血栓閉塞性脈管炎的外科治療效果

徐斌+王輝+許中友

[摘要] 目的 探討血栓閉塞性脈管炎的外科治療效果。 方法 選取我院2011年5月～2016年5月收治的血栓閉塞性脈管炎患者80例（80條患肢），依據隨機數字表法將患者分為單獨動脈直接重建術治療組（單獨治療組，n=40）和動脈直接重建術聯合自體骨骼干細胞移植治療組（聯合治療組，n=40），對兩組患者的VAS評分、間歇性跛行距離、ABI變化情況、足部潰瘍情況、復發、截肢、死亡情況進行統計分析。 結果 聯合治療組患者的VAS評分、ABI顯著低于單獨治療組（P<0.05），間歇性跛行距離顯著長于單獨治療組（P<0.05），足部潰瘍治療的總有效率[95.0%（38/40）]顯著高于單獨治療組[70.0%（28/40）]（P<0.05），復發率、截肢率、死亡率[7.5%（3/40）、2.5%（1/40）、0]均顯著低于單獨治療組[15.0%（6/40）、10.0%（4/40）、5.0%（2/40）]（P<0.05）。 結論 血栓閉塞性脈管炎的動脈直接重建術聯合自體骨骼干細胞移植治療效果較單獨動脈直接重建術好，值得推廣。

[關鍵詞] 血栓閉塞性脈管炎；外科治療；動脈直接重建術；自體骨骼干細胞移植

[中圖分類號] R543 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）14-0050-03

[Abstract] Objective To investigate the surgical treatment effect of thromboangiitis obliterans. Methods Eighty patients （80 limbs） of thromboangiitis obliterans in our hospital from May 2011 to May 2016 were enrolled in this study. These patients were divided into two groups including individual arterial direct reconstruction treatment group（separate treatment group， n=40） and arterial direct reconstruction combined with autologous bone stem cell transplantation treatment group （combination treatment group， n=40）， according to the random number table method. The VAS score， intermittent claudication distance， ABI changes， foot ulcers， recurrence， amputation， and death between the two groups were compared. Results The VAS score and ABI in the combination treatment group were significantly lower than those in the separate treatment group（P<0.05）. The intermittent claudication distance was significantly longer than that of the separate treatment group（P<0.05）. The total effective rate of the foot ulcer 95.0%（38/40） was significantly higher than 70.0%（28/40） of the separate treatment group（P<0.05）. The recurrence rate， amputation rate and mortality rate were 7.5%（3/40）， 2.5% （1/40） and 0 respectively， which were significantly lower than 15.0% （6/40）， 10.0% （4/40）， 5.0% （2/40） in the separate treatment group（P<0.05）. Conclusion The treatment effect of direct arterial reconstruction combined with autologous bone stem cell transplantation in thromboangiitis obliterans is greater than that of direct arterial reconstruction， which is worthy of promotion.

[Key words] Thromboangiitis obliterans； Surgical treatment； Direct arterial reconstruction； Autologous bone stem cell transplantation

血栓閉塞性脈管炎屬于一種血管外科疾病，較為難治，目前臨床尚不清楚其病因[1]，其會造成患者重度下肢缺血，如果同時伴遠端動脈流出道差，那么患者就必須截肢，嚴重的情況下還會造成患者死亡[2]，因此要想促進患者致殘率及致死率的降低，關鍵是要提高認識該病的程度，并給予患者及時有效的治療[3]。本研究比較了血栓閉塞性脈管炎的外科治療中動脈直接重建術聯合自體骨骼干細胞移植治療與單獨動脈直接重建術治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2011年5月～2016年5月收治的血栓閉塞性脈管炎患者80例（80條患肢）的臨床資料進行統計分析，所有患者均有多年吸煙史，均有間歇性跛行、下肢麻木等臨床癥狀，均接受彩色多普勒超聲檢查，均知情同意。依據隨機數字表法將這些患者分為單獨動脈直接重建術治療組（單獨治療組，n=40）和動脈直接重建術聯合自體骨骼干細胞移植治療組（聯合治療組，n=40）兩組。聯合治療組患者中男38例，女2例，年齡29～44歲，平均（39.4±10.2）歲；病程5個月～9年，平均（4.9±1.2）年；術前踝/肱指數（ABI）0.1～1.7，平均（0.9±0.1）。在病變部位方面，24例患者為左下肢，16例患者為右下肢；在Fontaine分期方面，10例患者為Ⅰ期，12例患者為Ⅱ期，18例患者為Ⅲ期。單獨治療組患者中男36例，女4例，年齡30～44歲，平均（40.2±10.5）歲；病程6個月～9年，平均（5.3±1.3）年；術前ABI 0.2～1.7，平均（1.0±0.2）。在病變部位方面，25例患者為左下肢，15例患者為右下肢；在Fontaine分期方面，11例患者為Ⅰ期，13例患者為Ⅱ期，16例患者為Ⅲ期。兩組患者的一般資料比較差異均不顯著（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 動脈直接重建術 單獨治療組患者接受單獨動脈直接重建術治療，具體操作：對患者進行動脈造影，確定動脈阻塞的高低、流出道的通暢情況等，動脈節段性閉塞及流出道良好能夠為成功手術提供良好的前提條件。延期動脈攝影方法能夠幫助臨床對患者膝下及踝部流出道動脈的滿意情況有一個清晰了解。

1.2.2 自體骨骼干細胞移植 聯合治療組患者接受動脈直接重建術聯合自體骨骼干細胞移植治療，動脈直接重建術方法同上，自體骨骼干細胞移植具體操作為：將靜脈通路建立起來，嚴密監護患者，對患者進行局部麻醉，經雙側髂后上棘穿刺抽取250～400 mL骨髓血，運用密度梯度離心法提取單個核細胞，在此過程將充分利用人淋巴細胞分離液，并將其稀釋成100～200 mL的懸液備用，在此過程中充分利用0.9%氯化鈉注射液。對患者進行腰麻或連續硬膜外麻醉，給予患者患肢缺血處肌內注射，多點注射0.5～1.0 mL提取出的自體骨骼干細胞懸液，方向為沿著下肢動脈走形，每針注射位置間隔1～2 cm，依據皮下脂肪厚度決定注射深度，通常情況下為1.0～1.5 cm。

1.3 觀察指標

治療前后分別依據視覺模擬評分（VAS）法對兩組患者的疼痛程度進行評定，分值0～10分，隨著分值的降低，患者的疼痛程度減輕，即0分、10分分別表示無痛、劇痛[4]。同時，對兩組患者的間歇性跛行距離進行測量，并計算其踝肱指數（ABI）。此外，對兩組患者的復發、截肢、死亡情況進行統計。

1.4 足部潰瘍評定標準

對兩組患者的足部潰瘍情況進行觀察和評價，治療后患者的足部潰瘍完全消失，則評定為完全愈合；治療后患者的足部潰瘍面積縮小了至少一半，則評定為改善；治療后患者的足部潰瘍面積沒有縮小甚至擴大，則評定為無效[5]。

1.5統計學分析

采用軟件SPSS20.0對數據進行分析，計數資料采用率（%）表示，比較用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，比較用t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的VAS評分、間歇性跛行距離、ABI變化情況比較

治療前兩組患者的VAS評分、間歇性跛行距離、ABI之間的差異不顯著（P>0.05），治療后聯合治療組患者的VAS評分、ABI顯著低于單獨治療組（P<0.05），間歇性跛行距離顯著長于單獨治療組（P<0.05）；兩組患者治療后的VAS評分、ABI均顯著低于治療前（P<0.05），間歇性跛行距離均顯著長于治療前（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者的足部潰瘍情況比較

聯合治療組患者中完全愈合28例，改善10例，足部潰瘍治療的總有效率為95.0%（38/40）；單獨治療組患者中完全愈合20例，改善8例，足部潰瘍治療的總有效率為70.0%（28/40）。聯合治療組患者的足部潰瘍治療的總有效率顯著高于單獨治療組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者的復發、截肢、死亡情況比較

聯合治療組患者的復發率、截肢率、死亡率[7.5%（3/40）、2.5%（1/40）、0]均顯著低于單獨治療組[15.0%（6/40）、10.0%（4/40）、5.0%（2/40）]（P<0.05），見表4。

3討論

青年吸煙人群是血栓閉塞性脈管炎的高發人群，現階段，血栓閉塞性脈管炎的發病率日益降低[6]。其診斷標準主要為起病年齡在45歲以下、有吸煙史、上肢動脈及腘動脈雖然具有正常的近端動脈但遠端動脈卻具有閉塞性疾病、沒有動脈粥樣硬化等危險因素[7]。雷諾綜合征、間歇性跛行等是其他支持癥狀，具有周期性發作的病程，肢端最終會有壞疽、潰瘍發生。由于該病患者嚴重肢體缺血，因此如果臨床沒有給予患者恰當的治療，通常情況下會造成患者高位截肢，致殘率極高[8]。治療血栓閉塞性脈管炎的前提為戒煙，而診斷血栓閉塞性脈管炎的最可靠依據為影像檢查[9]。如果臨床能夠明確診斷血栓，那么就應該在切實有效地做好自體干細胞移植的基礎上給予患者動脈直接重建術[10-14]。如果患者具有突然加重的病情、較急的起病、動脈截斷的周圍側支具有較少而纖細的血管是其影像學表現，通常情況下說明患者具有較短的血栓形成時間、較新鮮的血栓，臨床較易成功取栓，取栓時機和動脈栓塞取栓時機相同，患者的預后隨著手術時間的提早而變好，隨著手術時間的延后而惡化[15-20]。本研究結果表明，治療前兩組患者的VAS評分、間歇性跛行距離、ABI之間的差異不顯著（P>0.05），治療后聯合治療組患者的VAS評分、ABI顯著低于單獨治療組（P<0.05），間歇性跛行距離顯著長于單獨治療組（P<0.05）；兩組患者治療后的VAS評分、ABI均顯著低于治療前（P<0.05），間歇性跛行距離均顯著長于治療前（P<0.05），說明血栓閉塞性脈管炎的動脈直接重建術聯合自體骨骼干細胞移植治療較單獨動脈直接重建術治療更能對患者的疼痛癥狀進行有效緩解，對患者的臨床癥狀進行有效改善，促進患者間歇性跛行時間的有效延長。本研究結果還表明，聯合治療組患者中完全愈合28例，改善10例，足部潰瘍治療的總有效率為95.0%（38/40）；單獨治療組患者中完全愈合20例，改善8例，足部潰瘍治療的總有效率為70.0%（28/40）。聯合治療組患者的足部潰瘍治療的總有效率顯著高于單獨治療組（P<0.05），說明血栓閉塞性脈管炎的動脈直接重建術聯合自體骨骼干細胞移植治療較單獨動脈直接重建術治療更能將良好的前提條件提供給患者足部潰瘍愈合。本研究結果中聯合治療組患者的復發率、截肢率、死亡率[7.5%（3/40）、2.5%（1/40）、0]均顯著低于單獨治療組[15.0%（6/40）、10.0%（4/40）、5.0%（2/40）]（P<0.05），說明血栓閉塞性脈管炎的動脈直接重建術聯合自體骨骼干細胞移植治療較單獨動脈直接重建術治療更能降低患者的復發率、截肢率、死亡率，從而切實有效地改善患者預后。

總之，血栓閉塞性脈管炎的動脈直接重建術聯合自體骨骼干細胞移植治療效果較單獨動脈直接重建術好，值得推廣。

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（收稿日期：2017-04-07）