于RAF組。

原發(fā)性肝癌；射頻消融；微波消融；療效；超聲引導(dǎo)

原發(fā)性肝癌是位居我國(guó)第三位的常見惡性腫瘤，目前首選的治療方案為手術(shù)切除，但因其惡性程度高，手術(shù)切除率低，確診時(shí)80%肝癌患者已屬于中晚期，只有20%的患者可獲得手術(shù)機(jī)會(huì)[1-2]。因此，目前我國(guó)大部分肝癌患者以接受藥物治療、局部介入治療及其他非手術(shù)治療方式為主。近年來，以射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)和微波消融(microwave ablation，MWA)為代表的熱消融技術(shù)迅速發(fā)展，因其療效確切，安全性高，適用范圍廣，已成為中晚期肝癌局部治療的主要治療手段之一[3]。臨床實(shí)踐已經(jīng)證明，RFA治療小肝癌(＜3 cm)可獲得與手術(shù)切除相當(dāng)?shù)闹委熜Ч延糜诟伟┑闹委焄4]。MWA技術(shù)以其熱效率高、熱場(chǎng)分布均勻、升溫穩(wěn)定及療效可靠等優(yōu)勢(shì)，已成為當(dāng)前肝癌熱消融治療的另一重要手段[5-6]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法，探討超聲引導(dǎo)下RFA和大功率MWA在較大中晚期肝癌治療中的應(yīng)用，比較兩種治療方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年12月期間在涼山州第一人民醫(yī)院接受治療的60例原發(fā)性肝癌患者，采用數(shù)表法將其隨機(jī)分為射頻治療組(RFA組)和微波治療組(MWA組)，每組30例。RFA組中男性25例，女性5例；年齡37～71歲，平均年齡(58±6)歲；共48枚病灶，其中3.0～5.0 cm為36個(gè)，≥5 cm為12個(gè)。MWA組中男性24例，女性6例；年齡40～75歲，平均年齡(61±8)歲；共43枚病灶，其中3.0～5.0 cm為32個(gè)，≥5 cm為11個(gè)。兩組患者的一般資料及術(shù)前肝功能情況相比無差異，具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療均取得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合2013年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)(national comprehensive cancer network，NCCN)肝癌臨床實(shí)踐指南的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過增強(qiáng)CT或MRI明確腫瘤數(shù)目、大小及位置和進(jìn)行肝功能檢查；②單病灶≥3 cm或多病灶；③無肝外轉(zhuǎn)移、門靜脈主干及左右分支主干癌栓；④肝功能分級(jí)(Child-Pugh)為A和B；⑤未接受過手術(shù)或介入治療；⑥無其他嚴(yán)重疾病。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及糖尿病等；②合并其他惡性腫瘤；③腹部檢查示大量積液者。

1.3 儀器設(shè)備

RF2000型射頻治療系統(tǒng)(美國(guó)Radiotheraprutic公司)；Eco-100c型智能微波治療儀(南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司)；GE Vivid 7型彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)通用電氣公司)；GE HiSpeed型CT(美國(guó)通用電器公司)。

1.4 治療方法

所有患者治療前行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能以及AFP化驗(yàn)；兩組患者無禁忌分別行1次RFA或大功率MWA(80～100 W)治療，原則上一次治療覆蓋全部病灶，消融區(qū)超出瘤體0.5～1.0 cm。若患者首次消融治療無法覆蓋全部病灶，2周內(nèi)再次對(duì)殘余病灶施行同種方式補(bǔ)充治療，治療后給于保肝對(duì)癥治療，待4周后行增強(qiáng)CT評(píng)價(jià)治療效果。

1.4.1 RFA治療

RFA組采用RF2000型射頻治療系統(tǒng)，最大輸出功率100 W。超聲下明確穿刺位置及深度，根據(jù)腫瘤大小決定電極數(shù)目，合理布針，刺入腫瘤后逐步展開電極針進(jìn)行消融，每點(diǎn)治療12 min左右，對(duì)較大病灶進(jìn)行分層多點(diǎn)疊合消融，消融范圍大于病灶范圍0.5 cm，手術(shù)期間進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征變化。治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行針道消融，防止術(shù)后針道出血或腫瘤種植。

1.4.2 MWA治療

使用Eco-100c智能微波治療儀，輸出功率為10～100 W，微波頻率為2450 MHz。經(jīng)超聲引導(dǎo)，選擇最佳進(jìn)針部位和途徑后，將冷循環(huán)微波天線穿刺到腫瘤預(yù)定部位，根據(jù)腫瘤大小，選擇80～100 W不同功率及作用時(shí)間(6 min左右)對(duì)腫瘤組織進(jìn)行大功率微波消融。手術(shù)期間進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電、血壓監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征變化。輻射最遠(yuǎn)點(diǎn)應(yīng)至腫瘤外周0.5 cm。

1.5 療效指標(biāo)及隨訪

(1)完全緩解率。①聯(lián)合治療后4周行增強(qiáng)CT掃描判斷療效，原病灶區(qū)域呈低密度且無增強(qiáng)定義為完全緩解率；②肝功能：熱消融治療前及治療后24～72 h檢查肝功能所有指標(biāo)；③進(jìn)展及生存情況。

(2)療效判斷。兩組患者在消融治療后24～48 h化驗(yàn)肝功能，并給予保肝治療。術(shù)后4周復(fù)查增強(qiáng)CT，評(píng)價(jià)治療效果：①病灶完全壞死表現(xiàn)為低密度無增強(qiáng)區(qū)域；②局部殘留表現(xiàn)為病灶周圍有局部增強(qiáng)；③對(duì)于有未完全滅活或殘留的病灶給予補(bǔ)充治療。隨后每2～3個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT，明確復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

(3)隨訪。隨訪患者1年內(nèi)腫瘤進(jìn)展情況和患者存活情況。在原消融灶或周邊2 cm內(nèi)重新出現(xiàn)新發(fā)病灶診斷為局部復(fù)發(fā)，發(fā)生在肝臟其他部位則定義為新發(fā)腫瘤，其他器官出現(xiàn)腫瘤定義為轉(zhuǎn)移，記錄其發(fā)生時(shí)間，無進(jìn)展者隨訪時(shí)間至術(shù)后1年。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0計(jì)量軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

兩組患者治療后在腫瘤≥5 cm時(shí)RAF組完全緩解率為66.7%，MWA組完全緩解率為76.7%，MWA組完全緩解率較RAF組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.321，P＜0.05)，在腫瘤大小為3～5 cm時(shí)兩組完全緩解率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.976，P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后完全緩解率比較[枚(%)]

2.2 兩組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較

兩組患者在治療后均有不同程度腹痛、惡心、嘔吐及發(fā)熱等不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥支持治療后均可好轉(zhuǎn)。RFA組治療后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中1例為術(shù)后肝膿腫，經(jīng)穿刺引流、抗感染治療后好轉(zhuǎn)，1例為術(shù)后肝功能不全，腹腔積液，經(jīng)保肝、補(bǔ)充白蛋白治療后好轉(zhuǎn)，1例胸腔積液。MWA組治療后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中4例為術(shù)后肝功能不全，腹腔積液，經(jīng)保肝、補(bǔ)充白蛋白治療后好轉(zhuǎn)，1例為肝包膜下血腫，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。MWA組不良反應(yīng)及并發(fā)癥明顯高于RFA組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.373，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后并發(fā)癥比較(例)

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪情況

對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，隨訪期內(nèi)RFA組死亡3人，1年總生存率為90%，其中無進(jìn)展生存16人，無進(jìn)展生存率為53.3%；MWA組死亡4人，1年總生存率為86.7%，其中無進(jìn)展生存18人，無進(jìn)展生存率為60.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.877，P＞0.05)。

3 討論

我國(guó)多數(shù)原發(fā)性肝癌患者在確診時(shí)已屬中晚期，或因肝臟儲(chǔ)備功能不足而無法獲得手術(shù)治療機(jī)會(huì)[7-9]。局部熱消融治療為這些患者開辟了新的治療機(jī)會(huì)，已成為中晚期肝癌姑息治療和聯(lián)合治療中的重要組成部分，能夠起到滅活腫瘤、控制腫瘤生長(zhǎng)及延長(zhǎng)生存期的作用。熱消融治療肝癌的作用原理基于射頻或微波的熱效應(yīng)及肝腫瘤組織對(duì)熱量的敏感反應(yīng)[10]。腫瘤是否滅活取決于局部治療溫度和持續(xù)時(shí)間，當(dāng)溫度達(dá)到50～55 ℃并持續(xù)4～6 min時(shí)，可使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，60～100 ℃時(shí)則即刻凝固壞死，使一定范圍內(nèi)的病灶毀損，切斷腫瘤血供并防止腫瘤轉(zhuǎn)移[11]。在治療后的一段時(shí)間內(nèi)，由于腫瘤組織的內(nèi)部微血管損傷、缺血再灌注損傷、細(xì)胞凋亡的誘導(dǎo)、Chuffer細(xì)胞活化、細(xì)胞因子表達(dá)改變和激發(fā)免疫反應(yīng)等多種機(jī)制導(dǎo)致腫瘤組織的進(jìn)一步壞死[12-14]。

RFA對(duì)于腫瘤直徑＜3 cm的小肝癌，療效確切，已成為一線治療方法，但對(duì)于較大腫瘤因受消融范圍限制，及腫瘤內(nèi)部血流可帶走大部分熱量，使局部溫度無法達(dá)到要求，導(dǎo)致腫瘤殘存[15]。在臨床應(yīng)用中可通過分層多點(diǎn)疊合消融的方式擴(kuò)大消融范圍，提高治療效果。與RFA相比，MWA過程中不受組織電阻率和炭化的影響，因此具有更高的消融溫度和更大的消融范圍，被越來越多的應(yīng)用于肝癌治療[16-17]。現(xiàn)階段，低功率(60 W左右)MWA治療肝癌的文獻(xiàn)報(bào)道較多，Bhardwaj等[18]報(bào)道，在小肝癌的治療中與RFA具有相似的治療效果，但對(duì)于體積較大的肝癌，為了增大消融范圍，治療中需增大功率及延長(zhǎng)消融時(shí)間，會(huì)因電極桿溫過高而灼傷皮膚，因而限制增大功率以獲得更大消融范圍的設(shè)想。隨著硬質(zhì)水冷微波的出現(xiàn)，降低了桿溫而且還增大了消融體積，為大功率消融在較大肝癌中的應(yīng)用提供了技術(shù)上的支持。張寧寧等[19]報(bào)道，MWA技術(shù)與RFA技術(shù)比較，其優(yōu)勢(shì)顯著，對(duì)于＞5 cm的較大肝癌，大功率MWA治療的完全壞死率高于RFA治療。但相關(guān)報(bào)道較少，其可行性、安全性及有效性還需進(jìn)一步證實(shí)。

本研究使用超聲引導(dǎo)熱消融治療，其優(yōu)勢(shì)為根據(jù)腫瘤的位置，患者可靈活擺放體位，可根據(jù)腫瘤的大小和形狀調(diào)整電極位置進(jìn)行適形治療，當(dāng)腫瘤較大時(shí)可行多位點(diǎn)消融治療，且具有無放射性損傷，操作簡(jiǎn)單、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。本研究對(duì)比了RFA和大功率MWA兩種消融技術(shù)治療中晚期肝癌的近期臨床療效。RFA治療組和MWA治療組的總體完全壞死率分別為66.7%和76.7%，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。當(dāng)病灶為3～5 cm時(shí)，兩組的完全壞死率分別為75.0%%和81.2%，兩者無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；當(dāng)病灶≥5 cm時(shí)，兩組完全緩解率分別為41.7%和63.6%，兩者有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究數(shù)據(jù)顯示，MWA治療后病灶的完全緩解率高于RFA，考慮與MWA消融范圍大，且在治療過程中不受組織電阻率和炭化的影響，治療范圍內(nèi)均可達(dá)到有效的治療溫度，保證治療其治療效果。兩組患者在治療后均有不同程度腹痛、惡心、嘔吐及發(fā)熱等不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療后可好轉(zhuǎn)，但MWA組術(shù)后并發(fā)癥較RAF組增加，主要表現(xiàn)在術(shù)后肝功能不全，分析原因可能與MWA功率高、升溫快，消融范圍大，壞死組織較多，對(duì)治療范圍的控制也不及RFA有關(guān)。但上述不良反應(yīng)、并發(fā)癥僅表現(xiàn)在術(shù)后短期內(nèi)，經(jīng)保守治療后均可好轉(zhuǎn)[20]。從隨訪情況看，雖然WMA的局部治療效果優(yōu)于RAF，但兩組1年總生存率接近，分別為90%和86.7%，1年無進(jìn)展生存率兩組分別為53.3%和60%，WMA組稍高于RFA組，但差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與本研究入組病例較少，隨訪時(shí)間較短有關(guān)，未顯示出MWA治療對(duì)長(zhǎng)期生存的優(yōu)勢(shì)。

MWA技術(shù)較RFA技術(shù)在較大肝癌治療中具有優(yōu)勢(shì)，尤其在腫瘤＞5 cm時(shí)優(yōu)勢(shì)明顯，但由于MWA會(huì)造成更大的肝損傷和較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者肝功能狀態(tài)，并在治療后給予充分保肝治療。

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Comparative study of radiofrequency ablation under ultrasound guidance and high power microwave ablation in the treatment of intermediated or advanced-staged liver cancer/

LI Yang, LI Hong-yun, LIU Cong-ming//China Medical Equipment,2017,14(6):74-77.

Objective: To compare the clinical efficacy of percutaneous radiofrequency ablation (RFA) under ultrasound guidance and high power microwave ablation (MWA) in the treatment of intermediated or advancedstaged primary liver cancer. Methods: 60 patients with primary liver cancer who were in accordance with the inclusion criteria were divided into radiofrequency ablation group (RFA group, 30 cases) and microwave ablation group (MWA group, 30 cases). A series indicators, such as postoperative complete remission rate of lesion, 1 year survival rate, 1 year progression-free survival rate, postoperative adverse reaction and postoperative complication, for these patients of two groups were compared and analyzed. Results: The total complete remission rate of the RAF group and the MWA group were 66.7% and 76.7%, respectively, and the difference between them was significant (x2=3.776, P＜0.05). When the lesion was larger than 5 cm, the complete remission rate of RFA group and MWA group were 41.7% and 63.6%, respectively, and the difference between them was significant (x2=4.231, P＜0.05). When the lesion was between in 3-5 cm, the complete remission rate of RFA group and MWA group were 75.0% and 81.2%, respectively, while the difference between them was no significant (x2=0.976, P＞0.05). For postoperative complication, there were 3 cases in RAF group while there were 5 cases in MWA group, and the difference between them was significant (x2=3.373, P＜0.05). There was no death case that was related with treatment in the two postoperative groups. The 1 year survival rate and 1 year progression-free survival rate of RAF group were 90.0% and 53.3%, respectively, and that of MWA group were 86.7% and 60.0%, and the difference between them was no significant (x2=0.877, P＞0.05). Conclusion: For intermediated or advanced-staged primary liver cancer with the larger or multiple lesions, complete remission rate of high-power MWA group is better than that of RAF. But there was no significant difference for 1 year total survival rate and 1 year progression-free survival rate between the two groups, respectively. And the postoperative adverse reaction of high-power MWA group was higher than that of RAF group.

Primary liver cancer; Radiofrequency ablation; Microwave ablation; Curative effect; Ultrasound guidance

Department of Oncology, The First People's Hospital of Liangshan Yi Autonomous Prefecture, Liangshan 615000, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.06.021

1672-8270(2017)06-0074-04

R735.7

A

李楊,女,(1977- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。涼山州第一人民醫(yī)院腫瘤科，從事腫瘤的診治工作。

2017-02-11

①?zèng)錾街莸谝蝗嗣襻t(yī)院腫瘤科 四川 涼山 615000

*通訊作者：liyang197707@126.com