聯合筋膜鞘懸吊術后上瞼運動狀態的觀察與評價

史俊虎　劉杉　龐潤暉等

[摘要]目的：觀察聯合筋膜鞘懸吊術與額肌瓣懸吊術矯正重度先天性上瞼下垂術后上瞼的運動狀態，評價聯合筋膜鞘懸吊術后上瞼運動功能的優勢。方法：選取2015年3月至2016年3月在河北省眼科醫院眼整形淚器科住院的重度上瞼下垂患者46例60眼，隨機分兩組，分別接受聯合筋膜鞘懸吊術與額肌瓣懸吊術，于術后1周、1個月、3個月、6個月時記錄上瞼的活動范圍、淚膜分布狀態、上瞼遲滯及眼瞼閉合不全四項指標，對這四項指標進行統計學處理。結果：接受聯合筋膜鞘懸吊術患者術后上瞼活動度、淚膜分布狀態均明顯優于額肌瓣懸吊組患者，兩組對比具有統計學意義（P<0.05）；聯合筋膜鞘懸吊術患者術后上瞼遲滯及眼瞼閉合不全現象較輕、恢復快；兩組對比具有統計學意義（P<0.05）。結論：聯合筋膜鞘懸吊術與額肌瓣懸吊術相比，重度上瞼下垂患者術后具有更好的上瞼運動狀態、淚膜分布狀態好、上瞼遲滯及眼瞼閉合不全較輕，是局麻狀態下治療重度上瞼下垂的更加優越的手術方式。

[關鍵詞]聯合筋膜鞘懸吊術；額肌瓣懸吊術；重度先天性上瞼下垂；上瞼運動功能

[中圖分類號]R777.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2017）03-0015-04

治療重度先天性上瞼下垂的手術方式較多，其中應用最為廣泛的術式為額肌瓣懸吊術，額肌瓣懸吊術效果較持久，但術后眼瞼僵硬呆板、活動度差、明顯的瞼裂閉合不全，術后護理時間較長，部分患者不易接受。最早在2002年聯合筋膜鞘（以下簡稱CFS）懸吊術被報道用于先天性上瞼下垂的矯正，近十年國內學者也先后有報道用于治療中重度上瞼下垂取得了較其他術式更好的療效，但對其術后上瞼的運動狀態未做系統和詳細研究。本課題從術后上瞼活動范圍、瞬目動作完成（淚膜分布狀態）、上瞼遲滯及眼瞼閉合不全四個方面做為觀察指標評價CFS在矯正重度上瞼下垂術后上瞼運動狀態，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：收集2015年3月至2016年3月在河北省眼科醫院眼整形淚器科住院的重度上瞼下垂患者46例（60眼），其中男性26例（36眼），女性20例（24眼）；年齡9～22歲，平均年齡（14.04±0.53）歲；將患者隨機分為兩組，治療組23例，雙眼8例，單眼15例，共31眼接受CFS懸吊術；對照組23例、雙眼6例、單眼17例，共29眼接受額肌瓣懸吊術。

1.2入選標準：①重度先天性上瞼下垂，均為初次手術，上瞼遮蓋角膜約1/2或以上，上瞼提肌肌力44.0mm；②9歲以上，可耐受局麻手術者；③術前檢查Bell征陽性，除外眼外肌功能障礙。

1.3手術方法

1.3.1治療組：①取仰臥位，顯微鏡下完成操作，設計重瞼手術標記線；②2%利多卡因與羅哌卡因等量混合液加少許1：100 000腎上腺素行眼瞼局部浸潤麻醉；③沿標記線切開皮膚，去除切口下唇部分輪匝肌、暴露瞼板，向上分離；④在瞼板上緣約4～5mm處橫向切斷提上瞼肌腱膜，沿米勒肌與上瞼提肌腱膜間隙向上分離至超過穹窿部5mm左右處，充分暴露CFS，可見CFS呈黃白色，長約8～15mm，厚約0.5～1.5mm，令患者眼球上下運動，可見CFS隨眼球運動上下滑動；⑤用5-0可吸收線穿過CFS下緣和瞼板中上1/3處，做三對褥式縫線將CFS與瞼板固定，術中注意觀察患者術眼上、下轉情況；⑥坐位觀，上瞼緣位于角膜上緣，并注意瞼緣弧度流暢自然；⑦用5-0絲線間斷縫合皮膚切口并使重瞼形成。

1.3.2對照組：①取仰臥位于肉眼下完成，設計手術標記線；②2%利多卡因與羅哌卡因等量混合液加少許1：100 000腎上腺素行眼瞼局部浸潤麻醉、眶上神經阻滯麻醉及額部皮下浸潤麻醉；③沿標記線切開皮膚，去除切口下唇部分輪匝肌、暴露瞼板，在眼輪匝肌與眶隔前間隙潛行向上分離至眉弓下緣；④在額肌及筋膜前后間隙向上分離至眉弓上10mm，在額肌筋膜兩側做縱行切口形成15mm×10mm額肌筋膜瓣；⑤將額肌筋膜瓣與瞼板中上1/3處，用5-0可吸收線做三對褥式縫合；⑥使患眼上瞼緣坐位觀時位于角膜上緣；⑦5-0絲線間斷縫合皮膚切口，重瞼形成。

1.4觀察指標與方法

1.4.1上瞼活動范圍：上瞼活動范圍測量方法與術前測量提上瞼肌肌力方法相同，囑患者向下方注視，壓迫眉弓部阻斷額肌力量，把直尺0刻度置于上瞼緣中央區最低點，囑患者向上注視，刻度的變化數值即為上瞼的活動活動范圍。

1.4.2淚膜分布狀態：將1滴1%熒光素鈉滴眼液滴入患者結膜囊內、囑其眨眼，裂隙燈下觀察淚膜分布情況，記錄淚膜破裂時間。其中淚膜分布均勻，BUT>10s者為優；淚膜分布均勻，5s

1.4.3上瞼遲滯及眼瞼閉合不全：均根據有無該類現象分為陽性、陰性，統計陽性者所占百分比例將兩組對比，測定與記錄均由同一位醫師完成。

1.5統計學處理：分別于術后1周、1個月、3個月、6個月時觀察和記錄上瞼的活動范圍、淚膜分布、上瞼遲滯及眼瞼閉合不全狀態，使用SPSS20.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用（n，%）表示，并用卡方檢驗進行統計學分析，當P<0.05時，表示差異具有統計學意義。

2結果

兩組術后上瞼位置均能達到理想的水平，對比兩組上瞼的活動范圍、淚膜分布狀態、上瞼遲滯及眼瞼閉合不全四項指標結果如下：術后上瞼活動范圍CFS組明顯優于額肌瓣懸吊組（見表1），CFS組術后淚膜分布狀態明顯優于額肌瓣懸吊組（見表2），CFS組上瞼遲滯及眼瞼閉合不全程度較輕、持續的時間較額肌瓣懸吊組明顯縮短（見表3～4）。各組間比較有統計學意義（P=0.00）。

3典型病例

3.1病例1：某男，21歲，診斷為，提上瞼肌肌力右眼1mm，左眼0mm雙眼上直肌功能正常，Bell氏征陽性（圖1）。行雙眼聯合筋膜鞘懸吊術（圖1A為術前平視，圖1B為術后1個月平視眼瞼位置正常，圖1C為術后1個月上轉時上瞼活動度較好，圖1D為術后1個月閉目有輕度瞼裂閉合不全）。

3.2病例2：某女，11歲，診斷左眼先天性上瞼下垂，提上瞼肌肌力右眼11mm，左眼0mm雙眼上直肌功能正常，Bell氏征陽性（圖2）。行左眼額肌瓣懸吊聯合右眼重瞼成形術（圖2A為術前平視，圖2B為術后1個月平視眼瞼位置正常，圖2C為術后1個月上轉時上瞼活動度較差，圖2D為術后1個月閉目有明顯瞼裂閉合不全）。

4討論

重度先天性上瞼下垂是眼科和整形美容外科中較為常見的一種疾病，手術治療是唯一的解決途徑。較為理想的手術效果應該不僅能使患者在睜眼狀態時眼瞼位置正常，達到“靜態美”，還能在患者閉目、瞬目等動作時有良好的運動功能，維持“動態美”。目前應用于臨床最為廣泛、效果也較為確切的術式為額肌瓣懸吊術，但容易出現一些并發癥，特別是術后呈現眼瞼活動度差、呆滯、運動不協調等，不僅影響患者的心理狀態，長期的瞼裂閉合不全使患者眼睛出現干澀、異物感等癥狀、甚至有發生暴露性角膜炎的潛在危害。聯合筋膜鞘是提上瞼肌、上直肌之間的肌外鞘，它位于上穹窿部呈等腰梯形，是邊界清楚、相對獨立的結締組織結構，其富含彈性纖維，神經支配仍為動眼神經支配，故應用聯合筋膜鞘懸吊術矯正重度先天性上瞼下垂從理論上講由于其解剖和生理力學的特性應該較額肌瓣懸吊術更有優勢。我們在本研究中把聯合筋膜鞘懸吊術與額肌瓣懸吊術矯正重度先天性上瞼下垂術后上瞼運動功能做了對比分析，得出結論如下：

4.1聯合筋膜鞘懸吊術較額肌瓣懸吊術術后患者有更好的上瞼活動度，分析其原因：①人體解剖證明聯合筋膜鞘是有彈力的筋膜組織結構，其彈性纖維含量與提上瞼肌很接近；手術通過有彈力的聯合筋膜鞘把提上瞼肌肌肉部分與瞼板連接起來，閉眼時阻力較小；而額肌瓣彈性纖維含量較少且向下方延伸的長度有限，術后閉瞼的阻力較大；②聯合筋膜鞘懸吊手術分離范圍小、對眼輪匝肌等組織破壞及去除較少，而額肌瓣分離范圍較大、對眼輪匝肌等組織破壞及去除較多、易形成瘢痕粘連，形成閉瞼的對抗力量。所以術后聯合筋膜鞘懸吊組上瞼活動度均明顯優于額肌瓣懸吊組。

4.2聯合筋膜鞘懸吊術后瞼球運動更加協調，上瞼遲滯、眼瞼閉合不全等癥狀表現較輕、恢復較快。目前在聯合筋膜鞘懸吊術的動力來源方面尚存在爭議，部分學者認為術前檢查提上瞼肌肌力較差者、術中有時發現提上瞼肌肌肉部分的肌力接近正常，故認為其動力來源仍為提上瞼肌；另有學者認為其動力來源為上直肌。我們在課題研究中發現有少數患者行聯合筋膜鞘懸吊術后早期有上轉運動痛、其上瞼下垂呈輕度欠矯狀態，我們考慮為術中上直肌受刺激后的炎癥反應引起，給予藥物抗炎治療后，上轉運動痛消失后上瞼緣恢復到正常位置，所以我們認為：聯合筋膜鞘的動力來源為提上瞼肌同上直肌的協同作用，因而當眼球上下轉動時上瞼可隨眼球的運動有較好的活動，更符合上瞼運動的生理特點，上瞼遲滯和閉合不全也較輕，瞼球運動更加協調。而額肌瓣懸吊術將上瞼提舉的力量改為垂直向上，術后上瞼遲滯現象、瞼裂閉合不全較重。研究中發現聯合筋膜鞘懸吊組在早期也會有部分患者出現上瞼遲滯、眼瞼閉合不全，但大部分在1～3個月后可完全恢復；術后6個月時全部消失，而額肌瓣懸吊組仍有相當一部分患者有上瞼遲滯、眼瞼閉合不全為終身性的并發癥。

4.3聯合筋膜鞘懸吊術后患者淚膜分布狀態更好、患者眼干不適癥狀較輕、且恢復更快。瞬目動作能使淚水均勻地分布在角膜和結膜上，以保持角膜和結膜的濕潤，保持淚膜的穩定性；還可使視網膜和眼肌得到暫時休息。我們研究中發現額肌瓣懸吊術后患者淚膜分布不均勻、下方較薄，這同干眼癥患者淚膜分布狀態接近。考慮同其上瞼活動度差、長期瞼裂閉合不全，術后瞬目動作較難順利完成、致使淚膜分布不均勻、不穩定有關。聯合筋膜鞘懸吊術后患者因眼瞼有更好的活動度所以瞬目動作可以更早的建立，淚膜分布狀態較好，有效的減少了患者眼干、視疲勞等不適癥狀，而且因為眼部處于放松狀態、瞬目動作的自然完成而維持了眼睛的靈動，更符合患者的審美需求。

4.4手術適應證較額肌筋膜瓣局限，通過上述對比我們認為聯合筋膜鞘懸吊術矯正重度上瞼下垂術后上瞼具有更好的運動狀態，但因其動力來源為提上瞼肌與上直肌的協同作用，術前需詳細檢查患者上直肌功能，且因術中需觀察眼球上轉運動狀態，患者需在清醒狀態下接受手術治療，故其適用于能配合局部麻醉的重度先天性上瞼下垂患者，適應人群較額肌瓣懸吊術局限。額肌瓣懸吊術適應于中重度先天性上瞼下垂的矯正，局部麻醉及全身麻醉下均能采用，對于上直肌功能差、不能耐受局部麻醉的重度先天性上瞼下垂仍建議采用額肌瓣懸吊術。

4.5與提上瞼肌縮短術相比，其區別在于：①聯合筋膜鞘懸吊術僅在提上瞼肌下間隙分離至上穹窿上方約3～5mm，暴露聯合筋膜鞘并將其同瞼板中上三分之一處作褥式縫合，懸吊位置相對恒定、且術中無需去除提上瞼肌，其相鄰的組織關系保持較好；而提上瞼肌縮短矯正重度上瞼下垂往往需超常量縮短去除提上瞼肌，并對節制韌帶等懸吊系統有破壞，創傷相對較大些；②聯合筋膜鞘懸吊術可適用于重度先天性上瞼下垂，其動力來源為提上瞼肌與上直肌的協同作用，而提上瞼肌縮短術其動力來源為提上瞼肌，當用于矯正重度下垂時常常造成矯正不足，效果不持久，而聯合筋膜鞘懸吊具有效果持久、可重復操作、組織損傷小、瘢痕粘連較輕等特點。

總之，聯合筋膜鞘懸吊術在重度先天性上瞼下垂的矯正中不僅能有效提升上瞼位置，且術后上瞼運動功能較好，眼部不適癥狀較少，并發癥發生率較低且恢復快，對于能耐受局部麻醉而且上直肌功能良好的重度先天性上瞼下垂患者，推薦作為臨床首選術式。