子宮外子宮內膜間質肉瘤6例臨床病理分析

王富強，譚改民

子宮外子宮內膜間質肉瘤6例臨床病理分析

王富強，譚改民

目的 探討子宮外子宮內膜間質肉瘤(extrauterine endometrial stromal sarcoma, EESS)的臨床病理特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷。方法 回顧性分析6例EESS的臨床資料、組織學形態及免疫表型特征。結果 6例EESS中，低級別EESS 4例，高級別EESS 2例；鏡下低級別EESS與子宮內膜間質肉瘤經典形態相似；高級別EESS瘤細胞大，異型性明顯，核分裂多見，浸潤明顯，伴壞死。免疫表型：6例均表達vimentin、CD10，3例低級別EESS表達ER、PR。結論 EESS是發生于子宮外的腫瘤，臨床罕見，組織形態學多變，需結合組織學形態、免疫組化標記診斷。CD10在診斷EESS敏感性高但無特異性，必要時可使用基因重排進一步佐證。手術切除是目前主要的治療手段，低級別EESS復發時間長，預后較好；高級別EESS預后較差。

子宮腫瘤；子宮外子宮內膜間質肉瘤；免疫組織化學

子宮內膜間質肉瘤是具有組織學及遺傳學異質性的惡性間葉性腫瘤，臨床較少見，發生子宮外子宮內膜間質肉瘤(extrauterine endometrial stromal sarcoma, EESS)則更為罕見。EESS臨床表現無特異性且組織學形態多變，給診斷及鑒別診斷帶來困難。本文回顧性分析6例EESS的臨床病理特征，為臨床診斷、治療及預后提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集安陽市腫瘤醫院2012年1月～2016年2月手術切除后確診的EESS標本6例。患者均為中老年女性，年齡最小者47歲，最大者76歲，所有腫物均發生于子宮外。臨床主要表現陰道出血、盆腔及腹部墜脹不適等癥狀。術前活檢或術中冷凍難以明確病變性質及類型。6例EESS患者，術前實驗室檢查CA125均表現為不同程度的升高；同時3例伴量多少不等的腹水。2例發生于絕經前，4例發生于絕經后；盆腔3例，腹膜后、腸系膜、陰道后穹窿各1例。與文獻報道EESS發生在盆腔、腸系膜、子宮頸、腹膜后較一致[1]。病理結果顯示低級別EESS 4例，高級別EESS 2例。術后1例低級別EESS患者拒絕化療于4年內死亡；2例診斷高級別EESS患者無法耐受化療與放療分別于1年及2年內死亡；其余患者術后接受放、化療后情況良好(表1)。

1.2 方法 所有標本均經10%中性福爾馬林固定，取材，脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，常規HE染色，光鏡下觀察；免疫組化采用SP法染色。一抗vimentin、Inhibin、HMB-45、DOG-1、CD117、CD34、CD10、ER、PR、desmin、H-caldesmon、CK(AE1/AE3)、Calretinin、CK5/6、Ki-67均購自福州邁新公司。

1.3 結果判斷 vimentin、Inhibin、Calretinin、CK5/6、HMB-45、DOG-1、CD117、desmin、H-caldesmon細胞質呈黃色為陽性，CD34、CD10、CK(AE1/AE3)細胞膜呈黃色為陽性，ER、PR、Ki-67細胞核呈黃色為陽性；另設陰性對照。

2 結果

2.1 眼觀 6例腫物均發生于子宮外，最大徑5～25 cm，主要表現單發腫物，與周圍組織或器官均有不同程度的粘連。腫瘤可呈分葉狀，伴包膜形成；部分腫物切面呈灰白色，質地略韌；部分腫物切面呈灰粉色或灰褐色，質軟、魚肉狀。腫物較大者可見有出血壞死，偶有局灶囊性變。

2.2 鏡檢 EESS與發生在子宮內內膜間質肉瘤的組織形態類似。低級別EESS腫瘤細胞多呈小圓形或短梭形,胞質稀少，類似于增殖期的子宮內膜間質細胞，大多無非典型性，核分裂<10/10 HPF，細胞排列緊密。間質有豐富的螺旋動脈樣小血管，腫瘤細胞圍繞小血管呈螺旋狀排列(圖1)。除經典型外，腫瘤可出現其他少見的組織學形態，如間質出現玻璃樣變，呈星爆樣外觀(圖2)；可出現性索樣分化(圖3)；伴黏液樣分化(圖4)；或瘤細胞與不同程度的平滑肌成分混合等。2例高級別EESS瘤細胞異型明顯，核仁可見，核分裂>10/10 HPF，無分化好的間質細胞，有黏液囊性變，伴多灶凝固性壞死(圖5)。多處取材僅在少量瘤組織中見低級別EESS成分。

2.3 免疫表型 6例患者腫瘤細胞vimentin和CD10(圖6)均呈陽性，3例PR、ER(圖7)均呈陽性，1例PR呈局灶陽性。2例高級別EESS中ER、PR均呈陰性；Ki-67增殖指數為5%～30%。6例H-caldesmon均呈陰性，1例伴平滑肌分化SMA(圖8)、desmin呈局灶陽性；其余標記均呈陰性。

3 討論

子宮內膜間質肉瘤屬于少見的惡性間質腫瘤，僅占女性生殖道惡性腫瘤的0.2%。該腫瘤發生于子宮時根據其特征性的組織學表現和浸潤性生長方式較易診斷。 WHO(2014)將子宮內膜間質及相關腫瘤分為子宮內膜間質結節、低級別子宮內膜間質肉瘤、高級別子宮內膜間質肉瘤、未分化子宮肉瘤和類似于卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤。其多數形態典型，免疫組化標記CD10、ER、PR、desmin、H-caldesmon均能進行明確診斷及鑒別診斷。近年新提出50%～60%的低級別子宮內膜間質肉瘤伴JAZF1基因融合。另外，在含有t(10;17)(q22;p13)的子宮內膜間質肉瘤中發現有YWHAE和FAM22A/B異常融合基因的病例。與伴JAZF1基因融合的子宮內膜間質肉瘤相比，后者臨床分期晚、級別高，侵襲性強。因此，將其與典型的JAZF1基因重排的子宮內膜間質肉瘤鑒別，兩者具有不同的FIGO分期和臨床生物學行為，對預后和治療具有重要意義[2-3]。有學者提出在不典型的子宮內膜間質肉瘤和免疫組化鑒別診斷困難時，采用基因重排有助于明確診斷，但并非所有基因均有陽性重排，陰性仍不能除外子宮內膜間質肉瘤的診斷[4-6]。

表1 6例EESS臨床病理特征

①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 腫瘤細胞豐富圍繞小血管分布 圖2 間質發生玻璃樣變，區域呈星爆樣外觀 圖3 腫瘤細胞表現性索樣分化圖4 腫瘤細胞伴黏液樣分化 圖5 腫瘤細胞異性明顯，具有多形性 圖6 腫瘤細胞中CD10呈彌漫強陽性，SP法圖7 腫瘤細胞中ER呈陽性，SP法 圖8 腫瘤局灶區域中SMA呈局灶陽性，SP法

低級別EESS的組織形態、免疫組化標記與子宮內膜間質肉瘤類似，但由于其發生在非生殖系統部位的臨床表現，高級別EESS存在多樣性的組織學結構特點，伴組織學形態不同分化，并缺乏典型的子宮內子宮內膜間質肉瘤舌狀浸潤或免疫表型，極易誤診為其它間葉源性腫瘤[2,7]。另外，其免疫組化與其他間葉性腫瘤存在一定的交叉導致診斷及鑒別診斷也較為困難。

EESS腫瘤細胞中vimentin、CD10均呈陽性，提示CD10在EESS輔助診斷中較為敏感但并無特異性，CD10在許多子宮間葉性腫瘤及性索間質腫瘤均可以或多或少表達。目前，診斷EESS還無特異性的免疫組化標記；基因重排并非100%陽性。日常診斷中，組織學形態仍是檢查的重要基礎，并結合免疫組化或基因重排輔助診斷。低級別EESS的瘤細胞保持子宮內膜間質樣細胞的抗原性，大多表達激素類抗體；高級別EESS失去分化的子宮內膜樣間質細胞造成激素類抗原丟失，造成ER、PR均呈陰性。文獻報道[5,8]高級別子宮內膜間質肉瘤中Cyclin D1呈彌漫強陽性，可與低級別子宮內膜間質肉瘤進行分級。

目前，細胞的起源主要有兩類觀點。(1)EESS細胞起源于子宮內膜異位[9-10]，國內文獻報道EESS有盆腔子宮內膜異位史支持這一觀點[11-12]。(2)EESS細胞潛在來源于間皮下多潛能Müllerian 細胞，該細胞被認為廣泛分布于腹部和盆腔[13]。本組6例及國內部分文獻報道均未發現有子宮內膜異位病史[14-15]。分析原因可能取材量有限，未發現子宮內膜異位；或者本身瘤細胞起源于間皮下多潛能Müllerian細胞。

EESS需與發生盆腔外的間葉性腫瘤進行鑒別，如胃腸間質瘤、血管周上皮樣細胞腫瘤、顆粒細胞瘤、惡性間皮瘤、去分化脂肪肉瘤、未分化肉瘤等進行鑒別。低級別EESS組織形態與子宮內膜間質肉瘤經典形態類似，發生子宮外部位較為罕見；伴其他形態分化；不典型形態或有高級別子宮內膜間質肉瘤成分時診斷較為困難。此時需多處取材、仔細閱片尋找典型的區域，輔助必要的免疫組化標記如vimentin、Inhibin、HMB-45、DOG-1、CD117、CD34、desmin、H-caldesmon、CK(AE1/AE3)、Calretinin、CK5/6進行鑒別診斷；必要時可做基因重排。

目前，EESS治療以全子宮及雙側附件切除為主，是否切除卵巢及淋巴結清掃文獻報道觀點不一；多數學者主張切除雙側卵巢，年輕未生育者待生育后再行切除。術后結合患者情況及臨床分期輔助放、化療。另外，本實驗發現，低級別EESS預后較好，遠期復發率較長；高級別EESS預后差，復發時間短。

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河南省安陽市腫瘤醫院病理科 455000

王富強，男，碩士，主治醫師。E-mail: fq_wang81@163.com 譚改民，女，醫師，通訊作者。E-mail: tgm_521@163.com

時間：2017-5-17 23:53 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170517.2352.023.html

R 737.33

B

1001-7399(2017)05-0565-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.05.023

接受日期：2017-03-30