艾滋病合并肺部感染患者支氣管鏡活檢組織的病理學特征

肖艷華，肖冠英，陳諧捷，鄧西龍，陳厚志，易俊卿，吳丹丹

艾滋病合并肺部感染患者支氣管鏡活檢組織的病理學特征

肖艷華1，肖冠英1，陳諧捷2，鄧西龍3，陳厚志1，易俊卿1，吳丹丹1

目的 探討艾滋病合并肺部感染患者支氣管鏡活檢組織的病理學特征，了解引起肺部機會性感染的病原體種類。方法 收集臨床確診為艾滋病并有肺部感染患者1 386例，行支氣管鏡檢查并獲取活檢標本，采用HE染色、特殊染色(六胺銀、PAS、抗酸染色)及免疫組化SP法染色，分析支氣管鏡活檢組織的病理學特征，確診肺部機會性感染的病原體。結果 支氣管鏡病變主要表現為黏膜慢性炎癥，1 386例艾滋病患者中，693例(50%)查出特異性病原體(部分病例為2種或2種以上病原體重復感染)，其中肺孢子菌感染246例(17.7%)，分枝桿菌感染147例(10.6%)，巨細胞病毒感染136例(9.8%)，馬爾尼菲青霉菌感染83例(6%)，隱球菌感染72例(5.2%)，白色假絲酵母菌、曲霉菌及毛霉菌感染合計18例(1.3%)，及未能確定類型的真菌感染80例(5.8%)。結論 艾滋病患者的支氣管鏡病變以慢性炎癥多見，支氣管鏡活檢病理檢查能在一定程度上明確機會性感染的病原體。

獲得性免疫缺陷綜合征；肺部感染；支氣管鏡檢查；機會致病菌感染；病理學

肺部感染是艾滋病患者最常見的機會性感染，也是導致患者死亡的重要原因，但其病因復雜，往往缺乏特異性的臨床及影像學表現，診斷較困難，常需侵入性診斷技術[1-2]。支氣管鏡可直接觀察患者感染部位的形態改變，并可行病變處活檢，在病原學診斷及治療等方面有重要價值。本文著重探討1 386例艾滋病合并肺部感染患者的支氣管鏡活檢組織病理學特征，識別機會性感染的病原體，為臨床提供較為可靠的診斷依據。

1 材料與方法

1.1 材料 收集廣州市第八人民醫院感染科2010年1月～2015年12月收治的艾滋病合并肺部感染患者1 386例；其中男性1 140例，女性246例，年齡17～77歲。

1.2 方法

1.2.1 支氣管鏡檢查及活檢 采用日本Olympus公司BF-260型電子支氣管鏡進行檢查，對鏡下病變部位取活檢。

1.2.2 病理學檢查 取支氣管鏡活檢組織，常規固定、包埋、切片、HE染色。由兩位高年資病理醫師閱片，采用特殊染色及免疫組化染色進行病理學檢查。

1.2.3 特殊染色 切片脫蠟至水，按病理技術標準操作規范進行六胺銀、PAS及抗酸染色檢測。

1.2.4 免疫組化 切片脫蠟至水，免疫組化采用SP法染色，DAB顯色；鼠抗人肺孢子菌(pneumocystisjiroveri, Pj)單克隆抗體，0.1%胰蛋白酶修復；鼠抗人巨細胞病毒(cytomegalovirus, CMV)單克隆抗體，檸檬酸熱修復。所有試劑均購自福州邁新公司，具體操作步驟按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 臨床特點 艾滋病合并肺部感染1 386例患者中發熱1 245例(90%)，咳嗽976例(70.4%)，咳痰514例(37.1%)，氣促487例(35.1%)，胸痛141例(10.2%)，淺表淋巴結腫大197例(14.2%)；可伴不同程度乏力、盜汗、納差、頭痛、皮疹等。

2.2 支氣管鏡下特征 患者主要表現為氣管、支氣管炎癥，支氣管黏膜明顯充血、水腫、糜爛、滲血，部分存在黏稠拉絲樣改變、膿性分泌物、壞死或占位性病變。

2.3 病理學檢查 693例(50%)檢出特異性病原體，非特異性炎673例(48.6%)，惡性腫瘤(肺癌16例、淋巴瘤4例)20例(1.4%)。鏡下大部分為慢性炎性病變，以間質性肺炎居多。患者主要表現為肺間質增厚，淋巴、單核細胞浸潤，纖維組織增生，肺泡上皮增生肥大，肺泡腔內可有脫落的上皮、炎癥細胞或分泌物，有時可見壞死，部分可見肉芽腫病變。

2.4 病原學檢查 693例(50%)檢出特異性病原體(部分病例為2種或2種以上病原體重復感染)，其中Pj 246例(17.7%)，分枝桿菌147例(10.6%)，CMV 136例(9.8%)，馬爾尼菲青霉菌(penicillium marneffei, PM)83例(6%)，隱球菌72例(5.2%)，白色假絲酵母菌、曲霉菌及毛霉菌合計18例(1.3%)，及未能確定類型的真菌80例(5.8%)。

2.4.1 Pj感染 鏡下主要病變為肺泡腔內粉紅泡沫狀滲出物，伴間質巨噬細胞和淋巴、漿細胞浸潤，肺泡間隔增寬，呈間質性肺炎和肺泡性肺炎形態。但有時這種表現不明顯，代之以上皮樣肉芽腫、間質纖維化等。六胺銀染色示Pj為類圓形結構，含有單個或成對的囊內小體，某些囊破裂或萎陷而呈新月形。免疫組化染色顯示肺泡腔內Pj抗原呈陽性(圖1)。

2.4.2 CMV感染 鏡下主要表現為間質性肺炎，肺間質充血水腫伴淋巴、單核細胞浸潤，肺泡上皮增生，體積增大，巨細胞化，可有或無明確的核內或胞質內包涵體。經典的病毒包涵體呈紫藍或紫紅色，類圓形，周圍有空暈，呈“鷹眼”樣表現，不典型者表現為腫大的細胞內有紅染或藍染模糊物質，空暈不明顯，光鏡下辨認費力，用免疫組化染色可顯示CMV分布(圖2)。

2.4.3 結核分枝桿菌感染 結核分枝桿菌最常見，典型病變為結核結節，但在艾滋病中，典型的結核結節較少見，常表現為上皮樣肉芽腫或干酪樣壞死等，部分可通過抗酸染色見紅染短桿菌。

2.4.4 隱球菌感染 病變主要為滲出性或肉芽腫性反應，可伴纖維化。病灶內有淋巴、單核細胞浸潤，組織細胞、巨噬細胞增生可形成肉芽腫，HE染色可識別半透明類圓形隱球菌孢子，但染色淺淡，不易辨別。六胺銀染色為黑色類圓形菌體，有時呈煤球樣或新月形，可見厚壁莢膜；PAS染色為紫紅色類圓形菌體，雙折光(圖3)。

2.4.5 PM感染 其主要為滲出性、壞死性或肉芽腫性病變；由于艾滋病患者免疫力較低，大部分并未形成肉芽腫，而表現為壞死及彌漫增生的組織細胞及巨噬細胞，胞質內外充滿小圓形或卵圓形真菌，菌體壁著色不良。六胺銀和PAS染色可較清晰顯示，菌體多呈小圓形或卵圓形，部分呈兩端鈍圓粗細均勻的臘腸狀，有時可見橫隔(圖4)。

3 討論

肺部感染是艾滋病患者最常見的機會性感染，是引起患者死亡的重要原因。艾滋病患者由于免疫低下，并發肺部機會性感染的病原體多種多樣，其血清學陽性率較低[1]，給診斷尤其是病原學診斷帶來較大困難。支氣管鏡可直接觀察感染部位病變并取病變組織進行病理學檢查，從而提高確診率。

本組艾滋病合并肺部感染支氣管鏡活檢病原譜構成顯示：以Pj感染發病率最高(17.7%)，依次為分枝桿菌(10.6%)、CMV(9.8%)、PM(6%)及隱球菌(5.2%)感染。文獻報道艾滋病合并肺部感染以Pj(10%)、結核分枝桿菌(25%)及細菌性肺炎(21%)發病率高，各種真菌及病毒并不常見[3]。另有研究顯示，廣州地區人免疫缺陷病毒/艾滋病合并肺部感染病原譜組成：細菌41.8%、分支桿菌11.2%、真菌31.8%、Pj 12.4%、CMV 2.9%[4]。上述研究是取自肺泡灌洗液及部分活檢標本的結果，與本組結果不一致。

①A①B②A②B③A③B④A④B圖1 A．六胺銀染色示肺泡腔較多類圓形或新月形Pj包囊，有些可見囊內小體；B．免疫組化染色顯示Pj抗原呈陽性，SP法 圖2 A．HE染色示肺泡上皮或組織細胞體積增大，巨細胞化，有紫藍色圓形核內包涵體，周圍有空暈，呈“鷹眼樣”表現；B．免疫組化染色示CMV抗原陽性，SP法 圖3 A．六胺銀染色見泡沫樣巨噬細胞內較多黑色類圓形隱球菌菌體及莢膜，少許呈煤球

樣或新月形；B.PAS染色見紫紅色雙折光的類圓形菌體及莢膜 圖4 A.六胺銀染色可見大量黑色類圓形PM，部分呈兩端鈍圓的臘腸形，有時可見橫隔；B.PAS染色可見大量紫紅染PM

Pj寄生于人和哺乳動物肺組織內，引起肺孢子菌肺炎(pneumocystis jiroveri pneumonia, PCP)，是艾滋病患者最常見的機會性感染和最主要的致死原因之一[5]。據美國疾病控制預防中心資料表明，PCP占艾滋病肺部感染的50%～60%，85%患者發生1次以上PCP，25%死于該病[6]。由于尚無Pj的體外培養技術，目前主要通過染色鏡檢來確診。本組中Pj檢出率為17.7%，國內報道約為10%[7]，可能與標本及免疫組化使用有關，但明顯低于國外報道，可能與Pj易感性及標本收集不規范、檢測技術有限有關。本組結果表明，PCP典型病變為肺泡腔內泡沫狀滲出物，但部分無滲出物或僅表現為肉芽腫病變，六胺銀染色能清楚顯示，免疫組化可提高檢出率。標本收集的規范性及多種檢測技術的使用是提高檢出率急需解決的問題。

分枝桿菌病以結核為多見，而肺結核常是艾滋病患者的首發感染及致死的首要原因。艾滋病所患結核的臨床表現與普通成人不同，痰查常為陰性，臨床癥狀不典型，臨床診斷及進一步專科治療較為棘手。在艾滋病患者中，典型的結核結節較少見，常表現為上皮樣肉芽腫或干酪樣壞死等。正是由于病變不典型，出現肉芽腫或干酪樣壞死均提示臨床考慮或排除結核。由于痰檢常為陰性，支氣管鏡檢有助于肺結核診斷率的提高，而影像學表現與真菌感染、腫瘤較難鑒別，也應早期行支氣管鏡活檢。

CMV在艾滋病患者肺部病毒感染中最為常見，其發病率有逐年增加趨勢。由于血清中CMV抗體陽性率較高，診斷價值不高。而在病變組織中查見典型的核內包涵體及巨細胞是重要的診斷線索。由于光鏡下尋找包涵體費時費力，可借助免疫組化顯示CMV分布情況。本組中CMV感染率為9.8%，高于文獻報道中的2.9%[4]，可能與免疫組化的應用有關。

PM是一種少見的深部真菌感染性疾病，誤診率極高，近幾年來廣東地區報道逐漸增多[8]。PM侵入人體后先在巨噬細胞內增殖形成肉芽腫，抵抗力較強時形成膿腫，較低時多表現為壞死或無反應。本組大部分病變表現為彌漫增生的組織細胞及巨噬細胞胞質內外或壞死灶內見大量酵母狀真菌，菌體多呈小圓形或卵圓形，部分呈兩端鈍圓粗細均勻的臘腸狀，有時可見橫隔，六胺銀和PAS染色顯示清晰。因此，在廣東地區的艾滋病患者應想到該疾病。

隱球菌病主要累及肺部和中樞神經系統，艾滋病患者隱球菌感染最常見的是伴有腦膜炎的播散性感染，所有隱球菌肺炎的患者應接受腰椎穿刺檢查，以除外中樞神經系統累及[9-10]。隱球菌引起的肺部病變表現為滲出性、壞死性或肉芽腫性病變, 甚至空洞形成。診斷隱球菌病關鍵在于識別隱球菌的厚壁莢膜孢子，用PAS或六胺銀染色可較易識別。

艾滋病患者肺部感染的病原體包括細菌、真菌、病毒和寄生蟲等，且常為混合感染，病原譜復雜多樣，早期病原學診斷對提高其療效至關重要。臨床表現、影像學分析、痰液分析等可為病原診斷提供參考，但均不及直接來自肺組織的標本價值更大[11]。支氣管鏡檢查是安全有效的獲取標本的方法，通過支氣管鏡檢查可以觀察鏡下形態，明確病變部位，獲取活檢標本進行組織病理檢查可以進一步明確病原學診斷，有效提高艾滋病肺部感染病原學診斷水平，有其不可替代的病原學診斷價值。

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廣州市醫藥衛生科技一般引導項目(20141A010032)

廣州市第八人民醫院1病理科、2感染科、3ICU 510060

肖艷華，女，碩士，主治醫師。Tel:(020)36545212， E-mail: gz8hxyh@126.com

時間：2017-5-17 23:53 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170517.2352.024.html

R 563.1；R 512.91

B

1001-7399(2017)05-0568-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.05.024

接受日期：2017-02-23