血小板相對變化度與膿毒癥患者病情嚴重程度及預后的關系

潘思夢， 劉玉靜， 賀黌裕， 鄭毅雋， 諸杜明， 羅 哲*， 居旻杰

1. 復旦大學附屬中山醫院重癥醫學科, 上海 200032 2. 復旦大學附屬中山醫院護理部, 上海 200032

·短篇論著·

血小板相對變化度與膿毒癥患者病情嚴重程度及預后的關系

潘思夢1△， 劉玉靜2△， 賀黌裕1， 鄭毅雋1， 諸杜明1， 羅 哲1*， 居旻杰1

1. 復旦大學附屬中山醫院重癥醫學科, 上海 200032 2. 復旦大學附屬中山醫院護理部, 上海 200032

目的： 探討外周血血小板計數的變化度與膿毒癥患者病情及預后的關系。方法： 收集2015年3月至2016年6月復旦大學附屬中山醫院重癥醫學科(ICU)收治的102例膿毒癥患者的相關臨床資料。比較血小板相對變化度高低患者相關臨床特征的差異，分析血小板相對變化度與病情嚴重程度及患者死亡率的關系。結果： 患者的血小板相對變化度與患者入ICU時的急性生理與慢性健康評分Ⅱ (r=-0.397,P<0.001)、膿毒癥相關性器官功能衰竭評分(r=-0.317,P=0.001) 評分負相關。多因素回歸分析顯示，血小板相對變化度是膿毒癥患者ICU死亡的獨立預測因素(OR=0.174, 95% CI 0.040～0.758,P=0.02)。結論： 膿毒癥患者外周血血小板計數的變化程度能較好地反映疾病嚴重程度，且與患者ICU死亡率密切相關。

膿毒癥; 血小板計數; 相對變化度；死亡率

膿毒癥是感染和創傷等誘發的全身性劇烈炎癥反應并引起組織器官繼發性損傷的臨床癥候群[1]。盡管目前對感染性疾病的管理有很大進展，但膿毒癥仍然嚴重影響公眾健康[2]。重癥膿毒癥和膿毒癥性休克是危重患者最常見的死亡原因，致死率可達40%[3-4]。血小板減少通常發生于重癥膿毒癥患者。而血小板減少可使患者的免疫功能降低，導致感染加重與擴散[5]。目前研究僅局限于血小板絕對計數與膿毒癥預后關系的研究[6-8]，而對血小板計數相對變化度與膿毒癥嚴重程度及預后關系的研究較少。因此，本研究對此進行了探討，以期為膿毒癥的預后預測尋找新的敏感指標，指導今后的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2016年6月復旦大學附屬中山醫院重癥醫學科(intensive care unit, ICU)的膿毒癥患者102例。膿毒癥診斷符合2001美國危重病醫學會及歐洲重癥醫學會的膿毒癥診斷標準[1]。排除標準：年齡<18歲、孕產婦、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、長期使用免疫抑制劑、既往有血小板減少相關病史的患者。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 分組與干預 計算血小板相對變化度，即第3天血小板計數-第1天血小板計數)/第1天血小板計數。按相對變化度的中位值，將患者分為高變化組和低變化組。所有患者的治療均在ICU專科醫師的參與下，按照重癥醫學科的診療常規及膿毒癥治療臨床指南進行。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的年齡、性別、入ICU時的急性生理及慢性健康評分Ⅱ( acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)、序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment, SOFA )評分、入ICU當天及第3天的實驗室檢查數據(血小板計數、白細胞計數等)、是否機械通氣等資料。

2 結 果

2.1 患者的基本臨床資料 102例患者中，男性75例，女性27例；平均年齡為(68±1.4)歲。81例患者接受外科手術治療，21例患者接受內科治療。82例患者在ICU治療期間接受機械通氣，平均通氣時間(6.8±1.7) d；另20例患者未行機械通氣。平均血小板相對變化度=-0.139，中位血小板相對變化度=-0.15。

2.2 兩組患者相關臨床資料比較 與血小板變化度高的患者相比，血小板變化度低的患者年齡較大、入ICU時APACHE Ⅱ評分較高、白細胞計數較低、氨基末端利鈉肽前體水平較高、ICU死亡率較高，住院時間、住ICU時間、機械通氣時間均較長，差異均有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 血小板相對變化度高、低患者的基本臨床資料比較

2.3 血小板相對變化度與疾病嚴重程度的關系 血小板相對變化度與入ICU時APACHE Ⅱ(r=-0.397,P<0.001)及SOFA評分(r=-0.317，P=0.001)負相關(圖1)。

圖1 血小板相對變化度與疾病嚴重程度的關系

2.4 血小板相對變化度與ICU死亡率的關系

2.4.1 單因素分析結果 單因素Logistic回歸分析顯示，血小板相對變化度與ICU死亡率相關(OR=0.288, 95% CI 0.113～0.739,P=0.01)。而單計入ICU時的血小板計數時，未發現血小板計數與ICU死亡率有相關性。

2.4.2 多因素分析結果 多因素Logistic回歸分析顯示，血小板相對變化度(OR=0.174, 95% CI 0.040～0.758,P=0.02)與SOFA評分、是否手術治療、是否機械通氣為ICU死亡的獨立預測指標，而入ICU時的血小板計數則與ICU死亡率無關(表2)。

表2 ICU死亡率的多因素回歸分析

3 討 論

膿毒癥因其發病率高、致死率高，嚴重影響危重患者的預后，是重癥醫學領域的研究熱點之一[1]。膿毒癥患者的血小板減少通常發生于重癥膿毒癥患者；膿毒癥引起免疫反應失調、內皮細胞紊亂，進而激活凝血系統，導致血小板活化及消耗增加[9-10]。而Vanderschueren等[11]研究發現而膿毒癥是ICU患者血小板減少的主要病因。

本研究發現，血小板相對變化度越低，即入ICU第3天的血小板計數較第1天降低越多，則患者的ICU死亡率越高，與研究[12]結論基本一致。研究[5]認為，這可能與血小板減少后，患者免疫功能下降，導致感染的加重與擴散有關。此外，本研究還發現，血小板相對變化度與患者膿毒癥嚴重程度負相關，血小板相對變化度越低，患者入ICU時的APACHE Ⅱ評分、SOFA評分越高，即患者病情越重。而SOFA評分也是膿毒癥診斷和預后判斷的重要指標[13]。

對于重癥膿毒癥患者，多種治療措施，如抗感染、血液凈化、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)治療等，能降低血小板計數。因此，血小板相對變化度能反映病情和治療敏感性，從而能較好地預測預后。本研究發現，膿毒癥患者入ICU時血小板計數水平與其ICU死亡率無關，與研究[8]結果一致。也有研究[6-7]認為，入ICU時血小板減少的程度與膿毒癥患者的預后相關。因此，我們認為，動態分析血小板的變化對于指導膿毒癥病情及預后判斷可能更有意義。

綜上所述，本研究顯示，血小板相對變化度能反映膿毒癥患者病情，且與其死亡率相關。但是本研究為單中心回顧性研究，且樣本量偏小，存在選擇性偏倚。因此，本研究結論還有待進一步的多中心大樣本研究來驗證。

[ 1 ] VINCENT J L, OPAL S M, MARSHALL J C, et al. Sepsis definitions: time for change[J]. Lancet, 2013, 381(9868):774-775.

[ 2 ] FLEISCHMANN C, SCHERAG A, ADHIKARI N K, et al. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates and Limitations[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2016, 193(3):259-272.

[ 3 ] ANGUS D C, VAN DER POLL T. Severe sepsis and septic shock[J]. N Engl J Med, 2013, 369(9):840-851.

[ 4 ] COHEN J, VINCENT J L, ADHIKARI N K, et al. Sepsis: a roadmap for future research[J]. Lancet Infect Dis,2015, 15(5):581-614.

[ 5 ] DE STOPPELAAR S F, VAN 'T VEER C, CLAUSHUIS T A, et al. Thrombocytopenia impairs host defense in gram-negative pneumonia-derived sepsis in mice[J]. Blood, 2014, 124(25):3781-3790.

[ 6 ] CLAUSHUIS T A, VAN VUGHT L A, SCICLUNA B P, et al.Thrombocytopenia is associated with a dysregulated host response in critically ill sepsis patients[J]. Blood, 2016, 127(24):3062-3072.

[ 7 ] TSIRIGOTIS P, CHONDROPOULOS S, FRANTZESKAKI F, et al. Thrombocytopenia in critically ill patients with severe sepsis/septic shock: prognostic value and association with a distinct serum cytokine profile[J]. J Crit Care,2016, 32:9-15.

[ 8 ] VENKATA C, KASHYAP R, FARMER J C,et al.Thrombocytopenia in adult patients with sepsis: incidence, risk factors, and its association with clinical outcome[J]. J Intensive Care,2013, 1(1):9.

[ 9 ] SCHOUTEN M, WIERSINGA W J, LEVI M,et al. Inflammation, endothelium, and coagulation in sepsis[J]. J Leukoc Biol,2008, 83(3):536-545.

[10] 茜金強,壽松濤. 膿毒癥患者血漿皮質醇水平的動態變化及臨床意義[J]. 中國臨床醫學, 2014, 21(1): 9-13.

[11] VANDERSCHUEREN S, DE WEERDT A, MALBRAIN M, et al. Thrombocytopenia and prognosis in intensive care[J]. Crit Care Med, 2000, 28(6):1871-1876.

[12] AKCA S, HAJI-MICHAEL P, DE MENDON?A A,et al. Time course of platelet counts in critically ill patients[J]. Crit Care Med, 2002, 30(4):753-756.

[13] SINGER M, DEUTSCHMAN C S, SEYMOUR C W,et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)[J]. JAMA, 2016, 315(8):801-810.

[本文編輯] 姬靜芳

Relationship between the relative variability of blood platelet count and the severity and prognosis of sepsis

PAN Si-meng1△, LIU Yu-jing2△, HE Hong-yu1, ZHENG Yi-jun1, ZHU Du-ming1, LUO Zhe1*, JU Min-jie1

1. Department of Critical Care Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China 2. Department of Nursing, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To evaluate the relationship between the relative variability of the platelet count in peripheral blood and the severity and prognosis of sepsis patients. Methods： Clinical data of 102 sepsis patients admitted to the Department of Critical Care Medicine (ICU), Zhongshan Hospital, Fudan University from March 2015 to June 2016 were collected. The clinical characteristics of patients with high and low platelet relative variability were compared. The relationship between the relative variability of blood platelet count and the severity of disease and mortality were analyzed. Results： The relative variability of the platelet count was negatively associated with the SOFA (Spearmanr=-0.317,P=0.001) and APACHE Ⅱ (Spearmanr=-0.397,P<0.001) scores upon admission into ICU. Multivariate regression analysis showed that the relative variability of platelet count was an independent predictor of ICU mortality in sepsis patients (OR=0.174, 95% CI 0.040-0.758,P=0.02). Conclusions： The relative variability of platelet count in sepsis patients can reflect the severity of the disease and predict the ICU mortality of these patients.

sepsis; blood platelet count; relative variability; mortality

2016-10-24 [接受日期] 2016-11-07

復旦大學附屬中山醫院人才培養計劃-優秀青年計劃(2015ZSYXQN29). Supported by the Grant for the Outstanding Young from Zhongshan Hospital, Fudan University(2015ZSYXQN29).

潘思夢, 住院醫師. E-mail: pan.simeng@zs-hospital.sh.cn; 劉玉靜, 護師. E-mail: liu.yujing@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160978

R 364.5

A

△共同第一作者(Co-first authors).

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-3659, E-mail: luo.zhe@zs-hospital.sh.cn