醫聯體模式下對腦卒中患者社區康復成本-效益的評價

黃奕云，謝滿容，孫 闖，曾燕婷，何雪英，蘭敏林，喻勝普

(1.廣州市白云區黃石街社區衛生服務中心，廣州 510425； 2.廣東省工傷康復醫院社會康復科，廣州 510970)

醫聯體模式下對腦卒中患者社區康復成本-效益的評價

黃奕云1，謝滿容1，孫 闖1，曾燕婷1，何雪英1，蘭敏林2，喻勝普2

(1.廣州市白云區黃石街社區衛生服務中心，廣州 510425； 2.廣東省工傷康復醫院社會康復科，廣州 510970)

目的 探討和分析康復醫療聯合體模式下腦卒中患者實行社區康復的成本-效益。方法 以2015年1月至2016年1月參與“白云區康復醫聯體”康復模式(康復小屋、家庭康復病床、責任醫師團隊管理)的腦卒中恢復期患者46例作為觀察組，并將同期在醫聯體上級醫院就診的46例腦卒中恢復期患者作為對照組(門診用藥、機構康復)。分別對2組患者的健康行為(生活起居、運動、飲食服藥、血壓監測、卒中處理)、運動功能量表評分(FMA)以及隨訪1年的腦梗死影響量表(SIS)進行客觀評定和比較，并評價治療期間2組費用和成本-效益。結果 康復干預后，觀察組康復健康行為評分明顯優于對照組(P<0.05)，急救效率較對照組更快(P<0.05)；隨訪1年，觀察組SIS量表評分亦更優于對照組(P<0.05)。觀察組與對照組6個月的費用分別為(27 167.76±44.98)、(32 011.30±60.11)元，間接費用分別為(6 670.32±10.27)、(9 244.12±12.40)元，2組相比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組每提升1分FMA量表評分比對照組節約12 558.79-1 247.36=11 311.43元。結論 醫聯體模式下綜合康復措施治療的費用較低，但是效益更高，能更為有效地改善腦卒中患者的運動功能和生活質量，因而具有良好的成本-效價比，可考慮在政策的支持下探索推廣。

醫聯體模式； 腦卒中； 運動功能； 成本-效益分析

腦卒中是神經內科較常見的疾病，具有非常高的致殘和致死率。多數患者在患病后會出現程度不一的后遺癥，如半身不遂、語言障礙和認知障礙等，致使患者生活不能自理，給患者本人、家庭乃至社會均造成了嚴重的負面影響[1-2]。此類疾病近年已有逐年增長的趨勢，根據國家心血管中心編著的《中國心血管病報告2015》顯示，我國腦卒中患病人數仍在不斷增加，腦卒中在心腦血管病出院人次中增速排位第一(12.30%)[3]。面對如此巨大的腦卒中患者人數，如果指定專科醫生就診必然達不到良好的治療的效果， 綜合醫院和專業機構的康復病床緊張進一步加劇，且康復費用高，相當部分的腦卒中患者度過急性期只能返回家中自行康復。依托社區開展治療工作，是有效治療和防治腦卒中疾病的有利選擇，現在已有多項報道表明了社區康復的經濟性和有效性[4-5]。但我國社區康復仍處于初級階段,其治療技術低、患者對社區醫生的信心不足等原因導致社區康復治療率低，如何吸引患者進行經濟、有效的社區康復是亟待解決的問題。本研究基于廣州市2012年以來大力推行的“醫療聯合體”基礎上，對轄區內腦卒中恢復期患者建立“康復醫聯體模式”開展社區康復治療，將效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：1)符合全國第四屆腦血管病的診斷標準，且經頭顱CT或者磁共振檢查確診為腦卒中；2)初次腦卒中患者；3)均未發生心臟、肺、肝臟和腎臟的嚴重并發癥，且意識清醒，可以配合治療[6-7]。

排除標準：1)腦出血和短暫性腦缺血發作者，以及急性感染者；2)患者及其家屬不愿意參與本研究，依從性較差；3)患者并發較為嚴重的精神疾病、癡呆[8]。

1.2 研究對象

將2015年1月至2016年1月參與“白云區康復醫聯體”康復模式(康復小屋、家庭康復病床、責任醫師團隊管理)的腦卒中恢復期患者46例作為觀察組。男24例，女22例，年齡42～70(46.18±2.42)歲；初中文化以上24例，初中以下文化22例；肢體功能障礙輕度16例，中度22例，重度8例。將同期在醫聯體上級醫院就診的46例腦卒中恢復期患者作為對照組(門診用藥、機構康復)。男26例，女20例，年齡44～72(47.14±2.62)歲；初中文化以上21例，初中以下文化25例；肢體功能障礙輕度18例，中度21例，重度7例。2組配對因素(年齡、性別、文化程度以及病情等)比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 康復模式

對照組實施傳統的診療模式，即由腦卒中患者自行前往醫聯體上級醫院門診用藥、機構康復。

觀察組將“康復醫聯體”建立在社區的“康復小屋”進行社區康復。整個康復小屋團隊由全科醫師、康復師(醫聯體醫院康復科派駐)、針灸推拿中醫師、主管護師、健康管理師、志愿者，并提供配備康復設備。方法如下：1)對社區醫生的培訓。醫聯體康復專科醫師對社區的責任醫師團隊開展授課。培訓形式采用集中培訓，即通過現場指導、病房查房、微信群病例討論、視頻演示等形式進行專題培訓。培訓內容包括腦卒中的專科檢查、危害、臨床表現、病程、相關治療、運動處方、疾病相關癥狀的識別和糾正等。培訓前后通過考試進行考核。2)對患者的全面評估。全科醫師與專科醫師共同為患者制定個性化和針對性的康復方案，在康復小屋建立腦卒中患者康復病歷數據庫，實行信息數據共享；在志愿者協助下為神經功能缺損或者運動功能障礙等患者提供居家式社區康復；基礎疾病控制欠佳的患者由全科醫師負責與醫聯體醫院的專科微信群聯系，及時調整處方。3)針對患者的康復訓練。康復師根據患者的功能評價(遲緩期、痙攣期和恢復期)實施一對一的規范功能訓練，包括運動療法和物理療法；患側肢體的正確擺放與被動運動；翻身、橋式運動、輔助坐起及平衡訓練；肢體負重訓練，步行訓練及日常生活能力訓練等，第1—2月每周3～4次，第3—4個月每周2次，第5—6月每周1次，并指導家屬對家庭環境進行簡單改造，如衛生間安裝扶手，應用彈力帶糾正足下垂。并將重點放在日常生活活動能力的訓練上。4)定期隨訪。康復小屋團隊成員在對社區腦卒中管理工作中，應與街道居委、家庭綜合服務中心、志愿者進行密切溝通，為腦卒中患者及家庭提供必要的幫助，跟蹤患者訓練情況應做好定期回訪的工作，每位責任醫生應1個月對患者至少隨訪1次，針對較為嚴重的患者，應每2周隨訪1次，在隨訪中從社區醫生處詳細了解患者的病情變化，督導治療，指導用藥和護理。對每次了解和檢查的結果進行登記管理，以作比較；將健康宣教融于社區康復的始終，并指導患者家屬如何更好地照顧患者及督促患者開展自我康復鍛煉。

1.4 觀察指標

對2組患者的健康行為(生活起居、運動、飲食服藥、血壓監測、卒中處理)、運動功能量表評分(FMA)以及隨訪1年的腦梗死影響量表(SIS)進行客觀評定和比較[9-10]。

采用問卷調查和調用財務處住院患者賬單明細的方式，采集患者治療期間的直接醫療費用(病床費用、護理費、診斷和治療費、藥物費用、檢驗費和其他住院相關費用等)，并發癥的診斷治療費用，非住院診斷治療和用藥費用以及其它相關直接治療費；間接費用(康復相關的交通費、住宿費、特殊飲食費、護工費以及其他相關間接醫療費用)。干預6個月以后以觀察組和對照組FMA量表的評分和住院總費用來計算成本-效益，并分析結果。成本效益比為費用總額與效益現值總額(即產生的治療效果)之比。

1.5 統計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統計處理,計量資料的比較采用t檢驗,計數資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組健康行為評分

干預6個月后 2組的健康行為評分優于入組時(P<0.05)，且觀察組明顯優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組入組時和干預6個月后健康行為評分 分

*P<0.05與對照組干預6個月后比較。

2.2 2組入組時和干預6個月后FMA量表評分

入院時，2組FMA量表差異無統計學意義(P>0.05)，干預6個月后，觀察組改善情況優于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組入組時和干預6個月后FMA量表評分 分

2.3 2組SIS量表評分

隨訪1年，觀察組SIS量表評分亦優于對照組(P<0.05)，詳見表3。

2.4 2組總費用比較

觀察組與對照組6個月的直接費用分別為(27 167.76±44.98)元和(32 011.30±60.11)元，間接費用分別為(6 670.32±10.27)元和(9 244.12±12.40)元，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組6個月內FMA量表評分提高平均21.78分，觀察組成本-效益=27 167.76/21.78=1247.36元，每提升1分FMA量表得分，需用1 247.36元。對照組組6個月內FMA量表評分上升平均2.83分，對照組組成本-效益=32 011.30/2.83=12 558.79元，每提升1分FMA量表得分，需用12 558.79元。觀察組每提升1分FMA量表評分比對照組節約12 558.79-1 247.36=11 311.43元。

表3 2組隨訪1年SIS量表評分 分

3 討論

腦卒中的發病與糖尿病、高血壓、肥胖等一些因素有關，且具有較高的復發率，一旦復發可導致患者已有的神經功能障礙加重并使病死率明顯上升，所以預防再次發生卒中尤為重要[11]。不健康的行為亦是腦卒中發生與復發的危險因素[12]，潘翠環等[13]認為，治療的依從性與患者生命質量呈正相關。因而，在治療的同時，還應采取有效的干預措施來提高患者的治療依從性和健康行為，以此促進并穩固療效。

本研究組建醫聯體模式下的“康復小屋”責任醫師團隊，對全部工作進行有效的管理，對治療工作的全過程進行計劃、組織、實施、協調、控制和總體評價，以實現特定的目標。具體內容：首先根據患者的不同情況進行客觀和全面的評估，制定綜合和針對性的康復方案，促使整個康復治療有章可循，在進行治療干預前有計劃和有組織的進行規劃，以防在操作中發生誤差。因患者恢復期康復是一個漫長、持久、科學的過程，所以一旦患者對腦卒中康復知識有了比較正確、客觀的認識，即可以在很大程度上提高健康行為的形成率。因而，醫聯體模式將多形式化的健康教育模式貫穿于治療始終，幫助患者培養正確的認知理念和健康行為。“康復小屋”側重于目標性強化重復訓練，以糾正運動功能障礙患者在疾病康復中出現的刻板的協同運動模式。同時，采用強度適中的運動療法和物理療法克服肢體功能代償產生的“習得性廢用”[14]，采取一切措施改善患者的運動功能，包括日常生活活動能力的訓練，即把門增寬、去掉門檻和改造門開關等，促使患者能夠獲得最大程度的日常生活活動能力；此外，除了對患者加強干預和實施院內措施外，亦對社區的醫護人員進行培訓，使之能夠提高自身的業務能力并將社區康復進行院外延伸，使整個康復干預能夠觀察于院內和家庭中。

本研究結果顯示，觀察組健康行為、運動功能和隨訪中的生活質量明顯優于對照組，這說明醫聯體模式下社區康復干預可以對腦卒中患者的各項功能和生活質量起到良好的促進作用。另外，值得關注的是，觀察組患者的治療費用亦低于對照組。筆者認為，醫聯體模式下，以腦卒中患者的康復治療作為切入點，在探索降低社區居民因病致殘后的家庭經濟負擔重和緩解看病貴的問題上，社區康復干預可以起到積極的作用。

綜上所述，醫聯體模式下社區康復干預可以在控制成本費用的基礎上，能更為有效地改善腦卒中患者的運動功能和生活質量，因而具有良好的成本-效價比，可考慮在政策的支持下探索推廣。

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(責任編輯：羅芳)

Cost-Benefit Analysis of Community Rehabilitation in Stroke Patients in Medical Integration Mode

HUANG Yi-yun1,XIE Man-rong1,SUN Chuang1,ZENG Yan-ting1,HE Xue-ying1,LAN Min-lin2,YU Sheng-pu2

(1.Guangzhou Baiyun District Huangshi Street Community Health Service Center,Guangzhou 510425,China; 2.Department of Social Rehabilitation,Occupational Injury Rehabilitation Hospital of Guangdong Province,Guangzhou 510970,China)

Objective To investigate and analyze the cost-benefit of community rehabilitation in stroke patients in rehabilitation-medicine integration mode.Methods Forty-six patients with recovery phase of stroke who participated in “Baiyun District Rehabilitation-Medicine Integration”(rehabilitation cabin,family rehabilitation beds,responsibility,physician team management) between January 2015 and January 2016 were selected as the observation group,and 46 patients with recovery phase of stroke who were treated in superior hospitals(outpatient medication,institution-based rehabilitation) between January 2015 and January 2016 as the control group.Patients’ health behaviors(daily life,sport,diet medication,blood pressure monitoring and stroke treatment),Fugl-Meyer Assessment(FMA) score and 1-year follow-up cerebral infarction impact scale(SIS) score were compared between the two groups.In addition,the costs and cost-benefit were evaluated in both groups.Results Compared with control group,the rehabilitation-medicine integration mode significantly improved patients’ health behaviors,first-aid efficiency and 1-year follow-up SIS score in observation group(P<0.05).Both 6-month costs and indirect costs in observation group((27 167.76±44.98) yuan and(6 670.32±10.27) yuan,respectively) were significantly higher than those in control group((32 011.30±60.11) yuan and(9 244.12±12.40) yuan,respectively)(P<0.05).In the observation group,the FMA score of 1 points for each promotion was 12 558.79-1 247.36=11 311.43 yuan less than that of the control group.Conclusion The rehabilitation-medicine integration mode can reduce the costs,increase the benefit,and improve the motor function and quality of life in patients with stroke.Therefore,it has a good cost-benefit and is worthy of promotion with the support of the policy.

medical integration mode; stroke; motor function; cost-benefit analysis

2017-01-16

廣州市醫藥衛生科技項目西醫類一般引導性項目(20141A011104)

黃奕云(1980—)，女，學士，主治醫師，主要從事社區高血壓、糖尿病、腦血管疾病防治及社區康復的管理。

R743.3； R473.74

A

1009-8194(2017)04-0094-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.04.037