繆碧麗，鄧海燕，鄧秀麗

(英德市人民醫(yī)院，廣東 英德 513000)

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是一組由多種病因引起，以腎小球毛細(xì)血管濾過(guò)膜通透性增加，表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥等癥候群。病情頑固，治療難度大，復(fù)發(fā)率高。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱(chēng)激素)抑制免疫和炎性反應(yīng)是必須手段，是否系統(tǒng)規(guī)范應(yīng)用激素決定NS患者能否順利康復(fù)甚至對(duì)其預(yù)后有很大的影響。由于激素治療劑量大、時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體有一定的副作用，感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松、體型及面容改變等又嚴(yán)重影響患者用藥的依從性。如何提高患者的用藥依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義。我們應(yīng)用協(xié)同護(hù)理模式對(duì)NS患者激素治療的依從性影響進(jìn)行研究，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院腎內(nèi)科2012-01—2015-12間收治的NS患者86例，均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷，符合NS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均為初次入院患者，全部接受激素治療，服藥時(shí)間6～18月。2012-01—2013-12間收治的45例為對(duì)照組，其中男26例，女19例，年齡16～67歲，平均年齡(41.22±7.11)歲；2014-01—2015-12間收治的41例為觀(guān)察組，其中男21例，女20例，年齡15～71歲，平均年齡(42.16±6.18)歲。兩組患者在性別、年齡、職業(yè)、文化程度、病情輕重、病程長(zhǎng)短、治療方案等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，如入院介紹，一般的心理護(hù)理、健康宣教，疾病護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理等。觀(guān)察組采用協(xié)同護(hù)理模式，除做好常規(guī)護(hù)理以外，還要求患者和家屬參與其中，協(xié)同做好以下護(hù)理。

1.2.1 健康宣教：患者入院后，護(hù)士除熟悉患者的病情及治療方案以外，還要了解患者的一般情況，如性格特點(diǎn)、對(duì)待疾病的態(tài)度、家庭成員、家庭氛圍、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、工作性質(zhì)，既往是否有潰瘍病、肺結(jié)核、糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或減退、股骨頭壞死等疾病，然后有針對(duì)性進(jìn)行健康宣教。告知患者和家屬該病的發(fā)生原因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法、用藥原則、疾病預(yù)后。并告知激素治療的原則、劑量、時(shí)間、作用及不良反應(yīng)，包括不良反應(yīng)的癥狀表現(xiàn)及防治對(duì)策，如逐漸減量的方法、擅自停藥或減量的危害，強(qiáng)調(diào)激素治療的重要性及遵醫(yī)行為的必要性，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備，正確面對(duì)疾病。告知激素治療應(yīng)嚴(yán)格遵循“起始足量、緩慢減量、長(zhǎng)期維持”的治療原則[2]，只要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥可有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生，如早期足量階段可采用全日量頓服、長(zhǎng)期維持階段可采用2日量隔日1次頓服的方法，以增加患者規(guī)范用藥的依從性[3]。介紹治療成功的患者給其認(rèn)識(shí)，讓患者現(xiàn)身說(shuō)法，共同分享成功的喜悅，以效仿他人的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行自我護(hù)理，使患者樹(shù)立信心，消除不良情緒，保持積極向上的態(tài)度，從而主動(dòng)配合治療。也可適當(dāng)舉例不遵醫(yī)服用激素而導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)的真實(shí)案例，如相信民間偏方或秘方甚至迷信神靈而放棄治療的情況，使患者和家屬深刻認(rèn)識(shí)到不遵醫(yī)服用激素的危險(xiǎn)性，保證患者絕對(duì)遵從醫(yī)囑，防止因用藥時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)大而擅自停藥或減量。

1.2.2 心理護(hù)理：由于NS病程長(zhǎng)，治療花費(fèi)大，給家庭帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活負(fù)擔(dān)，患者常有自責(zé)心理。又因長(zhǎng)期受疾病折磨，家屬難以長(zhǎng)期陪伴，患者容易產(chǎn)生孤獨(dú)情緒。加之激素的不良反應(yīng)，機(jī)體抵抗力差，反復(fù)感染，體型肥胖，“滿(mǎn)圓臉、水牛背”，展示給人的都是病態(tài)面容，緊張、焦慮、悲觀(guān)、甚至絕望。特別是女性患者，認(rèn)為自己患病以后面貌全非，不愿外出與人交流，整日悶悶不樂(lè)，優(yōu)柔寡斷。護(hù)士要向患者做好解釋?zhuān)に刂委熾m然需要較長(zhǎng)時(shí)間，但是治療結(jié)束以后可慢慢恢復(fù)體型，其他并發(fā)癥也可隨之消失，從而解除患者的顧慮。護(hù)士還應(yīng)與家屬溝通，要求親人朋友多關(guān)心體貼患者，即使不在患者身邊，可以通過(guò)電話(huà)傳遞愛(ài)的信息，讓患者體驗(yàn)到家庭的溫暖，親人的親情，朋友的友情。讓患者保持平和的心態(tài)，勇敢接受現(xiàn)實(shí)。多指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活調(diào)理，告知患者積極的情緒在疾病治療中起著重要的作用，所以要保持樂(lè)觀(guān)的心情，以便盡早恢復(fù)[4]。

1.2.3 飲食護(hù)理：飲食護(hù)理是NS患者綜合治療中不容忽視的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，合理規(guī)范的飲食護(hù)理不但有利于疾病康復(fù)，而且有助于防止疾病復(fù)發(fā)，相反不合理的飲食往往容易使病情加重或復(fù)發(fā)。NS的飲食原則是低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，每天食鹽不超過(guò)2～3 g，禁忌腌制品，包括咸蛋、皮蛋、火腿、香腸、臘肉、蝦米等；推薦使用低鈉鹽，教會(huì)患者應(yīng)用固定容器估計(jì)食鹽量，如一小湯匙為食鹽2g左右，一啤酒蓋為食鹽3g左右；根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)飲水量，每天的飲水(湯)量控制在尿量的基礎(chǔ)上增加500 mL左右，如果水腫消退可增加到800～1000 mL；飲食宜清淡，煮菜不放動(dòng)物油，少放植物油，多采用蒸、氽、燜、煲，少采用煎、炸、爆炒。少食油膩食物，如肥肉、油條、油餅等；少食膽固醇高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟和腦；每天保證適量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，如新鮮有鱗魚(yú)肉、蝦肉、雞肉、兔肉、蛋類(lèi)、牛奶，但攝入量不能過(guò)多；少食植物蛋白，禁食豆類(lèi)，包括豆制品，如水豆腐、油豆腐、腐竹、豆?jié){、豆豉等；少食堅(jiān)果類(lèi)零食，如花生、瓜子、杏仁、開(kāi)心果等；少食含鉀高和含糖高的水果，如香蕉、砂糖橘、甘蔗等；多吃蔬菜，如芹菜、菠菜、白菜等。讓患者知曉哪些食物禁吃，哪些食物可吃，吃多少合適，如何烹飪等。護(hù)士宣教后讓患者復(fù)述，以加深其印象，要求家屬積極配合。

1.3 觀(guān)察方法

患者治愈出院后由其住院期間的主管護(hù)士以電話(huà)隨訪(fǎng)的形式或患者回醫(yī)院復(fù)診時(shí)訪(fǎng)視患者，時(shí)間為出院后第1個(gè)月，1次/2周，以后1次/月，為期1年。觀(guān)察兩組患者出院后半年內(nèi)激素治療的依從性及1年內(nèi)病情復(fù)發(fā)再次入院的人數(shù)。依從性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用自行設(shè)計(jì)的遵醫(yī)行為調(diào)查表，分8個(gè)條目，包括遵醫(yī)服藥(不擅自停藥、減量)、合理飲食、戒除煙酒，規(guī)律生活、勞逸結(jié)合，情緒樂(lè)觀(guān)、定期復(fù)診、定期化驗(yàn)。每個(gè)條目依次分為5個(gè)級(jí)別，全部做到5分，絕大部分做到4分，基本做到3分，有時(shí)做到2分，很少做到1分。然后將每個(gè)條目的分?jǐn)?shù)相加，最高40分，最低8分，得分越高，依從性越好，反之越差。依從性調(diào)查于患者出院后6個(gè)月進(jìn)行，調(diào)查表在患者回醫(yī)院復(fù)診時(shí)發(fā)放，或者護(hù)士在隨訪(fǎng)電話(huà)中詢(xún)問(wèn)患者，護(hù)士代其填寫(xiě)。再入院統(tǒng)計(jì)時(shí)段為<1個(gè)月、1個(gè)月～6個(gè)月、6個(gè)月～1年。如患者1年之內(nèi)有多次復(fù)發(fā)而入院治療，則每次計(jì)于各時(shí)段之內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者依從性

依從性調(diào)查表發(fā)出86份，其中患者回醫(yī)院復(fù)診時(shí)發(fā)放62份，護(hù)士隨訪(fǎng)電話(huà)中詢(xún)問(wèn)患者24份，共收回有效調(diào)查表86張，回收率100%。兩組患者激素治療依從性對(duì)比，除勞逸結(jié)合以外，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表1。兩組患者遵醫(yī)行為得分，對(duì)照組(28.91±6.08)分，觀(guān)察組(34.53±3.22)分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=24.75,P<0.01)。協(xié)同護(hù)理模式能提高NS患者激素治療的依從性。

2.1 兩組患者再入院例數(shù)

兩組患者1年內(nèi)病情復(fù)發(fā)再次入院人數(shù)，對(duì)照組25例，觀(guān)察組14例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者遵醫(yī)行為 例

表2 兩組患者NS復(fù)發(fā)再入院人數(shù) 例

3 討論

NS目前早期首選的治療方法是在臥床休息及合理飲食的基礎(chǔ)上利尿及足量應(yīng)用激素[5]，但是，激素治療副作用大，NS后期患者需長(zhǎng)期維持半年甚至長(zhǎng)達(dá)1～1.5年，面容體型變化大，其感染、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率高[6]，患者對(duì)激素治療的依從性差，導(dǎo)致病情反復(fù)的幾率大[7]，嚴(yán)重影響治療效果。如何提高患者對(duì)治療的依從性，是廣大醫(yī)護(hù)人員一直努力的方向，雖然患者住院期間遵醫(yī)行為較好，但出院以后癥狀好轉(zhuǎn)維持治療期間，沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督時(shí)往往依從性下降，特別是山區(qū)基層醫(yī)院的患者，文化程度不高者多，對(duì)醫(yī)護(hù)人員所宣教的醫(yī)學(xué)知識(shí)難以理解透徹，所以我們?cè)谂c患者溝通交流時(shí)要使用通俗易懂的語(yǔ)言，簡(jiǎn)明扼要地讓患者了解疾病知識(shí)十分重要。患者掌握NS知識(shí)以后，再反復(fù)強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)服用激素的重要性，使其認(rèn)識(shí)深刻，才會(huì)重視治療，提高依從性，使患者早日康復(fù)。本次通過(guò)回顧性研究，其觀(guān)察結(jié)果也證實(shí)了協(xié)同護(hù)理應(yīng)用于NS的患者有顯著的效果。

治療依從性是指患者就醫(yī)行為與醫(yī)囑的符合程度。據(jù)報(bào)道，NS患者依從性差的原因有疾病知識(shí)缺乏、用藥監(jiān)督不力、治療時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)多、生活不規(guī)律、治療效果不理想、失去自信心等，由此導(dǎo)致患者不按時(shí)服藥、擅自停藥，其中缺乏用藥監(jiān)督和藥物不良反應(yīng)是導(dǎo)致治療依從性差的主要原因，占48.60%[8]，與我們調(diào)查了解的原因相近。另外，由于基層醫(yī)院來(lái)自貧困山區(qū)的患者較多，家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，主要靠務(wù)農(nóng)或外出打工以體力勞動(dòng)維持生活，患者作息時(shí)間不穩(wěn)定，休息得不到保障，沒(méi)有健康的生活方式，導(dǎo)致患者疾病復(fù)發(fā)也占一定比例。所以要關(guān)注他們的生活方式，宣傳農(nóng)村醫(yī)保的重要性，鼓勵(lì)其參與農(nóng)村醫(yī)保，以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

協(xié)同護(hù)理模式是以責(zé)任制護(hù)理為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮患者的自我護(hù)理能力，讓患者參與康復(fù)護(hù)理的一種護(hù)理模式[9]。護(hù)士要以教育者、支持者、協(xié)調(diào)者的身份，鼓勵(lì)患者和家屬參與護(hù)理，充分發(fā)揮患者與家屬的主觀(guān)能動(dòng)性，調(diào)動(dòng)患者家屬的積極性，鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，提醒患者按時(shí)服藥，督促患者按時(shí)復(fù)診，共同促進(jìn)疾病恢復(fù)。協(xié)同護(hù)理模式不但使患者在住院期間掌握了疾病知識(shí)、護(hù)理知識(shí)，而且出院以后可以繼續(xù)應(yīng)用，為家庭治療和護(hù)理奠定了一定的基礎(chǔ)，可以促進(jìn)疾病康復(fù)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。我們將該護(hù)理模式應(yīng)用到NS患者，能有效防止病情復(fù)發(fā)，減少患者重復(fù)入院。實(shí)踐證明協(xié)同護(hù)理是一種行之有效的護(hù)理方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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