呼吸機相關性肺炎與鎮靜治療的相關性研究

張海燕李亞潔*

[文章編號] 1672-8270(2017)06-0109-04 [中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A

呼吸機相關性肺炎與鎮靜治療的相關性研究

張海燕①②李亞潔①*

目的：探討重癥監護室(ICU)機械通氣患者呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率與鎮靜治療的相關因素，以改善鎮靜治療策略，降低VAP的發生率。方法：選取行機械通氣同時使用鎮靜藥的218例ICU患者的臨床資料進行回顧性分析，將患者以是否發生VAP分為觀察組(61例)和對照組(157例)，比較兩組患者在鎮靜時間，鎮靜評分、機械通氣時間和住ICU時間的差異。結果：觀察組患者總的鎮靜時間為(7.51±7.86)d，鎮靜評分為(-2.69±1.09)分，機械通氣時間為(8.52±17.11) d，住ICU時間為(24.44±21.93)d，對照組患者總的鎮靜時間為(3.83±2.91)d，鎮靜評分為(-1.22±1.52)分，機械通氣時間為(6.47±5.70)d，住ICU時間(11.63±7.49)d。兩組差異有統計學意義(t＝6.8850，t＝5.0334，t＝7.8012，t＝6.4368；P＜0.05)。結論：患者機械通氣鎮靜時間、鎮靜深度與VAP發生率有相關性，通過在鎮靜策略上進行改進，可降低VAP的發生率。

呼吸機相關性肺炎; 鎮靜; 研究；重癥監護室；機械通氣

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指發生于機械通氣48 h以后的肺部感染，是醫院獲得性肺炎的特殊類型[1-2]。呼吸機相關性肺炎是最常見的院內感染性肺炎，國外VAP的發病率為6%～52%，病死率為14%～50%[3-4]；在我國VAP發病率為4.7%～55.8%，病死率為19.4%～51.6%，VAP導致機械通氣時間延長5.4～4.5 d，重癥監護室(intensive care unit，ICU)留置時間延長6.1～17.6 d，住院時間延長11～12.5 d[5-6]。VAP不僅延長患者的住院時間、增加住院費用，在美國VAP導致住院費用增加超過4000美元/次住院[7]。為使患者順利渡過機械通氣期，臨床上通常使用鎮靜藥物使患者感覺舒適并與呼吸機同步。然而，長時間鎮靜抑制了患者的生理保護反射，導致患者咽部感覺遲鈍，咳嗽反射減弱或消失，呼吸肌和肢體的肌肉萎縮，影響氣道分泌物清除和呼吸功能恢復，導致增加返流、誤吸、氣道阻塞和肺部感染[8]。目前，ICU普遍存在鎮靜不足或鎮靜過度的情況，不合理的鎮靜會影響機械通氣效果，從而延長機械通氣時間和ICU住院時間以及增加VAP的發生率[9-10]。為此，本研究探討機械通氣患者鎮靜與VAP發生率的相關因素。通過在鎮靜策略上進行改進，降低VAP發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方法選取2014年7月至2016年6月惠州市第一人民醫院ICU收治的218例患者的臨床資料，其中男性172例，女性46例；年齡20～94歲。將患者以是否發生VAP分為觀察組和對照組，發生VAP的61例患者為觀察組，其中男性47例，女性14例；平均年齡(58.52±18.57)歲。未發生VAP的157例患者為對照組，其中男性125例，女性32例；平均年齡(60.53±16.89)歲。比較兩組患者在鎮靜時間，鎮靜評分、機械通氣時間和住ICU時間的差異。兩組患者一般資料比較無差異，具有可比性。本研究不涉及患者隱私和倫理問題，經醫院倫理委員會同意本研究開展。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①按照VAP診斷標準[11]，機械通氣48 h以上或撤機拔管48 h以內，胸部X射線片示肺部浸潤性陰影或出現新的浸潤性陰影，肺部可聞及濕性羅音；②同時具備以下任意兩項：a，外周血白細胞＞10×109/L或＜4.0×109/L；b，體溫＞38.5 ℃或＜36.5 ℃；c，上呼吸道出現膿性分泌物或分泌物增多；d，支氣管分泌物可找到病原菌；③經氣管插管或氣管切開行機械通氣超過48 h同時使用鎮靜藥的患者。

(2)排除標準：①因明確的細菌感染性疾病伴呼吸衰竭；②插管后48 h內發生肺炎或伴發其他感染性疾病。

1.3 儀器與材料

采用MP50型監護儀(荷蘭，Philips公司)；Evita4型呼吸機(德國，Drager公司)；MR850型溫化器(新西蘭)。

1.4 治療方法

兩組患者均行機械通氣＞48 h，同時靜脈泵入鎮靜藥丙泊酚或力月西，丙泊酚以2～6 ml/h泵入，力月西以0.05 mg/(kg·h)泵入。

1.5 觀察與評價指標

觀察兩組患者資料中的心率、呼吸、平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)及急性生理學年齡和慢性健康評估Ⅱ(acute physiology age and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分等基本情況，統計及比較兩組患者總的鎮靜時間、鎮靜評分、機械通氣時間和住ICU時間。采用鎮靜程度評估表(richmond agitation-sedation scale，RASS)評分，見表1。

1.6 統計學方法

采用Excel2007和eviews5.0統計軟件建立數據庫及統計分析，統計結果以均數±標準差(x-±s)表示，數據均符合正態分布，兩組比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 RASS鎮靜程度評估評分表

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較

在218例患者原發疾病的病種分布中多臟器功能障礙綜征39例，外科術后37例，多臟器功能衰竭26例，呼吸衰竭21例，感染性休克18例，腦梗塞11例，心肺復蘇術后10例，重癥胰腺炎10例，心肌梗塞8例，急性呼吸窘迫綜合征6例，其他32例。對兩組患者入院時的心率、呼吸頻率、平均動脈壓及APACHEⅡ評分等4個因素進行比較，其差異均無統計學意義(t=1.8164，t=1.4916，t=1.4739，t=0.1588；P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者觀察指標比較

觀察組61例患者總的鎮靜時間為(7.51±7.86) d，呈正態分布，鎮靜評分為(-2.69±1.09)分，機械通氣時間為(18.52±17.11)d，住ICU時間為(24.44±21.93)d。對照組157例患者總的鎮靜時間為(3.83±2.91)d，鎮靜評分為(-1.22±1.52)分，機械通氣時間為(6.47±5.70)d，住ICU時間為(11.63±7.49)d。兩組患者的機械通氣時間、住ICU時間、總的鎮靜時間及鎮靜評分4個因素比較，差異有統計學意義(t=6.8850，t=5.0334，t=7.8012，t=6.4368；P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者基本情況比較(x-±s)

表3 兩組患者機械通氣時間、住ICU時間及鎮靜情況比較(x-±s)

3 討論

3.1 VAP與鎮靜治療的相關因素分析

(1)鎮靜時間過長。本研究結果顯示，觀察組鎮靜時間為(7.51±7.86)d，對照組鎮靜時間為(3.83±2.91) d，觀察組鎮靜時間明顯比對照組長。由于鎮靜時間長，患者蘇醒慢，影響了撤離呼吸機時間。長時間使用鎮靜藥物，增加了藥物不良反應的風險，鎮靜深度和時間掌握不當，容易引起過度鎮靜，增加藥物蓄積和過量的風險，從而增加因大劑量使用鎮靜藥造成呼吸抑制的風險，影響撤離呼吸機的時間及延長上機時間，導致增加VAP發生率。因此，縮短鎮靜時間，VAP發生率則會降低。

(2)鎮靜過度。觀察組的患者鎮靜評分為(-2.69± 1.09)分，對照組的患者鎮靜評分為(-1.22±1.52)分，觀察組鎮靜評分明顯比對照組高。據調查鎮靜過深原因為機械通氣患者多數煩躁，甚至有非計劃性拔管傾向。目前，醫院ICU存在護理人力不足，且無家屬看護，尤其是夜間，1名護士看護3～4例患者，依靠鎮靜藥物來防止各種意外事件的發生，因而難免產生鎮靜過深。此外，目前尚未制定標準的鎮靜實施方案，患者難以達到鎮靜要求。在鎮靜過程中，必須準確評估，及時調整鎮靜藥物的用量，找到合適的鎮靜點，以致減少VAP的發生率。

(3)VAP與鎮靜治療的相關性。ICU的機械通氣患者處于強烈的應激環境之中，氣管插管對呼吸道的刺激、疼痛均導致患者難以耐受機械通氣帶來的各種不適，引起患者的躁動。臨床上對于躁動的患者多數使用鎮靜藥物來度過機械通氣期，導致機械通氣延長的原因是原發疾病，而長時間過度鎮靜會產生抑制生理保護反應、呼吸肌和肢體肌肉萎縮和免疫屏障損害，進而導致呼吸機相關性肺炎的發生。因此，盡早脫離呼吸機是改善此類患者預后的關鍵措施[12]。臨床上應避免鎮靜帶來的各種并發癥，如對生理反射以及對心血管功能的抑制，臨床上對鎮靜深度的掌握和劑量的使用都需根據患者的個體化進行調節，使患者既能達到鎮靜效果又能縮短鎮靜時間和降低鎮靜深度。

3.2 干預措施

(1)鎮靜方案。鎮靜方案是指由護理人員根據患者的鎮靜水平(常采用鎮靜量表)，隨時調整鎮靜藥物劑量以維持患者處于合適的鎮靜狀態。Arias-Rivera等[13]比較了實施護理指導的鎮靜方案組的鎮靜效果，結果表明，鎮靜方案組成功計劃拔管率明顯高于根據醫囑實施鎮靜方案組。因此，對實施鎮靜方案的ICU護士進行嚴格培訓及考核，確保實施的鎮靜方案的嚴格落實，將鎮靜評分量表放于患者床尾桌，便于護士對照量表準確進行評分，認真評估患者的意識狀態，記錄SPO2、血壓、心率及呼吸波動等。本研究結果顯示，準確給予患者鎮靜評估，根據患者情況及評分不斷調整鎮靜藥物的泵入量，使患者的RASS鎮靜評分維持在0～2分為最佳，使鎮靜治療對機械通氣患者發揮良好作用，避免鎮靜過深和過長，減少機械通氣時間，降低VAP的發生率。

(2)鎮靜實施中的每日喚醒計劃。每日喚醒成為國內外研究熱點，現有循證證據表明：每日喚醒確實能減少機械通氣時間、縮短ICU住院時間[14-15]。在鎮靜過程中實施每日喚醒，在家屬探視前0.5 h停止鎮靜藥物，使患者逐步清醒，以利于患者與家屬交流，并可評估患者的神經功能狀態。探視結束后于停藥前給予1/2劑量鎮靜藥物，并逐步達到鎮靜目標。根據個體差異調整藥物用量，能夠使患者較早脫離呼吸機。每日喚醒療法有以下優點：①有利于進行脫離呼吸機評估，提高患者成功撤機率；②有利于對患者評估，能縮短患者上機時間，減少呼吸機相關性肺炎等并發癥的發生率。

4 結語

鎮靜治療是機械通氣患者極為重要的治療措施，而使患者維持理想的鎮靜水平一直是ICU醫護人員努力追求的目標，如何達到這一目標尤為復雜，其中如何達到適度的鎮靜狀態，同時避免過度鎮靜的危害是至關重要的部分[16]。本研究通過回顧性分析218例患者的臨床資料，分析VAP發生與鎮靜治療的相關因素表明，鎮靜時間短，鎮靜程度較淺的機械通氣患者發生VAP概率低，可為臨床降低VAP的發生率提供依據。

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The relevant research of ventilator associated pneumonia and sedative therapy/

ZHANG Hai-yan, LI Ya-jie//China Medical Equipment,2017,14(6):109-112.

Objective: To discuss the relevant factors between occurrence rate of ventilator associated pneumonia (VAP) and sedative therapy of patients adopted mechanical ventilation in intensive care unit (ICU) so as to improve strategy of sedation and reduce occurrence rate of VAP. Methods: The clinical data of 218 patients of ICU who were implemented mechanical ventilation combined with sedative were retrospectively analyzed. All of patients were divided into observation group (61 cases) and control group(157 cases) according to whether happened VAP. And the differences of sedative time, score of sedation, time of mechanical ventilation and stayed time in ICU between the two groups were analyzed and compared. Results: In observation group, the total sedative time was (7.51±7.86)d, score of sedation was (-2.69±1.09), time of mechanical ventilation was (8.52±17.11)d and stayed time in ICU was (24.44±21.93)d. In control group, all of these indicators were (3.83±2.91)d, (-1.22±1.52), (6.47±5.70)d, and (11.63±7.49)d, respectively. And the differences of them between the two groups were statistically significant (t=6.8850, t=5.0334, t=7.8012, t=6.4368, P＜0.05). Conclusion: The sedative time, sedative depth of patient adopted mechanical ventilation are positively relevant with the occurrence rate of VAP, and the occurrence rate can be reduced through improving the strategy of sedation.

Ventilator associated pneumonia; Sedative therapy; Relevant factor; ICU; Mechanical ventilation

Department of Clinical Care, Nanfang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510515. ICU, The First People's Hospital of Huizhou, Huizhou 516003, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.06.030

[文章編號] 1672-8270(2017)06-0109-04 [中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A

張海燕,女,(1975- ),碩士研究生，主任護師。南方醫科大學南方醫院臨床護理教研室、惠州市第一人民醫院ICU室，從事危重癥護理及護理管理工作。

2017-04-17

①南方醫科大學南方醫院臨床護理教研室 廣東 廣州 510515

②惠州市第一人民醫院ICU室 廣東 惠州 516003

*通訊作者：yajieli001@sina.com