原發性漿細胞白血病與淋巴瘤伴漿細胞增多的診斷與鑒別診斷

張會超，黃 晨，王芃堉，李 宏，陳硯凝，張 紅，丁雅雯，高社軍

原發性漿細胞白血病與淋巴瘤伴漿細胞增多的診斷與鑒別診斷

張會超，黃 晨，王芃堉，李 宏，陳硯凝，張 紅，丁雅雯，高社軍

目的 探討原發性漿細胞白血病(primary plasma cell leukemia, PPCL)及淋巴瘤伴漿細胞增多的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷。方法 采用臨床資料及細胞形態學、流式細胞術、免疫固定電泳及免疫組化EliVision兩步法等檢測7例PPCL及3例淋巴瘤伴漿細胞增多，并進行分析。結果 7例PPCL及3例淋巴瘤伴漿細胞增多的臨床特點均以進行性貧血、血小板減少、發熱、肝脾及淋巴結腫大最為常見；外周血細胞形態學分類漿細胞比例均大于20%，且伴形態學異常；外周血流式細胞免疫表型顯示7例PPCL均表達CD38及CD138，2例表達CD56，2例表達CD20，輕鏈(Lamda、Kappa)均呈單克隆限制性表達，符合PPCL診斷；3例淋巴瘤伴漿細胞增多CD19、CD45呈弱陽性，CD38、CD138呈陽性，輕鏈IgL未見限制性表達，屬于正常漿細胞的免疫表型。3例輕鏈(Ig)未見限制性表達，經淋巴結切除活檢病理學檢查確診血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤2例，CD30陽性竇內大B細胞淋巴瘤1例。結論 PPCL與淋巴瘤伴漿細胞增多有相同的臨床表現及相似的細胞形態學特征，PPCL的診斷需結合免疫固定電泳及流式細胞免疫表型；而淋巴瘤伴漿細胞增多還需結合淋巴結組織學檢查才能確診。

原發性漿細胞白血病；淋巴瘤；反應性漿細胞增多癥；免疫組織化學

漿細胞白血病(plasma cell leukemia, PCL)是由漿細胞惡性增生引起的疾病，屬于罕見的白血病類型，按形態學診斷標準當外周血中漿細胞數大于2×109/L或漿細胞比例大于20%并伴形態學異常時即可診斷[1]。WHO(2008)造血與淋巴組織腫瘤分類將原發性漿細胞白血病(primary plasma cell leukemia, PPCL)定義為單克隆的漿細胞[2]。PPCL可發生于多發性骨髓瘤的晚期，即繼發性漿細胞白血病(secondary plasma cell leukemia, SPCL)，也可在發病前無任何漿細胞疾病的征象，此種即PPCL。本文回顧性分析7例PPCL及3例淋巴瘤伴漿細胞增多的臨床病理特征，以提高對該病的認識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年4月～2016年1月河北醫科大學第四醫院入院治療的7例PPCL及3例淋巴瘤伴漿細胞增多。所有病例外周血中漿細胞比例均大于20%，且伴形態異常，既往無多發性骨髓瘤或其它漿細胞疾患史。其中男性6例，女性4例，年齡最大者67歲，最小者35歲，中位年齡57歲。首發癥狀以腫大淋巴結為主，其次為乏力、發熱、腰痛，有骨質破壞者4例，淋巴結腫大8例，脾大者8例，肝大者4例，3例Coombs試驗陽性(表1)。8例白細胞增高，10例均有不同程度貧血，8例有血小板減低；10例均有不同程度的免疫球蛋白增高，7例β2MG增高，6例LDH增高，6例Bun增高，7例CREA增高(表2)。

1.2 方法

1.2.1 骨髓細胞形態學檢查 患者髂后上棘行骨髓穿刺，穿刺過程中避免骨髓穿刺液被血液稀釋，選2塊小粒較多、厚薄均勻的骨髓片，經瑞氏染色，然后油鏡觀察骨髓造血細胞及其它細胞形態。

1.2.2 流式細胞學檢查 流式細胞儀為Beckman Coulter公司的Epics XL型，488 nm激發光源。單克隆抗體試劑購自美國Beckman Coulter公司。采用Expo32-ADC軟件分析，設陰性對照，結果判斷以細胞抗原表達>20%為陽性。取外周血細胞經淋巴細胞分層液處理后，調整細胞數為106/mL，置于PBS液中待用，單細胞懸液中加入單抗：CD45、CD19、CD56、CD30、CD38、CD138、CD23、CD20、FMC7、CD79b、CD5、cKappa、cLamda、cCD79a、CD3。4 ℃暗處孵育，用PBS洗浴3次，24 h內待檢。

表1 患者的臨床資料

CD30+SLBCL：CD30陽性竇內彌漫大B細胞淋巴瘤；ATCL：血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤

表2 患者的血常規、生化及免疫球蛋白數據

CD30+SLBCL：CD30陽性竇內彌漫大B細胞淋巴瘤；ATCL：血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤

1.2.3 免疫固定電泳法 法國Sebia HYDRASYS全自動電泳儀及原裝試劑檢測血清蛋白電泳及免疫固定電泳。血清蛋白電泳：取10例血清標本于加樣梳在瓊脂糖凝膠板上電泳、干燥、染色、脫色、烘干、掃描。免疫固定電泳：血清標本的M蛋白濃度預稀釋成1.5 g/L再進行免疫固定電泳，取已稀釋好的血清標本10 μL于加樣梳上，在瓊脂糖凝膠板上電泳后，加入抗人全血清40 μL，依次加入抗IgG、抗IgA、抗IgM、抗κ輕鏈，抗λ輕鏈血清各25 μL。孵育固定沉淀蛋白，再吸去多余的抗血清、烘干、染色，脫色、烘干，觀察結果。

1.2.4 免疫組化法 標本采用10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EliVision兩步法染色，高壓煮沸抗原修復，CD2、CD3、CD4、CD10、CD20、CXCL-13、CD5、Ki-67、CD30、CD7、CD15、Pax-5、BCL-6、PD-1、CD21、MUM-1及二抗、三抗，均購自福州邁新公司。DAB染色，HE復染，EBER原位雜交。

2 結果

2.1 細胞形態學 10例患者骨髓涂片：原、幼漿細胞百分比的中位值為67%(18%～88%)；血涂片：原始或幼稚漿細胞明顯增多，百分比的中位值為61.5%(15%～96%)(表3)。例4～例10骨髓及外周血原幼漿細胞比例明顯增高，而例1～例3原、幼漿細胞比例較低。例4～例10漿細胞形態細胞大小不等，核呈圓形或橢圓形居中或偏位，染色質呈粗顆粒狀，核仁可見1～2個，胞質豐富，內有灰藍色細小顆粒及大小不等空泡；例1～例3的漿細胞形態呈圓形或橢圓形大小不等，個別有雙核、巨大核，核仁模糊不清，核染色質較致密，核居中或偏位，胞質量中等，染色質染成深藍色。

表3 患者骨髓及外周血中原、幼漿細胞比例(%)

CD30+SLBCL：CD30陽性竇內彌漫大B細胞淋巴瘤；ATCL：血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤

2.2 流式細胞術檢測 例4～例10漿細胞的免疫組化標記均表達CD38、CD138，2例表達CD56，2例表達CD20，輕鏈(Lamda、Kappa)均呈單克隆限制性表達，6例呈Kappa限制性表達，1例呈Lamda限制性表達，符合惡性漿細胞的免疫表型。例1～例3漿細胞免疫表型：CD19、CD45均呈弱表達，CD38、CD138表達，輕鏈Lamda及Kappa均呈陽性，屬于正常漿細胞的免疫表型。

2.3 免疫固定電泳 例4～例10血清免疫固定電泳顯示存在單克隆免疫球蛋白；其中6例IgG(IgGΚ 5例、IgGλ 1例)，1例IgAΚ；其中例1～例3均未見單克隆球蛋白。

2.4 淋巴結組織學特征 對3例血清免疫固定電泳呈多克隆者行淋巴結切除活檢進行病理學檢查。例1、2組織病理學特征：淋巴結正常結構被破壞，可見分支狀的高內皮小靜脈，副皮質區可見多形性的異型淋巴細胞浸潤灶，該細胞小至中等大小，胞質淡染或透明(圖1)，包膜清晰，細胞異型較輕微，位于被破壞的濾泡旁或高內皮小靜脈旁，混雜有數量不等的反應性小淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、漿細胞及組織細胞。例3組織形態學特征：淋巴結病變均以淋巴竇明顯擴張、腫瘤細胞選擇性浸潤并充斥竇腔為主要特征，擴張的淋巴竇呈圓巢形、裂隙狀或不規則的分支吻合狀(圖2)；瘤細胞呈多邊形或圓形，彼此之間鑲嵌排列，黏附性生長，細胞質豐富，嫌色或弱嗜酸性，胞質境界清楚或略顯不清，細胞核大，圓形、橢圓形或略呈多形性，核膜清晰，染色質粉塵狀或凝集成細顆粒狀，有1～2個位置居中、顯著嗜酸性大核仁呈典型的免疫母細胞形態，并伴大量成熟漿細胞及上皮樣小靜脈或薄壁小血管增生，殘存少量濾泡結構，但明顯萎縮。2.5 免疫表型 例1、2免疫表型：CD3(圖3)、CD4、CD10、BCL-6、CXCL-13、PD-1均呈陽性，CD21(圖4)均顯示紊亂的濾泡樹突狀細胞網，Ki-67增殖指數均約40%；例1的EBER原位雜交陽性：15～20/40 HPF，例2的EBER原位雜交陽性：10～15/40 HPF；例1、2診斷為血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤。例3免疫表型：淋巴竇內腫瘤性細胞CD30(圖5)、CD20(圖6)、Pax-5及MUM-1均呈彌漫陽性，Ki-67增殖指數大于80%；該例診斷為CD30陽性的竇內彌漫大B細胞淋巴瘤。

2.6 最終診斷 結合骨髓細胞形態學、外周血流式細胞免疫表型最終診斷7例PPCL；結合淋巴結組織學、骨髓細胞形態學、外周血流式細胞免疫表型及免疫固定電泳最終診斷2例血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤伴漿細胞增多癥，1例CD30陽性的竇內彌漫大B細胞淋巴瘤伴反應性漿細胞增多癥。

①②③④⑤⑥

圖1 淋巴結內可見多形性的小到中等大小的淋巴細胞，胞質透明，并見血管增生 圖2 擴張的淋巴竇呈裂隙狀或不規則的分支吻合狀；瘤細胞呈多邊形或圓形，細胞質豐富，細胞核圓形、橢圓形或略呈多形性，有1～2個位置居中、顯著的嗜酸性大核仁，并伴大量成熟漿細胞增生

圖3 腫瘤細胞中CD3呈陽性，EliVision兩步法 圖4 增生的淋巴濾泡樹突細胞中CD21呈陽性，EliVision兩步法 圖5 腫瘤細胞中CD30呈彌漫陽性，EliVision兩步法 圖6 腫瘤細胞中CD20呈彌漫陽性，EliVision兩步法

2.7 隨訪 3例PPCL失訪，其余7例隨訪時間5～18個月，平均15個月。3例PPCL經VAD方案治療后1例達CR，2例達PR；最終3例PPCL死亡，確診后存活時間4～13個月。另1例PPCL經沙利度胺聯合VAD方案2個療程治療達CR，獲得8個月CR后，復發，改用聯合硼替佐米再次達CR，確診后存活時間為18個月。CD30陽性的竇內彌漫大B細胞淋巴瘤伴反應性漿細胞增多癥經R-CHOP方案化療4個療程后，各項實驗室檢查基本恢復正常，隨訪6個月，未復發；1例伴免疫性血小板減少性紫癜的血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤患者經CHOP方案1個療程結束后，血小板恢復正常，6個療程后完全緩解，隨訪5個月，未復發；另1例血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤經CHOP方案7個療程后，緩解，隨訪7個月未復發。

3 討論

PPCL是具有高度侵襲性的漿細胞疾病，以不良預后和對常規治療的低反應率是其主要特征，骨髓檢查可見漿細胞惡性增殖，在歐美淋巴瘤分型[3]和WHO(2008)造血與淋巴組織腫瘤分類[4]中，PCL屬于漿細胞骨髓瘤(plasma cell myeloma, PCM)的臨床變異型，被歸入成熟B細胞腫瘤。本組7例PPCL起病急，以進行性貧血、血小板減少、發熱、骨痛、肝脾及淋巴結腫大常見，中位年齡56歲，臨床特點不同于PCM而類似于急性白細胞的表現，與PCM相比其發病中位年齡更為年輕，淋巴結、肝脾腫大和腎功能衰竭更為常見，而溶骨性病變及骨痛少于PCM[5]。有研究顯示白細胞總數可以正常，但通常增高，有時可高達100×109/L，80%的PCL臨床表現為貧血，50%的病例血小板減低[6-7]，本組7例PPCL有6例白細胞增高及血小板減低，均有貧血；有7例β2MG增高及6例LDH增高，6例Bun和7例CREA增高，顯示腎功能不全，與相關文獻報道基本一致。文獻報道PPCL免疫球蛋白分型IgG(33%)、IgA(20%)、IgD(3%)、IgE(1%)，35%患者表現為重鏈缺失(僅分泌輕鏈)，小于10%患者為無分泌型[8]。本組7例PPCL中6例IgG(IgGΚ 5例、IgGλ 1例)，1例IgAΚ。

白血病性漿細胞形態學特點包括PCM形態學譜的大多數表現，但也有部分漿細胞體積較小，胞質相對較少，類似與淋巴樣漿細胞。國外報道PPCL骨髓中漿細胞可高達80%以上[9]，形態呈多樣性，與骨髓瘤細胞形態相似，但分化程度低的原始、幼稚漿細胞更多見[10-11]。本實驗7例PPCL及2例血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤和1例CD30陽性的竇內彌漫大B細胞淋巴瘤均無明確的PCM病史，起病時外周血漿細胞比例均>20%，且均伴形態學異常，臨床特征類似于急性白血病表現。因此在形態學上擬診為PPCL，但從10例患者的骨髓及外周血漿細胞比例分析，7例PPCL的原、幼漿細胞的比例明顯高于3例反應性的漿細胞增多癥的比例。

本組在結合骨髓及外周血細胞形態基礎上進行血清免疫固定電泳及外周血流式細胞術檢測，發現7例存在單克隆免疫球蛋白，其中6例IgG(IgGΚ 5例、IgGλ 1例)，1例IgAΚ；其余3例雖然也存在免疫球蛋白IgG明顯增高現象，但均屬于多克隆增高；流式細胞術檢測發現10例外周血漿細胞的免疫表型共同特點為均表達漿細胞標記CD38及CD138，有7例輕鏈呈單克隆限制性表達，6例為Kappa限制性表達，1例為Lamda限制性表達，與血清免疫固定電泳檢測結果一致；其他3例輕鏈未見限制性表達，因此考慮為反應性漿細胞增多癥。PPCL與多發性骨髓瘤有類似的免疫表型，但PPCL中CD20呈強表達的比例高于多發性骨髓瘤，而多發性骨髓瘤更多表達CD56、CD117和HLA-DR。CD20陽性常預示患者生存期較短，CD56陽性常伴較好的預后，而CD56陰性的多發性骨髓瘤通常有髓外累及[12]；本組7例PPCL有2例CD20呈陽性；林陽等[13]報道CD28有助于PPCL與SPCL的鑒別，PPCL的表達頻率明顯低于SPCL。本組10例患者外周血漿細胞比例均超過20%，且形態上有一定異型性，由此可見單純依據形態學標準診斷PPCL易誤診，免疫組化標記對細胞上固有標志(抗原、分子或受體)的識別，既客觀，可重復性又好。因此，我們認為形態學結合臨床病理特征及免疫表型，可提高診斷PPCL的準確度。

反應性漿細胞增多癥是指一組由多種原因或原發疾病引起的以骨髓成熟漿細胞增多為臨床的綜合征，臨床表現多與原發疾病有關，其漿細胞的本質是良性的，診斷標準是骨髓中漿細胞大于或等于3%[1]；近年來惡性腫瘤疾病引起免疫球蛋白增多、消瘦、貧血伴反應性漿細胞增多在臨床上已逐漸引起重視。本組3例淋巴瘤引起的漿細胞增多與PPCL有類似的臨床特征，尤其是在骨髓及外周血細胞形態學上有相似特征，單從形態學上是難以區分。3例漿細胞增多在外周血中的漿細胞數量以CD30陽性的竇內彌漫大B細胞淋巴瘤占有核細胞的比例最高，且形態學上更為幼稚，血清免疫球蛋白的含量最高；單憑形態學極易誤診為PPCL，需結合免疫固定電泳及其免疫表型鑒別是惡性克隆性漿細胞還是反應性漿細胞；CD30陽性的竇內彌漫大B細胞淋巴瘤在WHO(2008)造血與淋巴組織腫瘤分類中定義為非特殊類型的彌漫大B細胞淋巴瘤形態變異類型。該大B細胞淋巴瘤十分罕見，國內僅見少數個案報道[14-15]，其組織形態學特征、免疫表型及預后與本組報道一致；但CD30陽性的竇內彌漫大B細胞淋巴瘤伴外周血漿細胞明顯增多的病例尚未見相關報道。

血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤是一種系統性淋巴組織增殖性疾病，以多發淋巴結及肝脾腫大、出現皮疹、貧血以及多克隆性高γ球蛋白血癥為特點；其組織學改變為淋巴結結構破壞，浸潤細胞含有多種類型，淋巴細胞、漿細胞、嗜酸粒細胞、組織細胞和免疫母細胞，特征為高內皮小靜脈的分支狀增生和濾泡樹突細胞彌漫增生，濾泡和生發中心常消失[16]。血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤細胞為成熟的CD4陽性輔助性T細胞，強表達CXCL-13因子，該因子上調可刺激高內皮靜脈捕獲B細胞，動員B細胞進入淋巴結生發中心，促進B細胞擴增、成熟、分化為漿細胞[17]，且漿細胞是腫瘤中的反應性成分，臨床常常合并多克隆高丙種球蛋白血癥[18]。張雯潔等[19]報道1例血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤伴反應性漿細胞增多癥，其漿細胞在骨髓中僅占10.5%，且外周血未見漿細胞，本組2例血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤伴漿細胞增多癥，其漿細胞比例在外周血均大于20%，且有1例伴原發病相關的免疫性血小板減少性紫癜，該現象較為少見；無論從臨床癥狀還是形態學表現，本組2例血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤伴反應性漿細胞增多癥與PPCL均十分相似。因此，在缺乏免疫組化檢測或免疫電泳檢測時易誤診為PPCL。

綜上所述，PPCL與淋巴瘤伴漿細胞增多癥患者有相同臨床表現及相似的血細胞形態學特征。因此，單純依據細胞形態學標準診斷PPCL易誤診，對PPCL可進行流式細胞免疫表型分析及免疫組化確診，對淋巴瘤伴漿細胞增多癥的患者必需結合淋巴結組織學檢查確診。

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Diagnostic and differential diagnostic of primary plasma cellleukemia and lymphoma with increased plasma cell

ZHANG Hui-chao, HUANG Chen, WANG Peng-yu, LI Hong, CHEN Yan-ning, ZHANG Hong, DING Ya-wen, GAO She-jun

(DepartmentofHematologyLaboratory,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China)

Purpose To investigate the diagnosis, differential diagnosis and clinical manifestation of primary plasma cell leukemia (PPCL) and lymphoma with increased plasma cell. Methods Through clinical data and cell morphology, flow cytometry (FCM), immunofixation electrophoresis and immunohistochemistry of EliVision two-step examination were used to analyze 7 cases of PPCL and 3 cases of lymphoma with increased plasma cell. Results All patients with PPCL and lymphoma with increased plasma cell presented with anemia, thrombocytopenia, fever, liver and spleen and lymph node swelling. The proportion of plasma cells in peripheral blood morphology were larger than 20%, accompanied by morphological abnormality. FCM of peripheral blood showed all 7 cases of PPCL expressed CD38 and CD138, CD56 expression in the 2 cases and CD20 in the 2 cases. The light chain (Lamda, Kappa) showed a monoclonal restricted expression, which was consistent with the diagnosis of PPCL. CD19 and CD45 were weakly positive in 3 cases of lymphoma with increased plasma cell, CD38 and CD138 were positive, and no restricted expression was found in light chain IgL, wich belonging to the immunophenotypes of normal plasma cells. Of 3 cases of light chain (Ig) without restrictive expression, 2 of them were angioimmunoblastic T-cell lymphoma (ATCL) and 1 case was CD30-positive sinusoidal large B-cell lymphoma (CD30+SLBCL) that confirmed by lymph node biopsy and pathological examination. Conclusion The PPCL and lymphoma with increased plasma cell have the same clinical manifestations and similar morphological characteristics of blood cells. The diagnosis of PPCL should be combined with immunoelectrophoresis and FCM, and the diagnosis of lymphoma with increased plasma cell needs to be confirmed by histological examination of lymph nodes.

primary plasma cell leukemia； lymphoma； reactive plasmacytosis; immunohistochemistry

河北省科技廳大健康服務和生物醫藥專項課題(162777243)

河北醫科大學第四醫院血液病實驗室，石家莊 050011

張會超，男，碩士，主管檢驗師。E-mail:zhanghuichao050108@163.com 高社軍，男，主任技師，通訊作者。Tel:(0311)66696373，E-mail:gaoshe@sina.com.cn

時間：2017-5-17 23:53 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170517.2352.008.html

R 446；R 392.31

A

1001-7399(2017)05-0505-06

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.05.008

接受日期：2017-03-17