醫護一體化模式用于青少年脊柱側彎手術的效果評價

安曉燕， 顧則娟， 王巧桂

1. 南京醫科大學護理學院，南京 210008 2. 江蘇省人民醫院護理部，南京 210029 3. 南京鼓樓醫院麻醉手術科，南京 210000

·短篇論著·

醫護一體化模式用于青少年脊柱側彎手術的效果評價

安曉燕1,3， 顧則娟1,2*， 王巧桂3

1. 南京醫科大學護理學院，南京 210008 2. 江蘇省人民醫院護理部，南京 210029 3. 南京鼓樓醫院麻醉手術科，南京 210000

目的： 探討醫護一體化護理模式應用于青少年脊柱側彎矯形手術的效果。方法： 60例青少年脊柱側彎患者隨機均分為干預組和對照組。對照組實施手術室常規護理，干預組給予醫護一體化護理。比較兩組患者術中喚醒質量、喚醒時間、術畢體溫、術畢拔管時間的變化情況，并比較兩組患者護理前后Zung焦慮自評量表(SAS)、Zung抑郁自評量表(SDS)的評分結果。結果： 干預組術中喚醒時間和術畢拔管時間短于常規護理組(P<0.05)，喚醒質量和術畢體溫高于常規護理組(P<0.05)。干預組實施護理后SAS及SDS評分均低于常規護理組(P<0.05)。結論： 醫護一體化模式能有效提高青少年脊柱側彎患者術中喚醒質量，減少體溫變化，減少拔管時間，改善患者負性情緒。

醫護一體化；青少年；脊柱側彎；效果

脊柱側彎是指脊柱節段向側方彎曲，伴有三維方向上的椎體旋轉，測量直立正位X線攝片脊柱彎曲Cobb角>10°，臨床表現為駝背、優勢手及兩下肢不等長等，多見于青少年，發病率1%～2%[1]。患者肋骨、胸廓、骨盆等畸形，影響形體美觀，誘發焦慮、抑郁等負性心理。早期矯形手術是有效治療措施，但手術創傷大、并發癥多，其中脊髓損傷是最嚴重并發癥[2]，術中需監測脊髓功能。喚醒試驗是監測脊髓功能的有效方法，但喚醒期間的疼痛、躁動等會增加手術風險[3]。醫護一體化護理是一種醫師和護士共同參與的新型有效整體護理模式，旨在為患者提供科學化、系統化及人性化的醫療護理服務。目前醫護一體化護理大多在病房實施，效果滿意[4-5]，在手術室護理中應用較少。因此，本研究將醫護一體化模式應用于青少年脊柱側彎患者手術室護理，評估其應用效果，為其臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月至2015年12月60例青少年脊柱側彎患者，均經X線攝片、CT和(或)MRI檢查確診，擇期在全身麻醉下行后路脊柱側彎矯形術，聽力正常。其中男性23例，女性37例；年齡8～16歲，平均(12.35±3.26)歲；體質量35～60 kg，平均(45.16±7.84)kg；文化水平：小學31例，中學29例；術前脊柱側彎Cobb角30°～95°，平均(64.67±15.64)°；King分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型26例，Ⅲ型14例，Ⅳ型9例。

本研究中采用隨機數字表法，將60例患者隨機分為醫護一體化干預組和常規護理組，每組30例，所有患者心、腎、肝等臟器功能無異常，無嚴重肺功能異常，無精神、心理疾病，認知能力正常。兩組患者的性別、年齡、體質量、文化水平、術前Cobb角、King分型及既往史等差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準實施，并與患者監護人簽署知情同意書。

1.2 常規手術室護理措施 術前1 d由手術室護士至病房訪視患者、術中由巡回護士及洗手護士行常規護理操作，術后1 d手術室護士回訪。

1.3 醫護一體化護理模式

1.3.1 醫護一體化護理小組的成立 成立醫護一體化護理小組并建立以脊柱專科組長為組長的專科護理小組，組員為2名脊柱專科主管護師和2名麻醉醫師。具體實施護理方案包括術前、術中和術后醫護共同護理，由手術室護士長做好醫護協調工作。

1.3.2 護理流程 小組制訂醫護一體化標準護理流程，強化術前、術中、術后麻醉醫師和手術室護士的有效合作。本研究中由麻醉醫師及手術室護士共同進行術前訪視(訪視時間由術前1 d提前至術前2 d)、術中護理和術后回訪(回訪時間由術后1 d延至出院前1 d)。患者住院期間每日下午，該小組醫護成員利用頭腦風暴法討論患者現階段存在的護理問題并提出針對性護理措施，動態修正與完善護理方案。

1.3.3 具體護理措施 (1)術前訪視：手術前2 d，麻醉醫師和手術室護士共同至病房訪視患者，與責任護士交談并查閱病例，了解患者的基本情況后在責任護士的引領下進行床邊術前訪視。自我介紹后，結合手術室圖冊及語音播放系統向患者介紹手術室環境、麻醉過程及手術流程，并耐心解答患者疑問，初步提高該患者對手術的認知能力，并與患者建立融洽的護患關系，初步樹立醫療信心。指導患者俯臥位體位練習，避免眼睛、臂叢神經、氣管、生殖器等受壓，講解喚醒試驗的意義、過程和患者配合注意事項，指導腳趾屈曲背伸活動，協助俯臥位下再次行屈曲背伸運動，達標后，術前每日訓練3～5次。灌輸快速康復外科理念，指導患者進行深呼吸、擴胸運動、爬樓梯等訓練，提高肺活量，改善肺功能。術前1 d小組成員再次對患者進行術前訪視，以鞏固之前的訪視效果，檢查患者對喚醒試驗的執行力，并予以強化，加強溝通以舒緩患者的不良情緒。

(2)術中護理：運用頭腦風暴法，擬定術中護理要點，重點做好體溫保護、體位護理、喚醒期間護理及心理護理等。術前訪視的小組成員在手術室門口熱情接待患者至手術床，保持手術室適宜溫濕度，加強體溫監測，做好體溫保護，喚醒試驗前15～20 min及時停止輸注麻醉藥物。喚醒前，小組成員檢查各種管道在位通暢、患者安全，由巡回護士呼喚患者姓名，指令其屈曲腳趾和小腿，喚醒期間注意疼痛預防(加強骨科醫師、麻醉醫師的溝通，及時掌握手術進程，提醒麻醉醫師喚醒試驗期間調整瑞芬太尼泵速為0.1 μg·kg-1·min-1，喚醒試驗結束后，及時加深麻醉。做好麻醉蘇醒期躁動、寒戰的護理，給予持續的體溫監測及體溫保護。

(3)術后回訪：術者和小組成員共同護送患者回病房，并向病房醫護人員詳細交班，內容包括手術情況、麻醉情況、患者皮膚情況、術中出入量、各種管路以及患者心理狀態等，持續給予生命體征監測和鼻導管吸氧，并指導患者及家屬使用鎮痛泵的方法及叮囑家屬做好親情支持。自術后1 d至出院前1 d，小組成員每日下午回訪脊柱側彎的患者，回訪內容包括生命體征、體位護理、疼痛護理、脊髓功能、呼吸功能、康復護理、心理護理、健康教育等。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者術中喚醒時間(BIS值恢復到70至患者能執行指令動作的時間)、喚醒質量(好：醒來安靜，遵指令主動完成動作；一般：突然醒來，意識模糊，肢體運動未影響到脊柱穩定；差：突然醒來，四肢及軀干運動劇烈，威脅脊柱穩定性)和術畢體溫(直腸溫度)、術畢拔管時間(術畢至拔除氣管導管的時間)。患者負性情緒采用Zung焦慮自評量表(SAS)及Zung抑郁自評量表(SDS)[6]評價，兩份量表均包含20個項目，共80分，得分與焦慮、抑郁程度正相關。

2 結 果

2.1 兩組患者術中喚醒時間及喚醒質量比較 結果(表1)表明：兩組側彎患者術中均進行喚醒試驗，干預組術中喚醒時間明顯短于對照組(P<0.01)，喚醒質量高于對照組(P<0.01)。

2.2 兩組患者術畢體溫和拔管時間比較 結果表明：干預組術畢體溫明顯高于對照組[(36.05±0.34)℃vs(35.54±0.36)℃,P<0.05]，而術畢拔管時間短于對照組[(27.87±4.12) minvs(31.63±4.60) min,P<0.05]。

表1 兩組患者術中喚醒時間、喚醒質量的比較

**P<0.01與對照組相比

2.3 兩組患者負性情緒比較 結果(表2)表明：未接受護理前，兩組患者SAS及SDS評分比較差異無統計學意義，而在兩組患者均接受護理后，醫護一體化干預組SAS評分及SDS評分低于常規護理組(P<0.05)。

表2 兩組患者負性情緒比較 ，分

**P<0.01,*P<0.05與對照組相比

3 討 論

近年來傳統護理模式已無法滿足患者日益增長的醫療需求。醫護一體化護理是近年來提出的一種全新的護理模式，核心是“以患者為中心”。 醫護一體化護理的優勢在于強調醫師和護士的通力合作，同時又各有側重，為手術患者提供三位一體的醫療、護理服務，最大程度滿足患者的多重需求[7]。本研究中麻醉醫師和手術室護士共同參與醫護一體化護理，共同服務于青少年脊柱側彎手術患者，與傳統護理組比較取得顯著效果，具有臨床參考價值。

脊柱側彎矯形術的截骨、內固定置入和矯形等手術操作可能造成脊髓神經損傷。圍術期脊髓神經并發癥發生率為11.4%～17.1%。術中喚醒試驗是判斷脊髓神經受損的“金標準”，具有精確性、高特異性和有效性，但喚醒期間易出現躁動、嗆咳、心血管反應、導管脫出等不良事件，進一步威脅手術的安全性[8]。本研究根據脊柱側彎患者接受的護理模式不同將側彎患者分為傳統護理組(對照組)及干預組(醫護一體化組)，結果顯示干預組術中喚醒時間明顯短于對照組組，而喚醒質量顯著高于對照組，提示醫護一體化護理有效改善術中喚醒質量，保證手術安全。干預組通過成立醫護一體化護理小組，在護理干預全局和策略上予以管控，使術前訪視的內容更具針對性，而且麻醉醫師和手術室護士一起訪視，有助于提高術前干預效果。小組在患者進入手術室后，再次強化術前訪視內容，告知喚醒期間配合事項；術中麻醉醫師通過BIS監測準確調控麻醉深度；喚醒試驗中巡回護士、麻醉醫師和骨科醫師密切配合。這些均有助于提高喚醒質量。

本研究還發現，干預組術畢體溫明顯高于對照組，術畢拔管時間少于對照組，說明醫護一體化護理有利于術中患者體溫保護，減少術畢拔管時間。分析其原因：醫護一體化護理加強麻醉深度監測，隨著手術進程調控麻醉深度(洗手護士及時提醒麻醉醫生主要手術步驟，如切皮、分離、固定、矯形等，巡回護士加強生命體征和BIS監測的觀察，及時提醒麻醉醫生，維持適宜麻醉深度)。本研究醫護一體化護理不僅提高護理人員的核心能力，而且重視術中體溫保護和麻醉深度監測，故效果較優。

脊柱側彎影響多臟器發育和外在形體，產生嚴重的心理問題，如焦慮、悲觀、抑郁、自卑等負性情緒[9]。本研究顯示，實施醫護一體化護理后，干預組SAS及SDS評分低于對照組，提示應用醫護一體化護理能顯著改善脊柱側彎患者的負性情緒。對于青少年脊柱側彎患者而言，從診斷到手術治療，患者和家屬心理壓力巨大，產生各種負性情緒。我院既往常規圍術期護理采取的是術前1 d及術后1 d分別由護士至病房訪視患者各1次，而如今使用的醫護一體化干預組通過小組討論，分析青少年患者的心理、精神、社會、家庭等特點，提供個性化心理干預。并將術前訪視提前至術前2 d，術后訪視延伸至出院前1 d，每天動態修正與完善護理方案。此外，值得注意的是，醫護一體化護理期間聯合麻醉醫生共同參與，干預方式及內容較手術室常規護理更為充分科學，很大程度上滿足脊柱側彎手術患者的需求。術后疼痛是引起患者內心不適的主要因素[10]，本研究中一體化護理干預組因為有麻醉醫生的參與，使得患者的鎮痛效果更為持續有效。醫護一體化護理小組成員每日下午集體討論、分析干預效果和現階段存在的問題，使得護理措施更具針對性，讓脊柱側彎患者感受到醫護的重視及人文關懷，從而提高其醫療依從性。當然，本研究在臨床實踐中也存在一定問題，如手術室護理人員及麻醉醫生短缺、醫療護理工作量大及護理理念滯后，均在一定程度上影響研究結果，需要在今后臨床實踐中不斷探索和完善。本研究病例數有限，相關結論仍需要多中心大樣本前瞻性隨機雙盲對照研究加以證實。

綜上所述，應用醫護一體化護理可明顯改善脊柱側彎手術患者的喚醒質量，縮短拔管時間，降低SAS及SDS評分，改善負性情緒，值得在圍術期推廣應用。

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[本文編輯] 曉 路， 賈澤軍

Effect of all-in-one medical nursing care on adolescent with scoliosis surgery

AN Xiao-yan1,3, GU Ze-juan2*, WANG Qiao-gui3

1.Nursing College of Nanjing Medical University, Nanjing 210008, Jiangsu, China 2.Department of Nursing, Jiangsu Province People’s Hospital, Nanjing 210029, Jiangsu, China 3.Department of Anesthesia Surgery, Nanjing Drum Tower Hospital, Nanjing 210000, Jiangsu, China

Objective： To investigate the effect of all-in-one medical nursing care on adolescent with scoliosis surgery. Methods： Totally 60 adolescent scoliosis patients were selected and randomly divided into interventional group and control group. The control group

routine nursing, while interventional group received all-in-one medical nursing care. Wake-up quality, wake-up time in operation, postoperative body temperature and extubation time were compared in two groups. Zung self rating anxiety scale (SAS), Zung self rating depression scale (SDS) were compared. Results： Wake-up time and extubation time in the interventional group were significantly less than those in the control group(P<0.05),wake-up quality and postoperative body temperature were significantly higher than those in the control group(P<0.05).SAS and SDS scores in the interventional group were significantly lower than those in the control group(P<0.05). Conclusions： All-in-one medical nursing care could effectively improve wake-up quality, protect the body temperature, reduce extubation time and improve the negative emotions in patients with adolescent scoliosis surgery.

all-in-one medical nursing care; adolescent； scoliosis; effect

2017-02-22 [接受日期] 2017-04-10

安曉燕，碩士生，護師. E-mail: 604383129@qq.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 025-83718836-5379, E-mail: jassicagu@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170137

R 735.2

A